Вульвовагинальный кандидоз

Первые описания кандидозных поражений относятся к работам Гиппократа (377 г. до н. э.). Заболевание было известно под названием «молочница». Термин «кандидоз» был принят в 1957 году на Всероссийской конференции дерматологов^[3][4].

Вульвовагинальный кандидоз классифицируют в зависимости от клинического течения и данных лабораторного исследования. Выделяют следующие формы заболевания^[5]:

• неосложнённый вульвовагинальный кандидоз (острый) — диагностируется при наличии следующих признаков: спорадическое или нечастое течение, лёгкая или среднетяжёлая степень тяжести, этиологическая связь с Candida albicans, нормальный иммунный статус пациентки;
• осложнённый вульвовагинальный кандидоз — устанавливается при наличии хотя бы одного из следующих признаков: рецидивирующее течение (четыре и более клинически выраженных эпизода в течение одного года), тяжёлое течение заболевания, инфекция, обусловленная видами Candida non-albicans, состояния, сопровождающиеся снижением иммунитета (в том числе декомпенсированный сахарный диабет, терапия глюкокортикоидами, беременность).
• кандидоносительство — характеризуется отсутствием клинических проявлений, при микробиологическом исследовании влагалищного отделяемого выявляются почкующиеся формы дрожжевых грибов в небольшом количестве, псевдомицелий в большинстве случаев отсутствует.

Этиология вульвовагинального кандидоза связана с дрожжевыми грибами рода Candida. Наиболее частым возбудителем является Candida albicans, на долю которого приходится большинство случаев заболевания. Реже воспалительный процесс обусловлен видами Candida non-albicans, среди которых чаще выявляются Candida glabrata, Candida krusei, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida guilliermondii и Candida kefyr. Эти виды чаще ассоциированы с осложнённым и рецидивирующим течением, а также со сниженной чувствительностью к противогрибковым препаратам. Грибы рода Candida представляют собой дрожжеподобные микроорганизмы, способные обитать в окружающей среде, а также на коже и слизистых оболочках человека. Они входят в состав нормальной микрофлоры половых органов, кишечника и слизистой оболочки полости рта, поэтому выявление Candida без клинических проявлений не рассматривается как признак заболевания^[1][5].

К факторам риска развития вульвовагинального кандидоза относятся беременность, новорождённость и грудной возраст, недостаточное питание, родовые травмы, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и другие эндокринопатии, иммунодефицитные состояния, ВИЧ-инфекция, иммуносупрессия, приём антибиотиков широкого спектра действия, иммунодепрессантов, цитостатиков и глюкокортикоидов, проведение лучевой терапии, применение гормональных препаратов. Значение имеют использование диафрагм и спермицидов, ношение синтетического и облегающего белья, а также применение гигиенических прокладок^[5].

Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз имеет многофакторную природу. Его развитие связано с нарушением вагинального микробиоценоза, воздействием экзогенных и эндогенных факторов, иммунными и генетическими особенностями организма, а также с видовой принадлежностью возбудителя и его чувствительностью к противогрибковым препаратам. Повторные эпизоды заболевания могут быть обусловлены сахарным диабетом, иммуносупрессией, приёмом антибиотиков и гормональных препаратов, присоединением вирусных инфекций, а также нерациональной терапией, отсутствием лабораторной верификации диагноза и распространённостью самолечения^[5][6].

Патогенез вульвовагинального кандидоза связан с переходом Candida от бессимптомной колонизации к развитию воспалительного процесса. В норме эти микроорганизмы могут персистировать на слизистой оболочке влагалища в составе комменсальной микрофлоры. Лактобациллярная флора поддерживает устойчивость вагинального микробиоценоза за счёт подкисления среды, продукции молочной кислоты и перекиси водорода, что ограничивает рост и инвазию грибов. При качественных или количественных изменениях лактобациллярной флоры нарушается баланс микробиома, повышается способность Candida к адгезии и создаются условия для патологической колонизации. Инфекционный процесс начинается с прикрепления грибов к поверхности слизистой оболочки влагалища, которое осуществляется за счёт взаимодействия адгезинов грибов с рецепторами эпителиоцитов. Далее происходит колонизация слизистой оболочки с последующим проникновением грибов в поверхностные слои эпителия и преодолением эпителиального барьера^[5][6].

