Истмико-цервикальная недостаточность

Уже в XI веке данная патология была известна и описана выдающимся врачом и учёным Абу Али Ибн Синой (Авиценной). В его трудах приводится классическое клиническое описание состояния, характеризующегося размягчением, укорочением и расширением шейки матки. Указанные изменения Авиценна связывал с функциональными и структурными нарушениями, которые приводят к прерыванию беременности на различных сроках гестации^[5].

В зависимости от этиологии и патогенетических механизмов истмико-цервикальную недостаточность подразделяют на анатомическую, функциональную и врождённую^[6].

Анатомическая истмико-цервикальная недостаточность развивается вследствие структурных изменений шейки матки. К её формированию приводят деформации и повреждения, возникающие после разрывов шейки матки в родах, оперативного лечения заболеваний шейки матки, а также внутриматочных манипуляций, сопровождающихся расширением цервикального канала^[6].

Врождённая истмико-цервикальная недостаточность обусловлена врождёнными аномалиями развития матки и шейки матки. В этих случаях несостоятельность запирательного аппарата формируется на фоне врождённых морфологических и структурных особенностей, присутствующих с рождения^[6].

Функциональная истмико-цервикальная недостаточность связана с нарушением морфофункционального баланса тканей шейки матки. Морфологическая структура шейки матки представлена соединительной тканью и гладкой мускулатурой, включающей фибробласты, эпителий и кровеносные сосуды, при этом основным структурным компонентом является коллаген I типа, обеспечивающий до 85 процентов массы шейки матки. Дисбаланс между мышечным и соединительнотканным компонентами, а также нарушения структуры и метаболизма коллагена приводят к снижению прочности шейки матки и формированию функциональной формы истмико-цервикальной недостаточности^[6].

Этиология истмико-цервикальной недостаточности является многофакторной и окончательно не установлена. Формирование заболевания связывают с сочетанием врождённых и приобретённых структурных изменений шейки матки, а также воздействием факторов, приводящих к снижению её анатомической целостности. Этиологические факторы и факторы риска могут иметь как генетическую, так и приобретённую природу^[7].

К врождённым причинам относятся аномалии развития матки и шейки матки, включая нарушения формирования мюллеровых протоков, двурогую и седловидную матку, внутриматочную перегородку, генитальный инфантилизм и врождённое укорочение шейки матки^[7]. Существенную роль играют наследственные состояния, сопровождающиеся системной недостаточностью соединительной ткани, в том числе синдромы Элерса — Данло и Марфана. У части пациенток отмечается семейная предрасположенность, что указывает на возможную генетическую детерминированность заболевания^[8]. Приблизительно у трети беременных с истмико-цервикальной недостаточностью выявляются родственницы первой линии с аналогичной патологией в анамнезе. Обсуждается значение полиморфизмов генов, отвечающих за метаболизм соединительной ткани и регуляцию воспалительных медиаторов. Приобретённые этиологические факторы представлены преимущественно травматическим повреждением шейки матки. К ним относят разрывы шейки матки в родах, особенно при стремительном или осложнённом течении родов, инструментальном родоразрешении, родах крупным плодом или в тазовом предлежании^[3]. Значимую роль играют хирургические вмешательства на шейке матки, включая конизацию, диатермокоагуляцию, в том числе радиохирургическую, ампутацию шейки матки, а также внутриматочные манипуляции, сопровождающиеся механическим расширением цервикального канала при плодоразрушающих операциях и диагностических вмешательствах^[4][9].

К факторам риска относят отягощённый акушерско-гинекологический анамнез: поздний выкидыш, привычное невынашивание беременности, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек до 32 недель гестации, а также выявленное при беременности укорочение шейки матки ≤25 мм до 27 недель. Значение имеют особенности течения настоящей беременности, прежде всего многоплодие и многоводие, сопровождающиеся повышенной механической нагрузкой на шейку матки. Существенную роль играют соматические и гормональные нарушения, включая избыточную массу тела и ожирение, железодефицитную анемию, синдром поликистозных яичников, врождённую гиперплазию коры надпочечников и недостаточность прогестерона. Важным фактором считаются инфекционно-воспалительные заболевания и дисбиотические состояния влагалища, в том числе бактериальный вагиноз, вульвовагинит и воспалительные заболевания органов малого таза, способствующие структурным и функциональным изменениям шейки матки^[3][4].

