Ответ на вопрос
Дивертикул Меккеля
Диверти́кул Ме́ккеля (ДМ) — выпячивание участка подвздошной кишки, представляющее собой необлитерированную проксимальную часть желточного протока[1][2]. ДМ располагается по противобрыжеечному краю, но его локализация также возможна на брыжеечном крае или в толще брыжейки[1]. Этиопатогенетической основой ДМ служит неполная облитерация омфаломезентериального протока на ранних этапах эмбриогенеза[3]. ДМ является самой распространённой врождённой патологией тонкой кишки, обнаруживаемой у 2 % населения, преимущественно у лиц мужского пола[4][5]. Клиническая картина в большинстве случаев представлена триадой симптомов: абдоминальный болевой синдром, желудочно-кишечное кровотечение и кишечная непроходимость[4][6]. Методом выбора в диагностике служит сцинтиграфия с пертехнетатом технеция-99m[5]. Основным подходом лечения симптоматического ДМ является его хирургическая резекция[1][4]. Прогноз благоприятный, с полным восстановлением пациентов в послеоперационном периоде[7].
История
Классификация
По клиническому течению:
- неосложнённый (бессимптомный) ДМ;
- осложнённый (симптоматический) ДМ[9].
В 2002 году А. Ф. Дронов предложил следующую классификацию патологии ДМ:
- Дивертикулит:
- острый: катаральный, флегмонозный, гангренозный;
- хронический.
- Непроходимость кишечника:
- странгуляция;
- инвагинация;
- ущемление в грыже (грыжа Литтре).
- Опухоли:
- доброкачественные (лейомиома, липома, сосудистые, нервно-мышечная гамартома);
- злокачественные (карциноид, лейомиосаркома, гастроинтестинальные стромальные опухоли, аденокарцинома)[1][6].
Этиология
Этиологическим фактором формирования ДМ служит нарушение эмбриогенеза, в результате которого возникает неполная облитерация омфаломезентериального протока[3].
Патогенез
В основе патогенеза ДМ лежит нарушение эмбрионального развития омфаломезентериального (желточного) протока[10]. В норме на ранних стадиях эмбриогенеза данный проток соединяет среднюю кишку с желточным мешком, обеспечивая поступление питательных веществ до формирования плаценты[3]. Между 5-й и 8-й неделями гестации проток постепенно сужается и подвергается полной облитерации, которая завершается к концу 10-й недели, в результате чего он превращается в тонкую фиброзную полоску[4][10]. Однако при нарушении этого процесса, когда проксимальная часть протока, прилежащая к подвздошной кишке, не регрессирует полностью, формируется ДМ[4]. Данное образование представляет собой истинный врождённый дивертикул, так как его стенка содержит все нормальные слои кишечной стенки, располагается дивертикул по противобрыжеечному краю подвздошной кишки[11]. ДМ обычно выстлан слизистой оболочкой подвздошной кишки, но могут обнаруживаться и другие ткани[1]. Гетеротопической тканью чаще всего является слизистая оболочка желудка (60 %). Реже встречается ткань поджелудочной железы (6 %), сочетание обеих тканей (5 %), а также гетеротопии тощей, двенадцатиперстной, толстой и прямой кишки, а в единичных случаях — эндометрий, печёночная ткань и эпителий желчевыводящих путей[4]. Наличие эктопированной слизистой оболочки желудка имеет прямое патогенетическое значение в развитии осложнений, так как активная секреция соляной кислоты атипично расположенными париетальными клетками вызывает эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки дивертикула и прилегающей подвздошной кишки, что клинически проявляется кишечным кровотечением. Кроме того, ДМ может служить причиной кишечной непроходимости, которая развивается по нескольким механизмам: инвагинация из-за внедрения дивертикула в просвет кишки, заворот кишечных петель вокруг фиброзного тяжа, фиксированного к передней брюшной стенке или брыжейке, а также странгуляция при ущемлении дивертикула в паховой грыже (грыжа Литтре)[1].
