Разрывы промежности
Разры́вы проме́жности — наиболее распространённый вид акушерской травмы, возникающий в результате нарушения целостности мягких тканей в процессе родов. Несмотря на хорошую растяжимость тканей промежности, их повреждение в конце второго периода происходит в 10—12 % самопроизвольных родов[1][2].
Общие сведения
| Разрыв промежности | |
|---|---|
| МКБ-11 | JB09.0 JB09.1 JB09.2 JB09.3 JB09.Z |
| МКБ-10 | O70.0 O70.1 O70.2 O70.3 O70.9 |
Классификация
По механизму:
- Самопроизвольные разрывы.
- Насильственные разрывы при проведении влагалищных родоразрешающих операций.
По степени повреждения:
- I степень — повреждается только кожа.
- II степень — повреждение промежности, включающее повреждение мышц (в основном m. levator ani), но без повреждения анального сфинктера.
- III степень — повреждение промежности, включающее в себя повреждение комплекса анального сфинктера.
- IIIа — менее 50 % наружного анального сфинктера.
- IIIб — более 50 % наружного анального сфинктера.
- IIIс — повреждение наружного и внутреннего анального сфинктера.
- IV степень — повреждение промежности, повреждение наружного и внутреннего анального сфинктера и слизистой оболочки прямой кишки[1][2].
По клиническому течению:
- Угрожающий разрыв промежности — из-за нарушения венозного оттока возникает цианоз и отёчность тканей, к которым затем присоединяется ишемия — кожа промежности становится бледной и блестящей.
- Начавшийся разрыв промежности — появляются мелкие трещины эпидермиса на глянцевой поверхности кожи.
- Совершившийся разрыв промежности — вульва зияет, появляется незначительное кровотечение, а при разрывах III—IV степени — недержание газа и кала[3].
Этиология
К предрасполагающим факторам относятся структурные изменения тканей промежности и наружных половых органов, которые могут быть обусловлены: генитальным инфантилизмом, недостаточной эластичностью мягких тканей родовых путей, рубцовыми деформациями после предыдущих разрывов. К числу основных причин также относят стремительное прохождение головки плода через родовые пути, выполнение оперативных акушерских вмешательств, требующих быстрого извлечения плода, а также прохождение головки плода большим размером через вульварное кольцо[1].
Дополнительные факторы риска разрывов промежности включают:
- Бактериальный вагиноз, кольпит.
- Недостаточная подготовка к родам.
- Нарушения в проведении акушерских пособий.
- Индивидуальные анатомические особенности (высокое расположение промежности, узкая лонная дуга)[3][4].
Патогенез
Эластичность тканей родовых путей ограниченна и подвергается значительному снижению при воспалительных процессах влагалища и шейки матки. В процессе родов предлежащая часть плода оказывает прогрессирующее давление на окружающие ткани, вызывая их механическое растяжение, что последовательно приводит к состоянию угрозы разрыва, а затем к самому разрыву тканей. Наиболее часто повреждения возникают в момент прорезывания головки плода, тогда как при рождении плечевого пояса подобные осложнения наблюдаются значительно реже[5].
Патогенез разрыва промежности развивается в следующей последовательности:
- Происходит сдавление венозного сплетения, нарушается венозно-лимфатический отток, клинически проявляющиеся цианозом тканей и локальным отёком.
- Развивается ишемия тканей, приводящая к характерной бледности и патологическому блеску кожных покровов.
- Развивающиеся метаболические расстройства вызывают снижение тургора тканей и механической прочности, все завершается разрывом.
Разрывы в основном начинаются в области задней спайки с последующим переходом на промежность и заднюю стенку влагалища, хотя возможны и первичные повреждения боковой или задней стенок влагалища[5].
Эпидемиология
Разрывы промежности происходят в 10—12 % случаев родов и являются самым частым видом родового травматизма матери. В России отмечается значительное снижение частоты тяжёлых разрывов III—IV степени — с 0,34 случая на 1000 родов в 2005 году до 0,15 случая на 1000 родов в 2019 году. Однако в отдельных регионах страны уровень тяжёлых разрывов остаётся существенно выше среднероссийских значений, достигая 1,78 случая на 1000 родов[1][6].
Диагностика
Разрывы промежности диагностируют при осмотре родовых путей сразу после рождения ребёнка[2].
Клиническая картина
В процессе родов угрожающий разрыв промежности проявляется характерной симптоматикой: выпячиванием промежности, нарастающим цианозом и отёком тканей с последующим появлением блеска и побледнения кожных покровов. Патогномоничным признаком совершившегося разрыва служит кровотечение непосредственно после рождения плода, при этом интенсивность кровотечения может варьировать от незначительного до массивного (при сопутствующем варикозном расширении вен). Может встречаться редкий вид разрыва промежности — центральный разрыв, при котором целостность задней спайки и наружного анального сфинктера сохраняется, а повреждаются только ткани промежности, лежащие между этими двумя границами[1][3]. В наиболее тяжёлых случаях (разрывы IV степени) наблюдается нарушение функции анального сфинктера с явлениями недержание газов и кала[5].