Патогенез истмико-цервикальной недостаточности обусловлен снижением структурной прочности и нарушением функциональной состоятельности шейки матки, преимущественно в области цервико-истмического перехода^[10]. Шейка матки представляет собой фибромускулярный орган, в котором соединительная ткань значительно преобладает над мышечным компонентом. Механические свойства соединительной ткани во многом определяются состоянием внеклеточного матрикса^[3][8].

Ключевым патогенетическим механизмом считается дефект синтеза, структуры или метаболизма коллагена, приводящий к снижению механической устойчивости шейки матки. Основу её тканевого каркаса составляет коллаген, преимущественно I типа, обеспечивающий до 85 % массы органа. Изменение соотношения между соединительнотканными и мышечными компонентами способствует преждевременному размягчению, укорочению и раскрытию шейки матки при отсутствии клинически выраженной сократительной активности миометрия. У женщин с истмико-цервикальной недостаточностью выявляется снижение концентрации гидроксипролина, что отражает нарушение обмена коллагена^[3][8].

Существенное значение имеют процессы патологического ремоделирования соединительной ткани, связанные с повышенной активностью протеолитических ферментов, в том числе матриксных металлопротеиназ. Усиленная деградация коллагеновых и эластиновых волокон приводит к снижению прочности внеклеточного матрикса и прогрессирующей несостоятельности шейки матки. Указанные изменения могут быть обусловлены генетическими полиморфизмами, а также дисбалансом ферментативных и белковых систем, регулирующих синтез и распад компонентов соединительной ткани^[8]. Важным звеном патогенеза является инфекционно-воспалительный компонент. Укорочение шейки матки и расширение цервикального канала сопровождаются нарушением барьерной функции цервикальной слизи, что облегчает восходящее инфицирование и способствует активации воспалительных реакций. Воспалительные процессы, в свою очередь, усиливают ремоделирование соединительной ткани и ускоряют деградацию внеклеточного матрикса, формируя порочный круг, приводящий к прогрессированию истмико-цервикальной недостаточности^[3][11].

Совокупность перечисленных механизмов приводит к преждевременному функциональному созреванию шейки матки, пролабированию плодного пузыря, преждевременному разрыву плодных оболочек и прерыванию беременности во втором или начале третьего триместра гестации^[4].

Распространённость истмико-цервикальной недостаточности в общей популяции беременных составляет около 0,8-1 %. При этом отмечается значительная вариабельность показателей распространённости, что связано с гетерогенностью исследуемых популяций, различиями в диагностических критериях, а также особенностями выявления и учёта заболевания в общей акушерской практике и специализированных центрах. В структуре причин невынашивания беременности данная патология имеет существенно большее значение. У женщин с самопроизвольным прерыванием беременности во втором триместре истмико-цервикальная недостаточность выявляется в 15-40 % случаев. При наличии в анамнезе позднего самопроизвольного выкидыша частота истмико-цервикальной недостаточности достигает 20 %, а у пациенток с ранними преждевременными родами — до 30 %. Среди женщин с потерей беременности во втором триместре истмико-цервикальная недостаточность рассматривается как вероятная причина прерывания беременности приблизительно в 8 % наблюдений^[3][9]. Истмико-цервикальная недостаточность преимущественно диагностируется у женщин репродуктивного возраста, преимущественно в интервале от 23 до 35 лет. Наиболее частое выявление заболевания приходится на сроки 16-22 недели беременности, что соответствует периоду его наибольшей клинической манифестации^[12].

Клиническая картина истмико-цервикальной недостаточности характеризуется малоболезненным или безболезненным укорочением шейки матки и дилатацией цервикального канала, часто сопровождающимися пролабированием плодного пузыря в цервикальный канал или во влагалище. Заболевание может протекать бессимптомно либо сопровождаться слабо выраженными и неспецифическими клиническими проявлениями. У значительной части пациенток истмико-цервикальная недостаточность не сопровождается выраженной клинической симптоматикой и выявляется при обследовании во втором или начале третьего триместра беременности. В ряде случаев отмечаются ощущения давления или распирания во влагалище, дискомфорт внизу живота и в поясничной области, колющие боли во влагалище. Возможны слизистые или слизисто-кровяные выделения из половых путей, а также скудные кровянистые выделения. Сократительная активность матки, как правило, отсутствует либо выражена минимально^[3][9].

