Эндометриоз яичников

В 1977 году ВОЗ включила термин «эндометриоидная киста» в раздел «Опухолеподобные состояния» Классификации опухолей женских половых органов. В 2014 году вышло 4-е издание классификации, в котором эндометриоидные кисты яичника были перенесены в раздел «Доброкачественные эндометриоидные опухоли яичников». В 2018 году ВОЗ опубликовала МКБ-11, поместив эндометриоидные кисты в раздел "GA 18 Приобретённые аномалии яичников. В то же время в разделе «GA 10 Эндометриоз» находился термин «глубокий яичниковый эндометриоз» — эндометриозная киста яичника^[2]. В версии 2025 года поверхностный и глубокий эндометриозы яичников отнесены к разделу «GA10.B Эндометриоз репродуктивной системы»^[4].

По локализации:

• поверхностный;
• глубокий (эндометриома яичника)^[4].

• Стадия I — точечные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без кистозных полостей.
• Стадия II — киста одного яичника; диаметр кисты не более 5-6 см, мелкие эндометриоидные включениями на брюшине малого таза; незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника.
• Стадия III — кисты обоих яичников; диаметр кисты одного яичника больше, другого — меньше 5-6 см; небольшие эндометриоидные включения на париетальной брюшине малого таза; выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника.
• Стадия IV — кисты обоих яичников; диаметры кист более 6 см; эндометриоз мочевого пузыря, прямой и сигмовидной кишок; распространённый спаечный процесс^[1].

Причина неизвестна. Существует несколько теорий: имплантационная, метапластическая, эмбриональная, дисгормональная, нарушения иммунного баланса и др. Как этиологические факторы изучаются гиперэстрогения, резистентность к прогестерону, воспалительные изменения, индукция неоангиогенеза, стволовые клетки, генетические мутации, факторы внешней среды^[1].

Поверхностные разрастания эндометрия могут появляться после прикрепления отслоённых эндометриальных клеток. В месте прикрепления накапливаются и активируются макрофаги — развивается локальное воспаление. Воспаление приводит к фиброзу корковой ткани яичников. Одновременно макрофаги секретируют факторы роста, провоспалительные цитокины и хемокины, которые стимулируют миграцию клеток, метаплазию и ангиогенез. Разрастание эндометрия поверхностном корковом слое яичников провоцирует инвагинацию поверхностного эпителия яичников, что способствует формированию кисты^[5]. Эндометрий реагирует на циклические гормональные изменения — пролиферирует, секретирует и отторгается, попутно выделяя провоспалительные факторы. Хроническое воспаление приводит к спайкам, бесплодию и хронической тазовой боли^[6].

Рецидивы развиваются двумя путями: в результате роста остаточных клеток эндометрия или формирования новых очагов^[3].

Яичники — одна из частых локализаций эндометриоза^[1][2]. На эндометриоз яичников приходится 35 % всех доброкачественных образований яичников. Его распространённость среди пациенток с эндометриозом 17-44 %. У 28 % из них эндометриомы двусторонние^[6]. Распространённость эндометриом среди женщин с тазовой болью — 70 %, среди женщин с эндометриозом — 55 %^[3], среди женщин репродуктивного возраста — 2-10 %, среди женщин с бесплодием — 25-50 %. Бессимптомное течение считают причиной запоздалой диагностики 30-50 % случаев^[7]. Кроме того, от первых симптомов до постановки диагноза в среднем проходит 7-10 лет. Подростки ожидают помощи в 2-3 раза дольше взрослых женщин^[1].

Поверхностный эндометриоз яичников протекает бессимптомно. Выявляют его случайно во время операции, однако можно заподозрить болезнь у пациенток с хронической тазовой болью или бесплодием^[1][8].

Глубокий эндометриоз проявляется дисменореей (83 % случаев), диспареунией (72 %), бесплодием (72,9 %), аномальными маточными кровотечениями (65,1 %)^[1][7].

Гистологическое исследование биоптата яичника показано пациенткам с любой формой эндометриоза яичника для исключения карциномы^[1].

Ультразвуковое исследование органов малого таза помогает выявить большинство эндометриом^[1][7].

Магнитно-резонансную томографию используют, когда нужно оценить вовлечённость кишечника, мочевого пузыря или мочеточника в патологический процесс^[1].

Лапароскопия — «золотой стандарт» диагностики эндометриоза, однако к ней прибегают, когда не удаётся поставить диагноз на основании данных ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии^[1].

Гистероскопия позволяет исключить внутриматочную патологию^[1].

Состояния, от которых необходимо дифференцировать эндометриоз яичников:

• внематочная беременность;
• аппендицит;
• воспалительные заболевания органов малого таза;
• перекрут яичника;
• дивертикулит;
• инфекции мочевыводящих путей;
• инфекции, передающиеся половым путём^[6];
• функциональная киста яичника;
• цистаденома яичника^[7].

Могут развиться:

• бесплодие^[7];
• карцинома яичника^[2];
• разрыв эндометриоидной кисты;
• перекрут яичника;
• хроническая тазовая боль^[6].

Немедикаментозное лечение применяют на этапе реабилитации: психотерапия, релаксация, арт-терапия, имбилдинг, аквааэробика, бальнеотерапия, массаж, электротерапия, акупунктура^[1].

В качестве терапии первой линии рекомендован приём гестагенов; для купирования боли — приём нестероидных противовоспалительных препаратов и нейромодуляторов^[1].

Поверхностный эндометриоз яичников подлежит хирургическому лечению — иссечению или абляции^[8]. Лечение глубокого эндометриоза заключается в удалении кисты — выполняют энуклеацию капсулы кисты лапароскопическим или лапаротомным доступом. Возможна вапоризация капсулы CO₂-лазером^[1].

Прогноз для жизни благоприятный. Однако удаление эндометриомы может снизить овариальный резерв. Частота рецидивов эндометриом: 21,5 % в течение 2 лет и 40-50 % — в течение 5 лет после операции^[3].