Тубоовариальный абсцесс

Тубоовариальный абсцесс развивается в результате инфицирования Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Тrichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium или условно патогенных микроорганизмов влагалища и перианальной области: Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp., Prevotella spp., Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Streptococcus spp. и др.^[1] Женщины, долго использующие внутриматочную спираль, имеют высокий риск инфицирования Actinomyces israelli; женщины с ослабленным иммунитетом — Mycobacterium tuberculosis^[4].

Факторы риска: возраст до 25 лет, смена полового партнёра, акушерские или гинекологические операции, внутриматочные диагностические манипуляции, внутриматочная спираль^[1].

Возбудители обычно проникают в маточную трубу восходящим путём — через канал шейки матки и по поверхности эндометрия. Возможны контактный и гематогенный пути инфицирования. При контактном пути возбудитель проникает в маточные придатки из соседних органов (аппендикс, кишечник, мочевой пузырь и др.); при гематогенном — из отдалённых очагов воспаления (кариес зубов, пневмония, абсцессы мягких тканей и т. п.)^[4].

Предполагают, что механизм восходящего пути инфицирования связан со сперматозоидами, которые служат транспортом для возбудителя. Семенная жидкость разжижает слизистую пробку шейки матки и снижает местный иммунитет. Бактерии прикрепляются к группам сиаловых кислот на поверхности сперматозоидов, перемещаются в маточные трубы и провоцируют воспаление. Сперматозоиды обладают наибольшим сродством к кишечной палочке, численность которой в 1 мл эякулята может достигать 100 000 КОЕ^[4].

Переходу воспаления с аппендикса способствуют недоразвитый большой сальник, анастомозы между кровеносными и лимфатическими сосудами толстой кишки и маточных придатков^[4].

Макроскопически тубоовариальный абсцесс — это конгломерат с плотной капсулой, множеством перегородок и неоднородным содержимым^[3].

Тубоовариальный абсцесс диагностируют у 15—35 % женщин, госпитализированных с воспалительными заболеваниями органов малого таза^[2]. Чаще он развивается у пациенток в возрасте 15—24 лет, живущих половой жизнью. Единичные случаи возникают в препубертатном возрасте — их связывают с острым деструктивным аппендицитом^[4]. Среди женщин в постменопаузе приходится 6-18 % случаев. Летальность оценивается в 1 на 740 случаев^[2].

В 30—40 % тубоовариальных абсцессов обнаруживают полимикробное инфицирование с преобладанием анаэробов. Чаще выявляют E. coli, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp. и Streptococcus spp.^[4]

Тубоовариальный абсцесс проявляется болью внизу живота, лихорадкой, слабостью, потерей аппетита, тошнотой, рвотой и гнойными выделениями из влагалища. Боль усиливается при движениях, и пальпации живота. В ходе осмотра выявляют симптомы раздражения брюшины, опухолевидное образование неравномерной консистенции с нечёткими контурами в области маточных придатков^[3].

Для подтверждения воспалительного процесса выполняют:

• клинический анализ крови — выявляют лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенную скорость оседания эритроцитов;
• биохимический анализ крови — выявляют повышенную концентрацию C-реактивного белка, прокальцитонина в сыворотке крови^[1].

Для определения возбудителя инфекции проводят:

• серологические исследования;
• молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого;
• микроскопическое и микробиологическое исследование влагалищных мазков^[1].

Для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики с другими тазовыми болезнями проводят:

• трансвагинальное или трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов малого таза;
• магнитно-резонансную томографию органов малого таза;
• диагностическую лапароскопию^[1].

Состояния, от которых необходимо дифференцировать:

• почечная колика;
• аппендицит;
• холецистит;
• паховая грыжа;
• запирательная грыжа;
• кишечная непроходимость;
• дивертикулит;
• воспалительные заболевания кишечника;
• перекрут яичника;
• внематочная беременность;
• разрыв кисты яичника;
• пиелонефрит;
• цистит^[2].

Могут развиться:

• аппендицит;
• оментит;
• спаечная болезнь брюшной полости;
• межпетельный абсцесс;
• кишечный свищ;
• кишечная непроходимость;
• внематочная беременность^[4].

Показано внутривенное введение антибиотиков, восполнение водно-электролитного баланса, пероральный приём нестероидных противовоспалительных и антигистаминных препаратов, антикоагулянтов^[1][2].

К хирургическому вмешательству прибегают в случае неэффективности медикаментозного лечения или вскрытия абсцесса. Вмешательство заключается в чрескожном дренировании или вскрытии абсцесса лапароскопическим или лапаротомным доступом^[1][2].

Прогноз благоприятный при своевременном и адекватном лечении. Внутривенное введение антибиотиков эффективно в 70—87 % случаев — улучшение наступает в течение 24—48 часов после начала лечения. Примерно в 70 % случаев для выздоровления достаточно антибактериальной терапии. Частота наступления беременности после перенесённого абсцесса 32—63 %^[2].

Больных наблюдают гинекологи. Длительность и частоту наблюдения подбирают индивидуально^[1].

Профилактика заключается барьерной контрацепции и ранней диагностике инфекций, передающихся половым путём: всем сексуально активным женщинам моложе 25 лет и сексуально активным женщинам 25 лет или старше с повышенным риском заражения рекомендован ежегодный скрининг на хламидиоз и гонорею^[1].