Клинические проявления истмико-цервикальной недостаточности вариабельны и могут имитировать картину угрозы прерывания беременности. При прогрессировании процесса возможно бессимптомное раскрытие шейки матки с последующим пролабированием плодных оболочек, преждевременным разрывом плодных оболочек и прерыванием беременности во втором триместре либо развитием преждевременных родов в начале третьего триместра. При физикальном обследовании во втором триместре у пациенток с впервые выявленной истмико-цервикальной недостаточностью шейка матки обычно мягкая, укороченная, сглаженная и дилатированная. Плодные оболочки могут визуализироваться в цервикальном канале или во влагалище. Для данного состояния характерно отсутствие регулярных маточных сокращений и иных признаков активной родовой деятельности^[3][9].

Лабораторные методы диагностики при истмико-цервикальной недостаточности направлены на выявление инфекционно-воспалительных и дисбиотических состояний, а также на оценку возможности и безопасности проведения хирургической коррекции. При планировании хирургического лечения рекомендовано определение группы крови по системе AB0 и антигена D системы Резус при отсутствии данных исследований в текущую беременность. У резус-отрицательных пациенток при беременности от партнёра с резус-положительной или неизвестной резус-принадлежностью крови проводится определение антител к антигенам системы Резус. Для исключения инфекционно-воспалительного процесса выполняют общий клинический анализ крови и исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови. С целью диагностики нарушений влагалищного микробиоценоза проводят микроскопическое исследование влагалищных мазков и определение концентрации водородных ионов отделяемого слизистой оболочки влагалища. При выявлении дисбиотических состояний показано молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на условно-патогенные микроорганизмы, включая Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Lactobacillus spp., а также на генитальные микоплазмы (Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis)^[3].

Для выявления инфекций, передаваемых половым путём, рекомендовано молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium. При подозрении на преждевременный разрыв плодных оболочек выполняют лабораторные тесты на подтекание околоплодных вод, включая цитологический тест с оценкой симптома «папоротника», нитразиновый тест, а также определение плацентарного альфа-микроглобулина-1 или фосфорилированной формы протеина-1, связанного с инсулиноподобным фактором роста, в цервикальной слизи^[3].

После наложения швов на шейку матки или установки акушерского разгружающего пессария микроскопическое исследование влагалищных мазков и pH-метрия влагалищного отделяемого проводятся один раз в месяц для раннего выявления инфекционно-воспалительных осложнений^[3].

Основным и общепринятым методом диагностики истмико-цервикальной недостаточности во время беременности является ультразвуковая цервикометрия. В Российской Федерации измерение длины шейки матки предусмотрено при проведении скрининговых ультразвуковых исследований в первом и втором триместрах беременности. Трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия выполняется в положении пациентки лёжа при опорожнённом мочевом пузыре. Измерение проводится не менее трёх раз в течение пятиминутного интервала, при этом за окончательный результат принимается минимальное значение. Датчик устанавливают в передний свод влагалища с минимальным давлением, длину сомкнутой части цервикального канала измеряют по прямой линии, при этом изображение шейки матки должно занимать не менее половины экрана^[3][11].

Ультразвуковыми признаками истмико-цервикальной недостаточности являются укорочение сомкнутой части шейки матки менее 25 мм и/или расширение внутреннего зева. Расширение внутреннего зева может иметь Y-образную, V-образную или U-образную форму. T-образная форма соответствует норме. Ультразвуковая цервикометрия позволяет выявить уже сформированную истмико-цервикальную недостаточность, но не предназначена для прогнозирования риска её развития^[3][11].

Беременным пациенткам группы высокого риска позднего самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов рекомендовано проведение трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии с 15-16 до 24 недель беременности с кратностью один раз в одну-две недели. Мониторинг состояния шейки матки основывается на оценке динамических изменений её длины и состояния внутреннего зева у конкретной пациентки^[3]. Ультразвуковая цервикометрия не рекомендуется пациенткам с наложенным цервикальным серкляжем, преждевременным разрывом плодных оболочек, предлежанием плаценты или установленным акушерским разгружающим пессарием^[3].

