Аденомиоз

Первое описание состояния, изначально названного «аденомиомой», принадлежит немецкому патологу Карлу фон Рокитанскому, который в 1860 году обнаружил эндометриальные железы в миометрии и обозначил эту находку как «cystosarcoma adenoids uterinum». В последующие 50 лет аденомиома считалась патологией, отдельной от так называемых «геморрагических кист яичников», и лишь в 1921 году это состояние было признано имеющим эндометриоидное происхождение. Первое систематическое описание того, что сегодня известно как аденомиоз, было выполнено Томасом Стивеном Калленом на рубеже XIX века; он всесторонне изучил «инвазию слизистой оболочки», которую уже наблюдали ряд исследователей в различных частях нижней части брюшной полости. Каллен чётко идентифицировал инвазию эпителиальной ткани как состоящую из «слизистой оболочки матки» и описал механизм, с помощью которого слизистая оболочка проникает в подлежащие ткани. В 1925 году, за два года до того, как Сэмпсон ввёл термин «эндометриоз», Франкл дал название инвазии слизистой оболочки в миометрий и чётко описал её анатомическую картину; он назвал это «аденомиозом матки», пояснив, что выбрал название «аденомиоз», которое не предполагает воспалительного происхождения, в отличие от таких терминов, как аденометрит, аденомиозит, аденомиометрит, которые всё ещё использовались. Современное определение аденомиоза было окончательно сформулировано в 1972 году Бёрдом^[5].

В Международной классификации болезней аденомиоз считается специфической формой эндометриоза и определяется как «эндометриоз матки»^[3].

Аденомиоз может быть диффузным, очаговым, узловым и кистозным^[6].

Этиология аденомиоза не установлена. К факторам риска развития аденомиоза относят раннее наступление первой менструации (менархе), короткий менструальный цикл, повышенный индекс массы тела, а также наличие депрессии в анамнезе. Наиболее известным фактором риска считается хирургическое повреждение тканей эндометрия и миометрия во время беременности, в частности, проведение кесарева сечения. Влияние курения на развитие заболевания остаётся дискуссионным. Кроме того, более высокая распространённость аденомиоза наблюдается у женщин, проходивших терапию тамоксифеном по поводу рака молочной железы^[3].

Существуют 2 основные теории патогенеза аденомиоза^[3][4]:

• согласно первой теории, развитие аденомиоза происходит вследствие проникновения (инвагинации) базальных желёз эндометрия и стромы в подлежащий миометрий. Установлено, что при аденомиозе маточные сокращения становятся более интенсивными и несинхронными. Эти сокращения способны вызывать микротравмы в области соединения эндометрия и миометрия, что приводит к смещению эндометриальной ткани в окружающий мышечный слой. В результате клетки миометрия начинают активно пролиферировать и подвергаться метаплазии, способствуя утолщению переходной зоны. Данный процесс дополнительно усугубляется вследствие воспалительных реакций, состояния гиперэстрогении и резистентности к прогестерону, что в совокупности стимулирует патологическое разрастание эндометрия;

• согласно второй теории, в основе патогенеза аденомиоза лежит эпителиально-мезенхимальный переход (ЭМП) — биологический процесс, при котором эпителиальные клетки теряют полярность и межклеточные контакты, приобретая подвижный мезенхимальный фенотип. В ходе ЭМП снижается экспрессия эпителиальных маркеров (таких как E-кадгерин) и повышается уровень мезенхимальных маркеров, что усиливает способность клеток к миграции, инвазии и устойчивости к апоптозу. Важную роль в этом процессе играют матриксные металлопротеиназы, разрушающие внеклеточный матрикс. ЭМП регулируется сложной молекулярной программой, которая включает индукторы (факторы роста TGFβ, FGF, HGF, PDGF), регуляторы (транскрипционные факторы Snail, Slug) и эффекторы, определяющие конечные свойства клеток. Снижение экспрессии E-кадгерина и повышение активности N-кадгерина активируют мезенхимальную трансформацию. В этом процессе ключевую роль играют несколько сигнальных путей:
  • путь TGF-β1/Smad3 активируется тромбоцитарным TGF-β1, запуская ЭМП, фиброз и метаплазию гладкомышечных клеток;
  • путь Notch1/Numb/Snail : повышенная экспрессия Notch1 и снижение уровня белка Numb способствуют мезенхимальной трансформации клеток эндометрия;
  • путь eIF3 : подавление субъединицы eIF3e усиливает трансляцию факторов Snail и Zeb2, запуская клеточную инвазию и ангиогенез;
  • эстрадиол-опосредованный путь E2/Slug/VEGF : эстроген стимулирует транскрипционный фактор Slug, что снижает экспрессию E-кадгерина и одновременно активирует VEGF, способствуя ангиогенезу и прогрессированию аденомиоза.