Инвазия грибов сопровождается развитием воспалительной реакции, в которой преобладают полиморфноядерные лейкоциты и макрофаги^[7]. В ответ на инвазию усиливается десквамация эпителия, а нейтрофильные гранулоциты образуют скопления вокруг клеток гриба, что ограничивает дальнейшее распространение инфекции. Значительную роль в патогенезе играют гормональные факторы. При состояниях, сопровождающихся гиперэстрогенией, увеличивается концентрация гликогена в эпителиоцитах, изменяется pH влагалищной среды, повышается авидность эпителия к грибам и снижается эффективность местных защитных механизмов, что способствует усилению адгезии Candida и развитию воспалительного процесса^[5][6].

Рецидивирующее течение заболевания связано с нарушением местных иммунных механизмов и особенностями защитной системы влагалища. Выделяют два основных механизма повторного развития процесса: реинфекцию влагалища и рецидив, обусловленный неполным устранением возбудителя. Возможность длительного сохранения Candida в клетках многослойного эпителия также рассматривается как один из факторов, способствующих рецидивированию заболевания^[5][6].

Вульвовагинальный кандидоз является распространённым заболеванием и занимает одно из ведущих мест в структуре воспалительных заболеваний нижних отделов полового тракта. На его долю приходится до трети всех случаев вульвовагинита, при этом грибковая инфекция составляет от 15 до 40 % инфекционных поражений вульвы и влагалища. Около 70—75 % женщин переносят хотя бы один эпизод заболевания в течение жизни, при этом у 40—45 % отмечаются два и более эпизода. Рецидивирующее течение, определяемое как четыре и более клинически выраженных эпизода в течение года, наблюдается у 40—50 % пациенток, при этом у 5—8 % заболевание приобретает хроническое течение. В 10—20 % случаев выявляется бессимптомное носительство грибов рода Candida. У беременных женщин частота колонизации может достигать 40 %. Заболевание наиболее часто встречается у женщин репродуктивного возраста, преимущественно в возрасте от 21 до 40 лет. У девочек до менархе и у женщин в постменопаузе вульвовагинальный кандидоз встречается значительно реже, за исключением случаев применения гормональной терапии. Отмечается тенденция к увеличению заболеваемости, что связано с ростом распространённости видов Candida non-albicans и формированием устойчивости к противогрибковым препаратам. Истинная распространённость заболевания остаётся недооценённой в связи с широким распространением самолечения и ограниченной регистрацией случаев^[7][8].

Клиническая картина вульвовагинального кандидоза варьирует и зависит от вида возбудителя, формы заболевания и индивидуальных особенностей организма. Наиболее характерными проявлениями являются творожистые или сливкообразные выделения из половых путей, зуд и жжение во влагалище и в области вульвы, а также диспареуния и дизурические явления. Нередко отмечаются выраженное раздражение и дискомфорт в области наружных половых органов. При гинекологическом осмотре выявляются гиперемия и отёчность слизистой оболочки влагалища и вульвы, беловатые или серовато-белые налёты в виде плёнок или пятен, легко удаляемые при механическом воздействии. Возможны экскориации, трещины кожи и слизистой оболочки, включая область задней спайки и перианальной зоны. В отдельных случаях выделения могут быть скудными или отсутствовать^[1][5]. Воспалительные изменения, как правило, ограничиваются слизистой оболочкой влагалища и вульвы, шейка матки обычно не вовлекается в процесс^[7].