Дифференциальную диагностику истмико-цервикальной недостаточности следует проводить со следующими заболеваниями^[9][10]:

• преждевременные роды;
• преждевременный разрыв плодных оболочек;
• внутриамниотическая инфекция;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
• внутриутробная гибель плода;
• врождённые пороки развития плода, несовместимые с жизнью;
• многоплодная беременность;
• преэклампсия.

Истмико-цервикальная недостаточность связана с повышенным риском преждевременного родоразрешения. Неблагоприятные исходы при данном состоянии преимущественно обусловлены последствиями недоношенности и напрямую зависят от срока гестации на момент рождения: чем он меньше, тем выше частота тяжёлых перинатальных осложнений и риск летального исхода у новорождённого. К наиболее клинически значимым осложнениям у преждевременно рождённых детей относятся респираторный дистресс-синдром, бронхолёгочная дисплазия, внутрижелудочковые кровоизлияния, некротизирующий энтероколит, неонатальный сепсис, ретинопатия недоношенных, персистирование артериального протока, гипотермия, нарушения углеводного обмена, задержка физического развития и трудности вскармливания^[9].

При использовании цервикального серкляжа осложнения могут возникать при развитии преждевременной родовой деятельности, внутриутробной инфекции или преждевременного разрыва плодных оболочек. К основным осложнениям после наложения швов относятся развитие воспалительных процессов, повышение тонуса матки, расхождение или прорезывание швов, а также дискомфорт и болевой синдром, приводящие к снижению качества жизни беременной. В таких клинических ситуациях серкляж подлежит своевременному удалению, поскольку его сохранение не препятствует прогрессированию родового процесса и сопровождается значительным повышением риска травматического повреждения шейки матки, а также материнских и неонатальных инфекционных осложнений, включая летальные исходы^[9]. При использовании пессария возможны развитие вагинальной инфекции, дискомфорт во влагалище и боли в области таза и поясницы^[3][11].

Лечение истмико-цервикальной недостаточности определяется акушерским анамнезом, сроком гестации и состоянием шейки матки, оцениваемым по данным трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии. Основной целью терапии является профилактика преждевременного раскрытия шейки матки, пролабирования плодного пузыря и прерывания беременности. В клинической практике применяются три основных подхода к коррекции истмико-цервикальной недостаточности: интравагинальное назначение микронизированного прогестерона, наложение швов на шейку матки и установку акушерского разгружающего пессария^[9][11].

Микронизированный прогестерон применяется интравагинально у беременных группы риска, а также при выявлении ультразвуковых признаков укорочения шейки матки. Препарат может назначаться как с профилактической, так и с лечебной целью и рассматривается как базовый метод консервативной терапии. Его применение направлено на поддержание структурной и функциональной состоятельности шейки матки и снижение вероятности преждевременных родов^[9]. Прогестероновая поддержка обычно сочетается с динамической оценкой состояния шейки матки, что позволяет своевременно определить необходимость усиления терапии^[3][11].

У пациенток с отягощённым акушерским анамнезом, включая одну или две потери беременности во втором триместре, ранние преждевременные роды, при нормальной длине шейки матки по данным цервикометрии на первом скрининговом исследовании показаны профилактическое назначение микронизированного прогестерона и рутинная цервикометрия. При наличии у беременной трёх и более поздних потерь беременности в анамнезе пациентке показано проведение профилактической хирургической коррекции в 12-14 недель беременности даже при нормальной длине шейки матки^[3][11].

Акушерский разгружающий пессарий применяется как метод механической поддержки цервикального канала и перераспределения давления плодного яйца. Использование пессария возможно как в профилактических целях, так и при уже сформировавшихся признаках цервикальной недостаточности. Метод рассматривается как малоинвазивный. Противопоказаниями для установки пессария являются начало родовой деятельности и обострение инфекционных заболеваний урогенитального тракта^[3][11].

Хирургическая коррекция заключается в наложении швов на шейку матки и применяется с целью механического укрепления цервикального кольца. Данный метод используется как при высоком риске потери беременности, так и при прогрессировании структурной несостоятельности шейки матки. Условиями для выполнения вмешательства являются отсутствие регулярных схваток, целый плодный пузырь, отсутствие обострения хронических инфекций и нормоценоз влагалища. Наиболее распространённым является выполнение серкляжа влагалищным доступом, при этом используются техники Макдональда и А. И. Любимовой в модификации Н. М. Мамедалиевой. Абдоминальный серкляж рассматривается в более сложных клинических ситуациях, включая выраженные анатомические изменения шейки матки или неэффективность ранее выполненных вмешательств^[3][11].

