Беременность человека

Соединение мужской половой клетки — сперматозоида с женской половой клеткой — яйцеклеткой происходит, как правило, в ампулярной части маточной трубы.

Оплодотворённая яйцеклетка, или зигота, продвигаясь по трубе в сторону матки вследствие перистальтических сокращений гладкой мускулатуры стенки трубы и мерцания ресничек её эпителия, делится митотическим путём на дочерние малодифференцированые клетки — бластомеры. Таким образом, одноклеточный зародыш — зигота, уже являющийся организмом нового, дочернего поколения, превращается в многоклеточный зародыш — морулу, состоящую из 8—12 клеток. На этой стадии зародыш попадает из маточной трубы в полость матки, обычно через 3 суток после овуляции и оплодотворения. Здесь размножение клеток резко ускоряется, и уже к 5,5 суткам зародыш приобретает вид полого пузырька — бластоцисты. В середине 7 суток начинается имплантация, то есть внедрение зародыша в слизистую оболочку матки. У человека и человекообразных обезьян происходит интерстициальная (погружная) имплантация, таким образом зародыш, разрушая с помощью протеолитических ферментов прилежащий участок слизистой оболочки, целиком погружается в её толщу, где и продолжает развиваться. Образующееся при этом отверстие — имплантационный кратер — закрывается вследствие восстановления целости слизистой оболочки над погрузившимся в неё зародышем. Именно имплантацию следует считать началом беременности в собственном смысле слова, так как только с наступлением имплантации происходят гормональные сдвиги в организме женщины. Зародыш вместе с образуемыми им зародышевыми оболочками — хорионом и амнионом — в акушерско-гинекологической практике часто именуют «плодным яйцом» (термин, не принятый в научной эмбриологии, где яйцом называют только яйцеклетку с яйцевыми, но не зародышевыми оболочками). Первые 2 месяца внутриутробного развития человека называют собственно зародышевым периодом (эмбриональным, от греческого embryon зародыш), а остальные 7 месяцев — плодным (фетальным, от латинского fetus плод) периодом.

В организме женщины при беременности возникают многочисленные и сложные изменения. Эти физиологические изменения создают условия для внутриутробного развития плода, подготавливают организм женщины к родовому акту и грудному вскармливанию новорождённого.

В процессе беременности между матерью и плодом возникает комплекс взаимосвязанных иммунологических реакций. С целью объяснения условий и механизмов, определяющих нормальное развитие беременности, И. А. Аршавским выдвинута концепция о доминанте беременности: возникновение соответствующего очага возбуждения в центральной нервной системе после оплодотворения яйцеклетки и имплантации её в слизистую оболочку матки; при этом возникает постоянный источник афферентной импульсации из интерорецепторов матки.

Рефлекторные реакции, возникающие в результате сложных взаимоотношений между организмами беременной и плода и начинающиеся с возбуждения рецепторов матки, составляют неотъемлемую часть механизма развития беременности (Н. Л. Гармашова).

В первые месяцы беременности наблюдается понижение возбудимости коры головного мозга, что приводит к повышению рефлекторной деятельности подкорковых центров, а также спинного мозга (И. М. Сеченов, И. П. Павлов). В последующем возбудимость коры головного мозга повышается и остаётся повышенной до конца беременности.

К моменту родов возбудимость коры головного мозга резко понижается, что сопровождается повышением возбудимости спинного мозга. Такое соотношение возбудимости головного и спинного отделов центральной нервной системы в конце беременности приводит к усилению спинномозговых рефлексов, повышению нервнорефлекторной мышечной возбудимости матки.

В железах внутренней секреции при беременности происходят значительные изменения. С началом беременности яичники несколько увеличиваются, овуляция в них прекращается; в одном из яичников функционирует жёлтое тело. Выделяемые им гормоны (прогестерон и, в меньшей степени, эстрогены) способствуют созданию условий для правильного развития беременности. Жёлтое тело подвергается обратному развитию после IV месяца в связи со становлением гормональной функции плаценты.

