Климактерические расстройства

• N95 Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периоде
  • N95.0 Постменопаузные кровотечения
  • N95.1 Менопауза и климактерическое состояние у женщины
  • N95.2 Постменопаузный атрофический вагинит
  • N95.3 Состояния, связанные с искусственно вызванной менопаузой
  • N95.8 Другие уточнённые нарушения менопаузного и перименопаузного периода
  • N95.9 Менопаузные и перименопаузные нарушения неуточнённые^[3][4]

• GA30 Менопаузальные или некоторые уточнённые перименопаузальные расстройства
  • GA30.0 Менопауза
    • GA30.00 Менопаузные или климактерические состояния у женщин
    • GA30.01 Менопаузальный переход
    • GA30.02 Обильное кровотечение в пременопаузном периоде
    • QA4B Обращение в медицинские организации для консультирования по поводу менопаузы
    • GA30.0Y Другая уточнённая менопауза
    • GA30.0Z Менопауза неуточнённая
  • GA30.1 Постменопаузные маточные кровотечения
  • GA30.2 Постменопаузный атрофический вагинит
  • GA30.3 Состояния, связанные с искусственно вызванной менопаузой
  • GA30.4 Менопаузальные приливы
  • GA30.5 Менопаузальный остеопороз
  • GA30.6 Преждевременная недостаточность яичников
    • GA20.00 Первичная аменорея
    • GA20.01 Вторичная аменорея
  • 5D44 Нарушение функции яичников, возникшее после медицинских процедур
  • MF32 Симптом или жалоба, касающиеся периода менопаузы
  • GA30.2 Постменопаузный атрофический вагинит
    • GA30.4 Менопаузальные приливы
  • GA30.Y Другие уточнённые менопаузальные и перименопаузальные расстройства
  • GA30.Z Менопаузальные и перименопаузальные расстройства неуточнённые^[2]

• I группа — ранние (до 2 лет после менопаузы):
  • вазомоторные (приливы жара, озноб, повышенная потливость, головные боли, артериальная гипотензия или гипертензия, тахикардия);
  • эмоционально-вегетативные (раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо);
• II группа — средневременные (через 2—3 года после менопаузы):
  • урогенитальные (сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгия, недержание мочи);
  • кожа и её придатки (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость кожи, выпадение волос);
  • сексуальная дисфункция;
• III группа — поздние (через 5 лет и более после менопаузы):
  • атеросклероз;
  • постменопаузальный остеопороз;
  • остеоартриты;
  • болезнь Альцгеймера^[5].

Причины: возраст 49—51 год^[1], оофорэктомия, гонадотоксическая химио- или лучевая терапия области малого таза, преждевременная недостаточность яичников на фоне гормональной терапии^[6].

Во время менопаузального перехода развивается дисфункция яичников и начинают колебаться концентрации половых гормонов: снижается синтез прогестерона и эстрогенов^[1]. Для постменопаузы характерны низкая концентрация эстрадиола, высокая концентрация андрогенов, ингибина, фолликулостимулирующего гормона и глобулина, связывающего половые гормоны; отношение лютеинизирующего гормона к фолликулостимулирующему гормону меньше 1. Гормональный дисбаланс ведёт к нарушениям работы органов и систем^[5].

Низкая активность опиоидергической системы ведёт к снижению дофаминергического и увеличению норадреналинового тонуса. В результате нарушаются функции гипоталамо-гипофизарной и лимбической систем, изменяется синтез нейрогормонов, нейромедиаторов и пластичность нейрональных связей. Изменения гипоталамо-гипофизарной системы проявляются вазомоторными расстройствами, изменения лимбической системы — эмоционально-вегетативными симптомами^[5].

С высокими концентрациями эстрогенов и тестостерона связано ожирение. Тека-клетки яичников в постменопаузе продолжают синтезировать тестостерон в ответ на повышенную концентрацию гонадотропинов. На фоне снижения синтеза эстрогенов возможно абдоминальное ожирение и повышение рисков метаболических нарушений, сердечно-сосудистых осложнений, акне, алопеции, гирсутизма^[1].

Урогенитальные расстройства развиваются в результате атрофии тканей мочевого пузыря, уретры, влагалища, связочного аппарата малого таза и мышц тазового дна. На примере атрофического вагинита это объясняется снижением кровообращения во влагалище вплоть до ишемии — уменьшается диаметр артерий и вен влагалища, капилляры облитерируются, стенки сосудов истончаются, атрофируется эпителий. Результатом становятся сухость, зуд и жжение во влагалище, диспареуния, кровянистые выделения, опущение стенок влагалища. Диспареуния, недержание мочи из-за гипотонии уретры, запоздалая реакция клитора, недостаточная реакция молочных желёз во время сексуальной стимуляции, снижение либидо и невозможность достичь оргазма снижают сексуальную активность, что в свою очередь может спровоцировать психологические расстройства и конфликты в семье^[5].

Постменопаузальный остеопороз развивается в результате вымывания кальция из костей. Поражая позвонки, рёбра, пяточную кость, дистальные и проксимальные отделы трубчатых костей, он повышает риск переломов, приводит к нарушениям осанки и уменьшению длины тела^[5].

Дефицит эстрогенов повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний из-за нарушенных функций эндотелия сосудов, обмена липидов, липопротеинов, инсулина и углеводов; повышения свёртываемости крови^[5].