Эпидемиология
ДМ является наиболее распространённой врождённой аномалией желудочно-кишечного тракта, выявляемой примерно у 2 % популяции. У лиц мужского пола он встречается в 3—5 раз чаще, чем у женщин. Чаще всего ДМ протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при хирургических вмешательствах по другим показаниям. Только у 2 % пациентов отмечаются клинические проявления, а частота развития осложнений не превышает 5 %[5][4].
В клинической практике применяется мнемоническое «правило двух»[4]:
- распространённость ДМ в популяции составляет 2 %;
- 2 фута (60 см) от илеоцекального клапана;
- 2 дюйма (5 см) (в длину);
- 2 % симптоматических случаев;
- 2 типа общей эктопированной ткани (желудка и поджелудочной железы);
- проявляется в 2 года;
- в 2 раза чаще встречается у мальчиков.
Диагностика
Клиническая картина
В большинстве случаев ДМ протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при лапаротомии или лапароскопии, выполняемой по другим показаниям[4]. Клинические проявления возникают при развитии осложнений, наиболее частыми из которых являются кишечное кровотечение, дивертикулит, кишечная непроходимость (включая инвагинацию, заворот и странгуляцию), а также перфорация[4][9]. Характер и выраженность симптомов определяются видом осложнения, возрастом пациента, анатомическими особенностями дивертикула и наличием гетеротопической ткани в его стенке[9].
Кишечное кровотечение является наиболее частым осложнением у детей младшего возраста[1][6]. Кровотечение начинается остро и обычно не сопровождается болевым синдромом, за исключением случаев раздражения кишечника излившейся кровью[1][12]. Характерными клиническими проявлениями являются кровянистые выделения в виде мелены или дёгтеобразного чёрного стула, выделение из прямой кишки тёмной крови без сгустков и слизи[9]. Кровотечение может быть массивным, приводящим к быстрому нарастанию бледности, тахикардии, снижению артериального давления и развитию коллапса, однако в ряде случаев оно бывает необильным, периодически повторяется с длительными интервалами и может самостоятельно купироваться[1][9].
Клиническая картина кишечной непроходимости в значительной степени определяется видом непроходимости[9]. Инвагинация, начинающаяся с дивертикула, протекает с типичными симптомами: внезапное начало, приступообразные схваткообразные боли в животе с интервалами 15—40 минут, рвота, а спустя 2—4 часа от начала заболевания в стуле появляется изменённая кровь со слизью (стул в виде «малинового желе»[12])[9][1]. При пальпации живот мягкий, безболезненный, не вздут. Пальпаторно определяется продолговатое, гладкое, подвижное и слабо болезненное опухолевидное образование, соответствующее инвагинату. Пальцевое ректальное исследование выявляет ослабление тонуса сфинктера и наличие тёмной крови со слизью в ампуле прямой кишки[9]. Наиболее тяжёлое течение наблюдается при завороте кишечных петель. Заболевание начинается внезапно с интенсивных приступообразных болей, многократной рвоты, задержки стула и отхождения газов. Промежутки между приступами болей короткие и почти не приносят облегчения. При осмотре живот отстаёт в дыхании, может быть несколько вздут в верхних отделах, болезнен при пальпации в области пупка[9]. Странгуляционная непроходимость, вызванная фиброзным врождённым тяжем или фиксированным длинным дивертикулом, также начинается приступами схваткообразных болей и рвотой. Течение странгуляционной непроходимости отличается прогрессивным ухудшением общего состояния. Болевые ощущения нарастают с каждым приступом, промежутки между которыми сокращаются. У детей младшего возраста появляются симптомы интоксикации и обезвоживания. Рвота принимает каловый характер. Стул вначале может быть нормальным, затем он не вызывается клизмой. Газы не отходят. Живот асимметричен, видна перистальтика кишечника. Пальпация болезненна, вызывает усиление перистальтики. Странгуляционная непроходимость, вызванная ущемлением дивертикула в грыжевом мешке, характеризуется типичными признаками ущемлённой грыжи: резкой болью, невправимостью грыжевого выпячивания, его напряжением и отсутствием передачи кашлевого толчка[9].