Плацента является мощной железой внутренней секреции, в которой интенсивно протекают процессы синтеза, секреции и превращения ряда гормонов как стероидной, так и белковой природы. В плаценте вырабатываются гормоны белковой природы (хориальный гонадотропный и хориальный соматомаммотропный) и гормоны стероидного происхождения (гестагены и эстрогены).

Хориальный гонадотропин по своим биологическим свойствам сходен с лютеинизирующим гормоном гипофиза. Полагают, что биологическое действие этого гормона заключается в сохранении функции жёлтого тела яичника и влиянии на развитие надпочечиков и гонад плода, воздействии на процессы обмена стероидов в плаценте. Хориальный соматомаммотропный гормон (ХСМГ), или хорионический соматотропный плацентарный лактоген, по своим химическим и иммунологическим свойствам приближается к гормону роста передней доли гипофиза и пролактину. Плацентарный лактоген благодаря своему антиинсулиновому действию приводят к усилению гликонеогенеза в печени, снижению толерантности организма к глюкозе, усилению липолиза.

Плацента продуцирует также ряд других белково-пептидных гормонов, таких как меланоцитостимулирующий гормон, тиреотропный гормон, релаксин, вазопрессин, окситоцин. Биологическое действие эстрогенов во время беременности направлено на рост матки: эстрогены способствуют гиперплазии и гипертрофии мышечных клеток матки; кроме того, эстрогены вызывают рост молочных желёз.

Плацента выделяет во время беременности большое количество прогестерона. Этот стероидный гормон образуется в плаценте из материнского холестерина.

Физиологическая роль прогестерона во время беременности окончательно не ясна. Установлено, что с прогрессированием беременности концентрация прогестерона в крови матери значительно повышается. Увеличивается также экскреция прегнандиола — основного метаболита прогестерона.

Существует гипотеза о «прогестероновом блоке», согласно которой прогестерон, образующийся во время беременности в плаценте и проникающий в миометрий путём местной диффузии, тормозит сократительную активность матки. Мышца матки, находясь под влиянием прогестерона, не реагирует на окситоцин и не чувствительна к действию эстрогенов. Однако вопрос о значении прогестерона и «прогестеронового блока» в пусковом механизме родового акта у женщин является спорным, так как до сих пор не получены убедительные доказательства падения уровня этого гормона к началу родовой деятельности.

Между плацентой и плодом существует функциональная зависимость, которая рассматривается как единая эндокринная система — «фето-плацентарная единица», обладающая в известной степени некоторой автономностью.

Установлено, что человеческий плод наряду с плацентой участвует в синтезе эстрогенов и что метаболическая активность плода и плаценты дополняет материнскую. В стероидогенезе участвуют плод, плацента и материнский организм, которые дополняют друг друга таким образом, что «фето-плацентарная единица» способна поддерживать синтез всех биологически активных стероидных гормонов.

Передняя доля гипофиза во время беременности увеличивается вследствие размножения и гипертрофии клеток, вырабатывающих гормоны. В начале беременности значительно усиливается продукция гонадотропных гормонов, особенно лютеинизирующего и лютеотропного (пролактина). Эти гормоны усиливают развитие и эндокринную функцию жёлтого тела, а также способствуют подготовке молочных желёз к лактации. Повышается образование тиреотропного и адренокортикотропного гормонов, воздействующих на щитовидную железу и надпочечники, а также гормона роста. Последний влияет на процессы роста матки и других органов половой системы, а также может вызвать преходящее увеличение конечностей, нижней челюсти у некоторых беременных.

При беременности усиливается образование супраоптическим и паравентрикулярным ядрами гипоталамуса окситоцина и вазопрессина. Окситоцин обладает специфическим тономоторным действием на миометрий. Накопление и действие окситоцина находится в прямой зависимости от накопления эстрогенов и серотонина плаценты, которые блокируют окситоциназу (цистинаминопептидазу) — фермент, инактивирующий окситоцин в крови беременной женщины. Предполагают, что этот фермент образуется из трофобласта и является энзимом беременности.