Макроскопически матка может быть слегка увеличена и иметь шаровидную форму вследствие гипертрофии миометрия при выраженном аденомиозе, однако в целом орган сохраняет свои обычные очертания и редко превышает размеры, соответствующие 12 неделям беременности. На разрезе очаги аденомиоза выглядят как участки миометрия с выраженной трабекулярной и фасцикулярной структурой, что соответствует зонам мышечной гипертрофии. Очаги могут быть макроскопически неотчётливыми или иметь вид серовато-белого образования с участками бурого окрашивания, обусловленными отложениями гемосидерина и продуктов распада крови. Иногда визуализируются заполненные кровью кисты. В некоторых случаях аденомиоз формирует локальные узлы, макроскопически имитирующие лейомиомы^[7].

При микроскопическом исследовании аденомиоз представлен множественными островками различной формы, состоящими из эндометриальных желёз и стромы, расположенными в толще миометрия. Считается, что эти разрозненно выглядящие очаги, особенно те, которые оказываются соседними на срезах ткани, на самом деле не изолированы, а взаимосвязаны, что можно подтвердить, изучая серию последовательных срезов или создавая трёхмерную реконструкцию. Соотношение железы и стромы широко варьируется в разных очагах аденомиоза; в некоторых из них стромальный компонент может быть слабо выражен или вовсе не определяться. Железы могут различаться по форме и размеру, и примерно в 5 % случаев формируют кистозные структуры, заполненные клеточным детритом и макрофагами, содержащими гемосидерин. Стромальный компонент аденомиоза имеет монотонный вид, обычно он неактивен и не проявляет митотической активности^[7].

Точные данные о заболеваемости аденомиозом отсутствуют в связи с отсутствием единых диагностических критериев. Согласно публикациям, распространённость заболевания, выявляемого при гистологическом исследовании удалённой матки, варьирует в широких пределах — от 5-8 % до 40-70 %, составляя в среднем 20-25 %. Аденомиоз чаще диагностируется у молодых женщин: он обнаруживается у 30-50 % пациенток с бесплодием. Примерно в 30 % случаев заболевание протекает бессимптомно^[3].

Клиническая картина аденомиоза характеризуется широким спектром симптомов. Основными проявлениями заболевания являются прогрессирующая дисменорея, хроническая тазовая боль, диспареуния и аномальные маточные кровотечения. Тяжесть симптоматики напрямую коррелирует с глубиной и распространённостью инвазии эндометриоидной ткани в миометрий^[3].

Заболевание существенно снижает качество жизни пациенток и может проявляться уже у молодых женщин. Помимо основных симптомов, могут наблюдаться гастроинтестинальные нарушения, связанные с менструальным циклом: боли в кишечнике, запоры, диарея, тенезмы. Нередко встречаются урологические симптомы — боли при мочеиспускании, гематурия, учащённые и императивные позывы^[6].

Важным аспектом клинической картины является связь аденомиоза с бесплодием и субфертильностью. Характерными признаками также считаются предменструальные и постменструальные мажущие выделения продолжительностью более двух дней, обильные менструации и посткоитальные кровотечения^[6].