Острая форма заболевания характеризуется выраженной воспалительной реакцией с гиперемией, отёком и возможным появлением везикулёзных элементов на коже и слизистых оболочках. Длительность острого процесса обычно не превышает двух месяцев. Хроническое течение отличается меньшей выраженностью острых воспалительных признаков и преобладанием вторичных изменений, включая инфильтрацию, лихенификацию и атрофию тканей^[4]. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз часто протекает с менее выраженной гиперемией и отёчностью, при этом выделения могут быть скудными или отсутствовать. На коже и слизистых оболочках преобладают вторичные изменения с уплотнением тканей и нарушением их структуры. Патологический процесс может распространяться на перианальную область и внутреннюю поверхность бёдер. Для данного варианта течения характерно усиление симптомов в предменструальный период с их частичным уменьшением во время менструации. Осложнённые формы заболевания сопровождаются более выраженными изменениями слизистой оболочки, включая сухость, атрофию и лихенификацию, а также усиление воспалительных проявлений с формированием экскориаций и трещин^[1][5].

Лабораторная диагностика вульвовагинального кандидоза направлена на выявление возбудителя и оценку состояния микробиоценоза влагалища. Обследование включает микроскопическое, микробиологическое и молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого. Определение концентрации водородных ионов во влагалищном отделяемом используется для уточнения диагноза. При вульвовагинальном кандидозе реакция среды сохраняется в пределах 3,5—4,5, тогда как повышение pH более 4,5 характерно для других форм вагинита^[1][5].

Микроскопическое исследование позволяет визуализировать почкующиеся дрожжевые клетки, псевдомицелий грибов рода Candida, оценить морфологический состав микрофлоры, состояние эпителия и выраженность воспалительной реакции. Материал для исследования получают преимущественно из заднего свода влагалища. Микробиологическое исследование влагалищного отделяемого применяется для идентификации вида грибов рода Candida. Данный метод показан при рецидивирующем течении заболевания, осложнённых формах и отсутствии эффекта от проводимой терапии. При необходимости проводится определение чувствительности грибов к противогрибковым препаратам. Молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого с определением ДНК Candida spp. позволяет уточнить видовую принадлежность возбудителя^[1][5].

Инструментальная диагностика используется для оценки состояния органов малого таза и выявления сопутствующей гинекологической патологии. Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов малого таза трансвагинальным и трансабдоминальным доступом^[1][5].

При выявлении изменений слизистой оболочки проводится расширенная кольпоскопия или вагиноскопия. Эти методы позволяют выявить отёчность и гиперемию тканей, мелкоточечные кровоизлияния, эрозивные изменения, особенности сосудистого рисунка и другие признаки воспалительного процесса. Полученные данные требуют сопоставления с результатами лабораторных исследований, поскольку не являются специфичными для вульвовагинального кандидоза^[1][5].

Дифференциальную диагностику кандидозного вульвовагинита следует проводить со следующими заболеваниями^[7][8]:

• аллергическая реакция;
• атопический дерматит;
• склероатрофический лишай;
• простой хронический лишай;
• новообразования;
• болезнь Педжета;
• физиологические бели;
• псориаз;
• сексуальное насилие;
• вульводиния;
• бактериальный вагиноз;
• генитальный герпес;
• аэробный вагинит;
• экзема;
• склеродермия;
• красный плоский лишай;
• болезнь Бехчета;
• трихомониаз.

Осложнения вульвовагинального кандидоза развиваются редко. В тяжёлых случаях могут наблюдаться выраженная гиперемия и отёк вульвы, экскориации, а также трещины слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов. Заболевание может ассоциироваться с повышенным риском воспалительных заболеваний органов малого таза и рецидивирующих инфекций мочевыделительной системы. В акушерской практике отмечается связь с невынашиванием беременности, преждевременным разрывом плодных оболочек, преждевременными родами, хориоамнионитом и рождением маловесных детей. Нежелательные реакции, возникающие на фоне противогрибковой терапии, включают боль в животе, тошноту, рвоту, диарею, метеоризм, головную боль, кожные высыпания, аллергические реакции и нарушения менструального цикла^[7][5].