Паравентрикулярные и супраоптическио ядра принимают также участие в регуляции секреции аденогипофизом фолликулостимулирующего и лютеинизирующего, адренокортикотропного и тиреотропного гормонов.

Щитовидная железа во время беременности увеличивается у 35—40 % женщин за счёт гиперемии, увеличения числа фолликулов и содержания в них коллоида. Содержание в крови йода, связанного с белком, возрастает до 8—11 мкг%, однако без явлений тиреотоксикоза.

Надпочечники в связи с беременностью подвергаются значительным изменениям. Усиливается образование глюкокортикоидов (кортикостерон, гидрокортизон), регулирующих углеводный и белковый обмен, и минералокортикоидов, регулирующих минеральный обмен. Имеются сведения, что во время беременности в коре надпочечников усиливается синтез эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Кора и мозговой слой надпочечников во взаимодействии с АКТГ способствуют созданию высокого уровня обменных процессов в органах и тканях беременной к началу родов.

Во время беременности увеличивается концентрация кортикостероидов, циркулирующих в крови. Вместе с тем это повышение кортикостероидов не вызывает выраженных клинических проявлений гиперкортицизма при беременности, что объясняется взаимодействием гидрокортизона со специфическим глобулином (транскортином). Во время беременности происходит увеличение содержания в плазме не только кортикостероидов, но и транскортина. Связывание гормонов белками плазмы является, по-видимому, одним из дополнительных факторов регуляции концентрации биологически активных гормонов. При беременности усиливается также секреция инсулина, что определяется физиологическими потребностями организма, а также влиянием плацентарного лактогена.

Обмен веществ при беременности подвергается значительным изменениям, что связано с перестройкой функции нервной системы и желёз внутренней секреции.

При беременности ряд содержащихся в крови ферментов существенно изменяется по количеству или по активности. В частности, при беременности значительно увеличивается активность фосфатаз — ферментов, катализирующих реакцию распада и синтеза фосфорных эфиров. Усиливается активность гистаминазы — фермента, расщепляющего гистамин. При беременности наблюдается заметное уменьшение активности холинэстеразы — фермента, катализирующего распад ацетилхолина (медиатора, играющего роль в стимуляции родовой деятельности).

Основной обмен и потребление кислорода во время беременности возрастают. После IV месяца беременности наблюдается повышение основного обмена до 15—20 %, что можно объяснить наступающей стимуляцией гипофиза во время беременности. Основной обмен особенно усиливается во второй половине беременности и во время родов.

Белковый обмен заметно изменяется. У беременных происходит накопление азота, запас которого необходим как матери, так и плоду. Задержка азота составляет 1,84 г в день, начиная с 17 недели беременности; к концу беременности достигает 4—5 г в сутки. В крови количество остаточного азота не увеличивается, количество мочевины понижено. С мочой выделяется мочевины меньше нормы, аммиака и аминокислот — больше нормы.

Концентрация сахара в крови натощак при беременности обычно нормальная, однако при проведении теста на толерантность к глюкозе снижение толерантности отмечается у 6—40 % беременных. У многих беременных отмечается наклонность к гликозурии. Гликоген откладывается не только в печени и мышцах, но и в плаценте. Возможность значительного колебания уровня сахара крови при нормальной беременности зависит от функциональной потенции островкового аппарата поджелудочной железы в отношении секреции инсулина, а также активности контринсулярных гормонов в организме беременной.

В крови беременных повышено количество нейтрального жира, жирных кислот, холестерина, фосфолипидов и других липидов. Накопление липидов происходит также в надпочечниках, плаценте и молочных железах. Липиды расходуются на формирование тканей плода.