Дивертикулит Меккеля развивается преимущественно у пациентов пожилого возраста и клинически имитирует острый аппендицит, что обусловлено близостью анатомического расположения червеобразного отростка и дивертикула[1][6]. Заболевание характеризуется более интенсивным болевым синдромом, локализующимся в околопупочной области или правой подвздошной области, отмечаются рвота, повышение температуры тела до 39°С, тахикардия[9]. При физикальном обследовании определяются болезненность в области пупка или в правой подвздошной области. Отчётливо определяется напряжение прямых мышц живота, симптомы раздражения брюшины. Дивертикулит Меккеля может привести к перфорации воспалившегося дивертикула, что ведёт к перитониту. Дивертикулит Меккеля также может обуславливать образование спаек, вызывая тем самым непроходимость кишечника[4].
В редких случаях в ДМ развиваются опухоли, наиболее часто — карциноид, который клинически аналогичен аппендикулярному карциноиду и может проявляться периодическими болями в животе, кишечным кровотечением или типичным карциноидным синдромом — покраснением кожи лица, диареей, приступами бронхоспазма и гепатомегалией из-за секреции серотонина. Камни, образующиеся в просвете дивертикула, могут мигрировать в терминальный отдел подвздошной кишки, вызывая обтурационную кишечную непроходимость, локальное воспаление с образованием спаек или инвагинацию[4][9].
Лабораторные исследования
Проводят стандартные лабораторные исследования:
- клинический анализ крови для определения концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов, гематокрита[9];
- определение концентрации электролитов (натрия, калия, хлоридов) показано в связи с частым развитием электролитных нарушений у пациентов с рвотой на фоне кишечной непроходимости[5];
- биохимический анализ крови с определением концентрации азота мочевины, креатинина, глюкозы[4][5];
- коагулограмма, определение группы крови и пробы на совместимость крови для контроля пациентов с кровотечением[4][5].
Инструментальные исследования
- Обзорная рентгенография брюшной полости информативна при острой кишечной непроходимости и перфорации ДМ. На рентгенограммах визуализируются раздутые петли тонкой кишки с горизонтальными уровнями жидкости и газа, локализация которых позволяет определить уровень обтурации. Наличие свободного газа под правым куполом диафрагмы служит признаком перфорации полого органа[5][9].
- При ультразвуковом исследовании брюшной полости ДМ визуализируется как гипоэхогенное кистоподобное образование округлой или трубчатой формы с гиперэхогенным слизистым и гипоэхогенным мышечным слоями. Метод позволяет диагностировать инвагинацию (признак «двойной мишени») и заворот тонкой кишки, при котором визуализируются расширенные и спавшиеся петли кишки и собственно заворот. Место заворота в типичном случае расположено несколько выше правой подвздошной области и определяется в виде концентрической структуры, включающей в себя спавшиеся петли кишки и, возможно, сосуды[9].
- Компьютерная томография не является стандартным методом диагностики ДМ и рекомендуется только при недостаточной информативности других методов исследования[5][9].
- Ангиография позволяет уточнить локализацию и интенсивность кровотечения, однако её диагностическая ценность при ДМ ограничена, так как признаки аномальной сосудистой сети, капиллярного окрашивания или экстравазации контраста непостоянны из-за вариабельности кровоснабжения дивертикула[5][4].
- Сцинтиграфия с пертехнетатом технеция-99m (сканирование Меккеля) является наиболее предпочтительным методом диагностики у детей кишечным кровотечением и подозрением на ДМ. Метод основан на способности пертехнетата накапливаться в гетеротопической слизистой оболочке желудка, что позволяет визуализировать дивертикул в виде «горячей точки» на удалении от желудка[5][4].