Лечение вульвовагинального кандидоза направлено на устранение грибковой инфекции и купирование клинических проявлений заболевания. Основу терапии составляют противогрибковые препараты, применяемые местно или системно. Наиболее широко используются препараты азолового ряда, которые эффективны в большинстве случаев, поскольку основным возбудителем является Candida albicans, сохраняющая чувствительность к данной группе. Местная и системная терапия обладают сопоставимой эффективностью при неосложнённом течении заболевания, поэтому выбор метода определяется клинической ситуацией и индивидуальными особенностями пациентки. Противогрибковые препараты включают несколько фармакологических групп, в том числе производные имидазола и триазола, полиеновые антибиотики, а также другие средства, влияющие на различные структуры и процессы грибковой клетки. Основной механизм их действия связан с нарушением синтеза или функции эргостерола — ключевого компонента клеточной мембраны грибов. Подавление его образования приводит к нарушению роста и размножения микроорганизмов, а выраженное повреждение мембраны — к гибели клеток^[1][5].

При осложнённых формах заболевания, включая рецидивирующее течение и состояния, сопровождающиеся снижением иммунной реактивности, требуется более длительная терапия. В таких случаях применяются пролонгированные курсы местных или системных противогрибковых препаратов. Лечение рецидивирующего вульвовагинального кандидоза проводится поэтапно: на первом этапе достигается купирование обострения с использованием противогрибковых средств в длительном режиме, на втором — проводится длительная супрессивная терапия, направленная на предупреждение повторных эпизодов заболевания и сдерживание избыточного роста грибов рода Candida^[5][7].

При отсутствии эффекта от стандартной терапии показано проведение микробиологического исследования влагалищного отделяемого для уточнения видовой принадлежности возбудителя, поскольку виды Candida non-albicans могут обладать сниженной чувствительностью к применяемым препаратам. Следует учитывать, что выявление грибов рода Candida при отсутствии клинических проявлений воспаления не является показанием к лечению, поскольку бессимптомное носительство встречается у значительной части женщин. В период беременности системные противогрибковые препараты не применяются, предпочтение отдают местной терапии^[5][7].

Прогноз при вульвовагинальном кандидозе благоприятный. В большинстве случаев на фоне противогрибковой терапии достигается быстрое регрессирование клинических проявлений. Клиническое выздоровление подтверждается исчезновением симптомов и отрицательными результатами микробиологического исследования. Несмотря на проводимую терапию, возможны рецидивы. Повторные эпизоды чаще связаны с персистенцией возбудителя или эндогенной реинфекцией тем же штаммом, реже — с инфицированием другим штаммом. К факторам, способствующим рецидивированию, относятся антибактериальная терапия, половая активность, особенности питания, а также генетическая предрасположенность. В ряде случаев значение имеют сопутствующие состояния, включая сахарный диабет и иммуносупрессию^[7][9].

Диспансерное наблюдение направлено на оценку эффективности терапии и предупреждение рецидивов. Критерием эффективности лечения является исчезновение клинических проявлений в сочетании с отрицательными результатами микробиологического исследования. При сохранении симптомов или рецидивирующем течении проводится повторное обследование с уточнением вида возбудителя и последующим подбором терапии. При упорном течении и частых рецидивах показана консультация смежных специалистов, включая дерматовенеролога и эндокринолога, с целью исключения сопутствующей патологии и кандидоза других органов и систем^[8][5].

Профилактика вульвовагинального кандидоза направлена на снижение риска рецидивов и предупреждение инфицирования^[1][8]:

• соблюдение правил личной и интимной гигиены;
• исключение влагалищных спринцеваний и применения агрессивных средств ухода;
• исключение случайных половых контактов и частой смены половых партнёров;
• применение барьерных методов контрацепции;
• воздержание от половых контактов при наличии заболевания у партнёра до его выздоровления;
• ношение белья из воздухопроницаемых тканей, избегание тесного синтетического белья;
• своевременная смена влажной одежды после физических нагрузок или купания;
• рациональное питание без строгих диет;
• ограничение употребления алкоголя и отказ от курения;
• исключение бесконтрольного применения антибактериальных и противогрибковых препаратов;
• применение антимикотических средств при необходимости антибактериальной терапии;
• выявление и лечение сопутствующих заболеваний, сопровождающихся снижением иммунной реактивности.