Под влиянием химиотерапевтических препаратов или лучевой терапии фолликулы яичников атрофируются. В отличие от естественной менопаузы, повреждение сопровождается резким дефицитом эстрогенов, организм не успевает к нему адаптироваться, поэтому климактерические расстройства протекают тяжелее, повышаются риски остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза, метаболических и когнитивных нарушений^[6].

Климактерические расстройства возникают у 60-80 % женщин в перименопаузе или в постменопаузе. Постменопаузальный остеопороз поражает 35-40 % женщин в постменопаузе и приводит к переломам костей через 10-15 лет менопаузы^[5]. Вазомоторные симптомы характерны для 75 % женщин в возрасте 45—55 лет (28,5 % случаев средней или тяжёлой степени выраженности). Симптомы больше выражены в первые годы постменопаузы и могут сохраняться на протяжении 3—15 лет. Нарушения сна в перименопаузе беспокоят 39—47 % женщин, в постменопаузе — 35—60 %. У 15 % женщин в перименопаузе и до 80 % женщин в постменопаузе развиваются генитоуринарный менопаузальный синдром или вульвовагинальная атрофия. Расстройства мочеиспускания встречаются у 15,5—41,4 % женщин^[1]. На инволюционный период у женщин приходится пик манифестации деменции, непсихотических нарушений, инволюционных психозов, пик развития шизофрении — на 45—49 лет^[7].

Самые частые и ранние проявления — вазомоторные симптомы. Кроме того, женщины отмечают снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, увеличение массы тела, сухость и зуд во влагалище, болезненность во время полового акта, нарушения сна. Среди нарушений сна наиболее характерны частые пробуждения, ранние пробуждения, бессонница и трудности засыпания. Среди расстройств мочеиспускания выделяют внезапное и непреодолимое желание помочиться, недержание мочи, поллакиурию, никтурию, цисталгию. Расстройства могут комбинироваться. Например, нарушения сна часто сочетаются с вазомоторными симптомами, тревожностью, депрессией и лабильностью настроения^[1].

В ходе обследования выраженность симптомов оценивают по шкале Грина, выполняют бимануальное влагалищное исследование, осмотр и пальпацию молочных желёз, измеряют окружность талии (показатель абдоминального ожирения), рассчитывают индекс массы тела^[1].

Для исключения других причин нарушений выполняют:

• биохимический анализ крови (исследуют концентрации фолликулостимулирующего гормона, тиреотропина, пролактина, 25-гидроксивитамина D);
• цитологическое исследование микропрепарата шейки матки;
• определение дезоксирибонуклеиновой кислоты онкогенных вирусов в соскобе из цервикального канала методом полимеразной цепной реакции;
• определение концентрации водородных ионов во влагалищной слизи;
• молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на микроорганизмы-маркеры бактериального вагиноза;
• микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для оценки микробиоты влагалища^[1].

Выполняют:

• оценку индивидуального 10-летнего риска переломов по алгоритму Fracture Risk Assessment Tool;
• рентгеноденситометрию поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости — показана женщинам с низкоэнергетическими переломами в анамнезе, факторами риска остеопороза или средним индивидуальным 10-летним риском по алгоритму Fracture Risk Assessment Tool;
• ультразвуковое исследование органов малого таза^[1].

Состояния, от которых необходимо дифференцировать:

• болезни щитовидной железы;
• патологические причины аменореи и дисменореи.

Климактерические расстройства повышают риск сердечно-сосудистых болезней^[1].

Для купирования урогенитальных симптомов рекомендуют лубриканты и тренировку мышц тазового дна^[1].

Системную менопаузальную гормонотерапию прогестагенами и эстрогенами рассматривают для женщин младше 60 лет и с длительностью постменопаузы менее 10 лет. Оптимально начинать терапию в перименопаузе и ранней постменопаузе. Гормонотерапию не рекомендуют женщинам с кровотечениями из половых путей, злокачественными опухолями (в том числе в анамнезе) молочной железы, эндометрия, яичников, матки, печени, тромбозами, тромбоэмболиями, тромбофилиями, антифосфолипидным синдромом, миомой матки, полипом эндометрия, кожной порфирией. Женщинам с вульвовагинальной атрофией назначают локальную гормональную терапию в виде вагинальных свеч. При наличии противопоказаний к гормональной терапии применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, препараты бета-аланина, препараты цимицифуги кистевидной^[1].

На 2025 год нет руководств по гормональной терапии женщин с онкологическими болезнями в анамнезе. Консорциум научных обществ разработал «Критерии медицинской приемлемости назначения менопаузальной гормональной терапии», в соответствии с которым, колоректальный рак не считается ограничением, а при раке лёгкого и меланоме преимущества гормональной терапии перевешивают риски^[6].

Прогноз благоприятный^[1].

Больных наблюдают гинекологи. Эффективность лечения оценивают через 1—2 месяца после начала, затем каждые 6 месяцев в течение первого года, далее — 1 раз в год. Обследование включает ультразвуковое исследование органов малого таза и молочных желёз, маммографию, общетерапевтический биохимический анализ крови^[1].

Для снижения риска смерти от сердечно-сосудистых болезней рекомендованы регулярные физические нагрузки, здоровое питание, нормализация массы тела^[1].