Во время беременности происходит задержка в организме женщины и накопление многих неорганических веществ. Усиливается усвоение фосфора, который необходим для развития нервной системы и скелета плода, солей кальция, необходимых для построения костей плода. Происходит значительное накопление железа — 950—1150 мг. Из этого количества 180 мг (из расчёта 0,6 мг в сутки в течение всей беременности) составляют расходы организма самой беременной в связи с повышением костномозгового кроветворения, 300—570 мг используется для выработки дополнительного гемоглобина, 250—400 мг расходуется на нужды плода, 50— 100 мг — на построение плаценты, 50 мг откладывается в мускулатуре матки и, наконец, с молоком при лактации продолжительностью 6 мес. теряется 180 мг железа. На протяжении всей беременности беременная должна получать 4—5 мг железа в сутки. Отмечается задержка в организме беременной и других неорганических веществ: калия, натрия, магния, хлора, кобальта, меди и других микроэлементов. Эти вещества также переходят к плоду и определяют нормальное течение процессов обмена и роста. Накопление неорганических веществ имеет биологическое значение для организма матери, в частности, для подготовки к родам и лактации.

Накопление неорганических веществ влияет на водный обмен, который характеризуется при беременности склонностью к задержке воды в организме. В регуляции водного обмена при беременности важную роль играют гормоны коры надпочечников (минералокортикоиды). При нормальной беременности значительной задержки воды и хлоридов не бывает, жидкость быстро удаляется из организма.

Потребность организма беременной женщины в витаминах (A, B1, D, E, K, PP и особенно C) возрастает в связи с необходимостью снабжения ими плода и поддержания интенсивного обмена веществ. Суточная потребность в витамине С возрастает в 2—3 раза. Он имеет большое значение, в частности, для развития плода, зародышевых оболочек и плаценты. Велика роль витамина А в процессах роста плода, витамина B1 — в регулировании функций нервной системы и многих ферментативных процессов. Витамин E способствует развитию беременности. При его недостатке может наступить выкидыш, что связано с некротическими изменениями в плаценте и вторичной гибелью плода.

При нормальной беременности предъявляются повышенные требования к работе сердца и сосудистой системы, что связано с увеличением объёма циркулирующей крови, повышением периферического сопротивления, увеличением объёма матки и развитием мощной системы маточно-плацентарного кровообращения.

Сердце беременной постепенно приспосабливается к нагрузке: происходит физиологическая гипертрофия левого желудочка, увеличивается минутный объём, отмечается некоторое повышение сосудистого тонуса и учащение пульса. В связи с высоким стоянием диафрагмы в последние месяцы беременности ось сердца приобретает более горизонтальное положение, и перегибы крупных сосудов могут обусловливать появление функциональных систолических шумов. Все эти изменения полностью исчезают после родов. Артериальное давление при физиологической беременности изменяется незначительно: в первые недели оно несколько понижается; спустя 16 недель обнаруживается некоторая тенденция к повышению (на 5—10 мм рт. ст.). Для правильного суждения об уровне и динамике артериального давления необходимо знать исходную величину артериального давления до беременности, так как среди беременных встречаются женщины с гипотонией (например, 90/60 мм рт. ст.), для которых нормальное для других женщин артериальное кровяное давление (120/80 мм рт. ст.) означает несомненную гипертензию. Важно учитывать не столько абсолютные цифры артериального давления, сколько процент прироста его к исходной величине. Повышение систолического давления на 30 % к исходному следует расценивать как патологический симптом.

Во время беременности усиливается кроветворение, увеличивается число эритроцитов, количество гемоглобина и плазмы крови. Объём циркулирующей крови к концу беременности возрастает на 35—40 %.

При нормальной беременности в связи с развитием плода, гормональной перестройкой и особенностями обмена веществ наблюдаются изменения кислотно-щелочного состояния крови, что выражается в накоплении кислых продуктов обмена. Одновременно развивается гипокапния. По мере увеличения срока беременности явления метаболического ацидоза и дыхательного алкалоза нарастают. У большинства беременных эти изменения имеют компенсированный характер, и сдвига pH не происходит, что указывает на достаточную ёмкость буферных систем организма при физиологической беременности.

Несмотря на высокое стояние диафрагмы в конце беременности, дыхательная поверхность и жизненная ёмкость лёгких не уменьшается благодаря расширению грудной клетки. Дыхание в последние месяцы беременности становится немного чаще и глубже, газообмен усиливается.