У пациенток с аденомиозом нередко выявляются сопутствующие состояния: аллергические заболевания, мигрени, депрессивные и тревожные расстройства, синдром хронической усталости^[6].

Гистологическое исследование биоптата: является «золотым стандартом» диагностики аденомиоза. Характерно подтверждение наличия эктопического эндометрия в пределах миометрия^[3].

Ультразвуковое исследование^[3][6]:

• двухмерное трансвагинальное ультразвуковое исследование позволяет выявить характерные эхографические признаки, к которым относятся: шаровидная конфигурация матки, асимметрия передней и задней стенок, не связанная с наличием миомы, а также неоднородная эхоструктура миометрия. Важным диагностическим критерием является нечёткость границы между эндометрием и миометрием. Специфическим признаком считается линейная эхогенная исчерченность миометрия, создающая акустические тени, не связанные с другими образованиями. Характерно также наличие кистозных включений в мышечном слое и диффузное распространение мелких сосудов в миометрии. Дополнительным анатомическим ориентиром может служить специфическое положение матки: при загибе кзади дно органа обращено к заднему отделу, а шейка направлена кпереди в сторону мочевого пузыря;
• трёхмерное трансвагинальное ультразвуковое исследование обеспечивает прямую визуализацию инвазии эндометриальной ткани в миометрий, что значительно повышает точность диагностики аденомиоза. В сочетании с цветным допплеровским картированием метод позволяет проводить дифференциальную диагностику между аденомиозом, лейомиомой матки и другими гинекологическими патологиями, имеющими сходную клиническую симптоматику.

Магнитно-резонансная томография органов малого таза позволяет визуализировать переходную зону между эндометрием и миометрием в виде полосы низкой интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях. Основными признаками аденомиоза являются: наличие очагов высокой интенсивности сигнала в толще миометрия, утолщение переходной зоны более 12 мм (как диффузное, так и очаговое) и/или наличие слабо определяемых очагов с низкой интенсивностью сигнала, а также соотношение толщины переходной зоны к общей толщине миометрия, превышающее 40 %^[3][6].

Гистероскопия: косвенными признаками аденомиоза являются эндометриоидные ходы (точечные тёмно-красные отверстия, из которых может выделяться кровь), затруднённое расширение полости матки, деформация одной из стенок матки. Также гистероскопия позволяется исключить внутриматочных синехии, эндометрит, пороки развития гениталий^[3][6].

В перечень основных заболеваний для дифференциальной диагностики входят эндометриальные полипы, лейомиома, а также злокачественные новообразования и гиперпластические процессы эндометрия^[8].

Наиболее частым осложнением при аденомиозе является бесплодие^[3][8].

Наиболее радикальным и эффективным методом лечения является гистерэктомия, однако это решение неприемлемо для пациенток репродуктивного возраста, планирующих беременность, или для женщин, желающих сохранить орган. Для данной категории пациенток альтернативным хирургическим вариантом является органосохраняющая операция — аденомиомэктомия, выполняемая по методике Осада. Данный подход позволяет максимально сохранить анатомическую целостность и функциональный потенциал матки^[4][6].

Гормональная терапия рассматривается в качестве золотого стандарта медикаментозного лечения аденомиоза, что обусловлено оптимизацией профиля эффективности и безопасности. Среди многообразия гормональных препаратов лишь три группы относятся к специфической терапии данного заболевания: агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, антигонадотропины и прогестагены, в частности диеногест. Также применяется левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система^[4][6].

Аденомиоз представляет собой заболевание, часто характеризующееся прогрессирующим течением. Согласно современным данным, оно не связано с повышенным риском развития онкологических процессов. Наиболее частым и клинически значимым отдалённым осложнением аденомиоза является бесплодие^[3][8].

Профилактика аденомиоза заключается в поддержании здорового образа жизни, который включает сбалансированное питание, ограничение употребления алкоголя и регулярную физическую активность^[6].

Не разработано.