Физикальное обследование
При осмотре отмечают асимметрию и зияние вульвы. Даже незначительные трещины эпидермиса следует расценивать как начальную стадию разрыва[5].
Диагностика разрывов промежности III—IV степени требует обязательного проведения трансректального пальцевого исследования в раннем послеродовом периоде. Данная манипуляция позволяет оценить функциональную сохранность наружного анального сфинктера по степени сопротивления при введении пальца, а также оценить целостность стенки прямой кишки. Разрыв стенки кишки определяется по специфическому виду вывернутой слизистой кишки[1][3].
Осложнения
Ранние осложнения:
- Кровотечение.
- Болевой синдром.
- Развитие гнойно-септических осложнений со стороны раны.
- Снижение качества жизни в послеродовом периоде.
- Длительная потеря трудоспособности женщины при повреждениях мочевого пузыря и прямой кишки.
- Формировании мочеполовых и кишечно-половых свищей[7].
Поздние осложнения в результате повреждения мышц тазового дна: пролапс гениталий и связанное с этим недержанием мочи и кала[7].
Технически неправильное восстановление целостности промежности приводит к опущению и выпадению половых органов[5].
Лечение
Лечение разрывов промежности только хирургическое с послойным восстановлением анатомических структур. Оптимальным временем для реконструкции является ранний послеродовой период сразу после отделения последа под анестезией. Основной принцип лечения заключается в точном сопоставлении тканей с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала[1][5].
Хирургическое лечение
Ушивание разрывов I степени проводят под местной инфильтрационной анестезией. Первоначально проводят ревизию раны с иссечением нежизнеспособных тканей. Первым этапом является восстановление целостности задней стенки влагалища с обязательным захватом подлежащих тканей. Завершающим этапом является восстановление кожного покрова промежности посредством наложения отдельных узловых швов или подкожного косметического шва[2][5].
Разрывы промежности II степени требуют послойного восстановления под регионарной, инфильтрационной анестезией. Техника ушивания включает последовательное наложение швов: сначала 3—4 узловых шва на слизистую влагалища, затем 3—4 погружных шва на мышечный слой, завершая процедуру непрерывным внутрикожным швом[1][5].
Восстановление тяжёлых разрывов промежности проводится под наркозом или регионарной анестезией с соблюдением строгой последовательности. Сначала проводят реконструкцию прямой кишки с наложением отдельных швов на слизистый и мышечный слои, при этом узлы лигатур погружаются в просвет кишки. Затем восстанавливают сфинктера прямой кишки. Завершающий этап включает послойное ушивание промежности по стандартной методике с обязательным послеоперационным контролем функции сфинктера[1][2][5].
Послеоперационный период
При тяжёлых разрывах промежности рекомендуется назначение слабительных препаратов (лактулоза курсом 10 дней) для профилактики запоров в послеоперационном периоде. Доказано, что применение слабительных средств способствует более ранней и менее болезненной первой дефекации, а также сокращает сроки госпитализации[1].
Прогноз
При условии своевременного и адекватного оперативного лечения с последующим грамотным ведением послеродового периода прогноз благоприятный[3].
Диспансерное наблюдение
Индивидуально.
Профилактика
Профилактика родового травматизма требует квалифицированного выполнения акушерских пособий, тщательного послеродового осмотра и анатомически точного восстановления повреждённых тканей. В акушерской практике применяется методика защиты промежности во время родов, направленная на профилактику разрывов во время прорезывания головки плода или на минимизацию возможных повреждений. Суть метода заключается в том, что при прорезывании головки плода акушерка одной рукой поддерживает ткани промежности, одновременно другой рукой регулируя скорость продвижения головки. Роженице рекомендуется тужиться медленно и дозированно. Данная техника позволяет обеспечить плавное рождение головки, что дает тканям промежности необходимое время для постепенного растяжения, снижая риск травматизации [8].
Эпизиотомия должна применяться строго по показаниям (дистресс плода, оперативное родоразрешение, дистоция плечиков). Современные исследования демонстрируют нецелесообразность рутинного использования данной процедуры, поскольку она не снижает риск тяжёлых разрывов III—IV степени, не предотвращает дисфункцию тазового дна и повышает вероятность развития анальной инконтиненции. При этом обоснованное своевременное выполнение эпизиотомии позволяет избежать спонтанных разрывов прямой кишки и обеспечивает более благоприятные условия для заживления благодаря ровным краям раны[1][5].
Примечание
Дополнительно по теме
|
Правообладателем данного материала является АНО «Интернет-энциклопедия «РУВИКИ». Использование данного материала на других сайтах возможно только с согласия АНО «Интернет-энциклопедия «РУВИКИ». |