Фолликулярная киста яичника

Доброкачественные опухоли составляют 60-70 % всех опухолевых образований яичников, при этом около 33 % из них относятся к опухолеподобным образованиям. Функциональные кисты яичников составляют 32,1 % всех доброкачественных опухолей^[2].

Фолликулярные кисты относятся к числу наиболее распространённых функциональных образований яичников. Они преимущественно выявляются у женщин репродуктивного возраста, однако в редких случаях могут возникать в постменопаузе. Ещё реже эти кисты диагностируются у плодов и новорождённых^[1].

Фолликулярные кисты яичников чаще всего развиваются у женщин с гормональными нарушениями, которые приводят к повышению уровня эстрогенов и хронической ановуляции. Основной причиной формирования фолликулярных кист является отсутствие нормальной овуляции. В норме, в середине менструального цикла, происходит резкое повышение уровня лютеинизирующего гормона, что стимулирует овуляцию — процесс разрыва фолликула и высвобождения яйцеклетки. При недостаточной секреции лютеинизирующего гормона или избыточной выработке фолликулостимулирующего гормона овуляция не происходит, и фолликул не разрывается, а продолжает расти, заполняясь жидкостью^[1][3].

Также клетки гранулезы начинают избыточно вырабатывать эстрадиол, что подавляет овуляцию, способствует образованию кистозных образований и нарушению нормального менструального цикла^[3].

Факторы риска образования кист яичника^[3][4]:

• применение тамоксифена;
• беременность, особенно второй триместр, когда уровень хорионического гонадотропина достигает пика;
• гипотиреоз;
• воздействие материнских гонадотропинов на плод;
• применение гонадотропинов или других препаратов для стимуляции овуляции у пациенток (синдром гиперстимуляции яичников);
• перевязка маточных труб;
• курение;
• инфекции, передающиеся половым путём;
• искусственное прерывание беременности;
• сильный стресс;
• избыточные физические нагрузки.

Патогенез фолликулярных кист связан с нарушением нормального механизма овуляции. При недостаточном уровне лютеинизирующего гормона в середине цикла фолликул не разрывается, а продолжает увеличиваться, наполняясь жидкостью. Эта жидкость поступает в кистозную полость из-за транссудации из кровеносных сосудов или продолжения секреции гранулезными клетками фолликула. В результате киста продолжает расти, и её стенка постепенно изменяется^[1][5].

Морфологически фолликулярная киста представляет собой образование с тонкой стенкой, заполненное светло-жёлтой жидкостью и выстланное несколькими слоями фолликулярного эпителия. Наружная часть представлена фиброзной соединительной тканью. По мере роста кисты фолликулярный эпителий подвергается дистрофическим изменениям: он истончается, слущивается и подвергается атрофии. В некоторых случаях стенка кисты может состоять исключительно из соединительной ткани, выстланной изнутри плоскими или кубическими клетками^[1][5].

Чаще всего фолликулярные кисты являются однокамерными, но при слиянии нескольких кист могут образовываться многокамерные образования^[1].

Фолликулярные кисты яичника в большинстве случаев протекают бессимптомно. Гормонально неактивные кисты самостоятельно рассасываются в течение нескольких менструальных циклов^[6].

При наличии гормонально активных кист возможны нарушения менструального цикла, включая задержку менструации и кровянистые выделения в межменструальный период. Иногда женщины испытывают тяжесть и боли внизу живота, которые обычно появляются в момент формирования кисты^[1][5][6].

Осложнения фолликулярных кист проявляются резкой болью внизу живота, тошнотой, рвотой, лихорадкой, болезненным мочеиспусканием, дискомфортом при половом акте и нерегулярными менструациями. Перекрут кисты вызывает её увеличение из-за нарушения венозного кровообращения, отёка и кровоизлияния^[1][7].

Включает^[5][6]:

• Анализ крови на уровень онкомаркеров СА-125, СА19-9, СА-15-3, СА-72-4, НЕ 4, раково-эмбриональный антиген, альфа-фетопротеин
• Гормональный профиль: фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, антимюллеров гормон, эстрадиол, прогестерон

• Общий и биохимический анализ крови
• Общий анализ мочи
• Мазок на флору и онкоцитологию

Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование позволяет определить размеры, консистенцию, подвижность и болезненность образования, а также его расположение относительно органов малого таза. Однако в 30-65 % случаев этот метод не выявляет небольшие образования (4-5 см), особенно при избыточной массе тела, напряжении брюшной стенки, анатомических изменениях или спаечном процессе^[5].

При гинекологическом обследовании фолликулярная киста обычно определяется сбоку или кпереди от матки. Она имеет эластичную консистенцию, чаще односторонняя, округлая, с гладкой поверхностью, подвижная, малоболезненная, диаметром 5-6 см. Двусторонние кисты нередко возникают вследствие яичниковой гиперстимуляции при терапии бесплодия^[1].

Для уточнения диагноза дополнительно применяют ректальное и ректовагинальное исследования^[5].

Основным методом визуализации является ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветовым допплеровским картированием (ЦДК). Фолликулярные кисты на эхограмме выглядят как однокамерные анэхогенные образования округлой формы с тонкими стенками (до 2 мм) и гладкими контурами. Позади образования отмечается акустический эффект усиления. Диаметр кист — 2,5—6 см. При ЦДК по периферии определяется слабый кровоток с невысокой скоростью и средней резистентностью (индекс резистентности ≥ 0,4)^[1].

При необходимости применяются компьютерная и магнитно-резонансная томография, а также лапароскопия, как метод диагностики и непосредственно лечения^[6].

• Перекрут ножки кисты
• Разрыв стенки кисты
• Кровоизлияние в полость образования^[1]

При неосложнённой кисте показано наблюдение в течение 6-8 недель. Фолликулярные кисты обычно регрессируют в течение 1-3 менструальных циклов. При кистах менее 5 см, не вызывающих симптомов, применяется выжидательная тактика с ультразвуковым контролем. При необходимости назначают противовоспалительную или гормональную терапию. Низкодозированные оральные контрацептивы могут ускорить рассасывание кисты, снизить риск её повторного появления и стабилизировать менструальный цикл^[1][5][6].

Хирургическое вмешательство показано при возникновении осложнений или при неэффективности консервативного лечения. Методом выбора является лапароскопия кисты яичника, позволяющая удалить кисту с сохранением ткани яичника. В отдельных случаях проводится тонкоигольная аспирация под контролем УЗИ^[1][5][6].

При перекруте придатков матки допустимо выполнять их раскручивание при сохранении признаков жизнеспособности ткани. Апоплексия яичника, сопровождаемая кровотечением, требует коагуляции места разрыва с биопсией стенки кисты либо вылущивания стенки кисты^[5].

После операции назначается поддерживающая терапия для нормализации менструальной функции, витаминотерапия (фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамин Е) и препараты группы ноотропов (пирацетам). В перименопаузе рекомендовано удаление придатков на стороне кисты^[1].

Прогноз лечения благоприятный^[1].

Динамическое наблюдение с проведением УЗ-исследования^[6].

Включает^[6]:

• Предотвращение абортов и случайных половых контактов.
• Своевременное лечение воспалительных заболеваний женских половых органов и нарушений менструальной функции.
• Минимизация воздействия стрессовых факторов.
• Здоровый образ жизни.
• Регулярные осмотры у гинеколога.