- Капсульная эндоскопия применяется для визуализации тонкой кишки. К ограничениям метода относятся невозможность контроля положения капсулы и риск пропуска дивертикула вследствие быстрого транзита или неадекватного ракурса съёмки[5].
- Диагностическая лапароскопия[1].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с такими состояниями как:
- анальная трещина;
- ювенильные ретенционные полипы;
- гемангиомы;
- язвенная болезнь;
- воспалительные заболевания кишечника;
- первичные гематологические заболевания;
- злокачественные опухоли;
- артериовенозные мальформации;
- язвенный колит;
- острый аппендицит;
- острый мезентериальный лимфаденит;
- инвагинация кишечника;
- ангиодисплазия кишечника[5].
- абдоминальным синдромом болезни Шенлейна — Геноха[9];
- ангиоматоз кишечника[1].
Осложнения
Могут развиться следующие осложнения:
- кровотечение;
- инвагинация;
- странгуляционная кишечная непроходимость;
- дивертикулит;
- заворот дивертикула на длинной ножке;
- заворот тонкой кишки;
- перфорация;
- грыжа Литтре[1].
- ущемление петли тонкой кишки брыжеечно-дивертикулярной спайкой;
- заворот слепой кишки вокруг спайки между ДМ и пупком;
- опухоли[9]
Лечение
Лечебная тактика при ДМ определяется наличием осложнений и клинической симптоматикой. У пациентов с манифестными формами заболевания первоочередными мероприятиями являются стабилизация состояния: внутривенное введение жидкостей и электролитов для коррекции водно-электролитных нарушений, установка назогастрального зонда для декомпрессии желудка и уменьшения вздутия живота при кишечной непроходимости, а также определение группы крови, проведение проб на совместимость и при необходимости трансфузия эритроцитарной массы при выраженном желудочно-кишечном кровотечении[4].
Основным методом лечения симптоматического дивертикула Меккеля является его хирургическое иссечение. Выбор способа резекции обусловлен анатомическими особенностями дивертикула. При узкой ножке (диаметром до 1—1,5 см) резекция выполняется лигатурным способом, аналогичным аппендэктомии. В случае широкого основания дивертикула производится клиновидная резекция с последующим наложением поперечного шва на стенку кишки (эндоскопическим или открытым способом). Альтернативой клиновидной резекции служит использование эндоскопических сшивающих аппаратов. При этом в резекцию необходимо включать прилегающий участок подвздошной кишки, поскольку в нём часто формируются язвы, обусловленные воздействием эктопированной слизистой оболочки желудка. В редких случаях, когда дивертикул имеет широкую шейку или является слишком коротким для степлерного иссечения, требуется резекция участка кишки с наложением анастомоза по типу «конец-в-конец»[1][4].
Тактика ведения бессимптомного дивертикула Меккеля остаётся дискуссионной. Ряд авторов рекомендует выполнять дивертикулэктомию при случайном интраоперационном обнаружении дивертикула во время аппендэктомии или лапаротомии по поводу острой абдоминальной патологии. Другие специалисты придерживаются более консервативной позиции, считая оправданным удаление лишь тех дивертикулов, которые имеют узкую шейку или содержат видимую эктопированную ткань[4].
Прогноз
Прогноз после резекции ДМ благоприятный. Выздоровление наступает у большинства пациентов, отдалённые осложнения возникают редко[7].
Диспансерное наблюдение
Послеоперационное ведение пациентов, перенёсших дивертикулэктомию, включает диспансерное наблюдение детского хирурга[9].
Профилактика
Профилактика не разработана.
Примечания
Дополнительно по теме
 |
|---|
| Верхний отдел желудочно-кишечного тракта |
| ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Нижний отдел желудочно-кишечного тракта |
| ||||||
| Вспомогательные органы пищеварения |
| ||||||