Следует учитывать, что одновременное использование акушерского пессария и наложение швов на шейку матки не рекомендуется ввиду повышенного риска инфекционно-воспалительных осложнений и неблагоприятных исходов беременности^[3][11].

После наложения швов на шейку матки рекомендована антибиотикопрофилактика антибактериальными препаратами системного действия широкого спектра. При сроке беременности 24 недели и более, учитывая высокий риск преждевременных родов, проводится антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома плода с применением глюкокортикоидов для внутримышечного введения^[7]. После 22 недель беременности с целью обезболивания, противовоспалительного и токолитического эффекта возможно назначение индометацина^[3].

Выбор метода коррекции осуществляется индивидуально с учётом клинической ситуации, факторов риска и особенностей течения беременности. Комплексный подход к ведению пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью способствует пролонгированию беременности и снижению частоты преждевременных родов^[3].

Прогноз при истмико-цервикальной недостаточности в первую очередь определяется риском преждевременных родов и гестационным сроком. Чем меньше срок беременности на момент рождения, тем выше показатели перинатальной заболеваемости и смертности. Своевременная диагностика и проведение профилактических и лечебных мероприятий позволяют существенно улучшить неонатальный прогноз. Хирургическая коррекция в виде цервикального серкляжа обеспечивает более эффективную пролонгацию беременности по сравнению с выжидательной тактикой. Экстренное наложение серкляжа ассоциировано с увеличением продолжительности беременности в среднем на 6-9 недель, тогда как при отсутствии вмешательства пролонгация обычно не превышает 4 недель. Назначение вагинального прогестерона пациенткам с укороченной шейкой матки при отсутствии дополнительных факторов риска преждевременных родов также сопровождается снижением частоты родов до 34 недель гестации и уменьшением частоты тяжёлых неонатальных осложнений^[9].

Беременные пациентки с подозрением на истмико-цервикальную недостаточность или с установленным диагнозом подлежат динамическому диспансерному наблюдению. Ведение таких пациенток осуществляется акушером-гинекологом. Диспансерное наблюдение предусматривает регулярные акушерские осмотры, ультразвуковую цервикометрию в установленные сроки, динамическую оценку клинических симптомов угрозы преждевременных родов, а также мониторинг состояния плода. Частота и объём обследований определяются индивидуально с учётом степени риска, срока гестации и применяемых методов профилактики или лечения. Пациентки с наложенным цервикальным серкляжем должны быть подробно информированы о симптомах, требующих немедленного обращения за медицинской помощью, включая повышение температуры тела, боли в животе, схваткообразные ощущения, появление патологических влагалищных выделений, подтекание околоплодных вод или кровянистые выделения из половых путей^[3][9].

Специфическая профилактика истмико-цервикальной недостаточности направлена на снижение риска позднего самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов, прежде всего у пациенток группы высокого риска. Профилактические мероприятия реализуются в рамках персонифицированной прегравидарной подготовки и последующего ведения беременности и включают коррекцию модифицируемых факторов риска. Существенное значение имеют нормализация массы тела, оптимизация питания и образа жизни, а также консультация эндокринолога при наличии ожирения. Важным компонентом профилактики является своевременное выявление и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, коррекция латентного дефицита железа и железодефицитной анемии, а также диагностика и терапия нарушений микробиоценоза влагалища с последующим динамическим контролем, в том числе с использованием pH-метрии^[13].

Ключевую роль в профилактике истмико-цервикальной недостаточности играет динамическое ультразвуковое наблюдение за состоянием шейки матки. Всем беременным пациенткам рекомендуется проведение ультразвуковой цервикометрии в сроки 18-20 недель беременности в рамках скрининга второго триместра. У пациенток группы высокого риска позднего самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов ультразвуковая цервикометрия показана с 15-16 до 24 недель беременности с кратностью обследований один раз в 1-2 недели с целью своевременного выявления укорочения шейки матки^[3]. У пациенток группы высокого риска возможно назначение вагинальных форм прогестерона до 20 недель беременности, что направлено на снижение вероятности прогрессирования истмико-цервикальной недостаточности и улучшение исходов беременности^[13].