Иногда наблюдается понижение кислотности желудочного сока.

Мочевыделительные органы при физиологической беременности функциональным изменениям не подвергаются.

Изменения во время беременности характеризуются серозным пропитыванием и разрыхлением суставных связок, симфизарного хряща и синовиальных оболочек лонного и крестцово-подвздошных сочленений, обусловленными влиянием вырабатываемого в плаценте релаксина. В связи с этим отмечается некоторое увеличение подвижности в сочленениях таза и возможность незначительного увеличения ёмкости таза во время родов.

Кожа при беременности подвергается своеобразным изменениям. Довольно часто в коже лица, белой линии живота, сосков и околососковых кружков наблюдается отложение коричневого пигмента. Усиленная пигментация кожи беременных объясняется тем, что в надпочечниках (zona reticularis) происходит усиленная продукция жёлто-коричневого пигмента, очень близкого к меланину.

По мере роста матки происходит растяжение передней брюшной стенки женщины. Под действием механического растяжения и под влиянием гиперкортицизма появляются полосы беременности (striae gravidarum). Эти полосы дугообразной формы, заостряющиеся на концах, похожи на рубцы; цвет их во время беременности розовато-красноватый; после родов цвет изменяется на серебристо-беловатый. Локализация этих полос разнообразна: вокруг пупка, в нижних отделах живота, нередко на бёдрах и на молочных железах.

Рост и гиперплазия молочных желёз и подготовка их к лактации происходит под влиянием гормонов, вырабатываемых в плаценте (эстрогены, прогестерон). Секреция активируется лактогенным (лютеотропным) гормоном гипофиза.

Матка. Во время беременности изменяется величина, форма, положение, консистенции и реактивность (возбудимость) матки. Матка постепенно увеличивается в течение всей беременности. Увеличение матки происходит главным образом за счёт гипертрофии мышечных волокон матки; одновременно происходит размножение мышечных волокон, рост вновь образованных мышечных элементов сетчато-волокнистого и аргирофильного «каркаса» матки.

Слизистая оболочка матки, находившаяся в фазе секреции до начала имплантации, с момента прикрепления бластоцисты претерпевает комплекс сложных морфологических и биохимических изменений. В губчатом слое слизистой оболочки отмечаются процессы гипертрофии желёз и разрастание сосудистой сети. С этого момента слизистая оболочка матки называется децидуальной — отпадающей. Сосудистая сеть матки подвергается значительному увеличению. Артерии и особенно вены матки удлиняются и расширяются, образуются новые сосуды; одновременно удлиняются и расширяются лимфатические сосуды. Нервные элементы матки гипертрофируются, их число увеличивается, резко возрастает количество чувствительных рецепторов. Эти рецепторы имеют важное значение в передаче импульсов от плода в центральную нервную систему беременной (H. Л. Гармашова).

В перешейке матки процессы гипертрофии и гиперплазии выражены значительно слабее, чем в теле, соединительная ткань разрыхляется, число эластических волокон увеличивается. В шейке матки мышечных элементов меньше, чем в её теле. Положение матки меняется в соответствии с её ростом.

Матка является не только плодовместилищем, предохраняющим плод от неблагоприятных внешних влияний, но и органом обмена веществ, обеспечивающим плод ферментами, комплексными соединениями, необходимыми для пластических процессов быстро развивающегося плода. Часть необходимых для плода соединений синтезируется в субклеточных структурных образованиях миометрия, другие депонируются в тканях матки и активно транспортируются через биологические мембраны и сосудистое русло плода.

С наступлением беременности и в процессе её развития в два и более раз увеличивается количество актомиозина (комплексное соединение сократительных белков — актина и миозина), что создаёт условия для снижения моторной функции матки, донашивания беременности и накопления веществ, необходимых для нормального течения родовой деятельности.

Весьма важными компонентами, обеспечивающими энергетику мышечного сокращения матки, являются фосфорные соединения. С наступлением беременности в матке прогрессивно повышается содержание фосфорных соединений. К концу беременности отмечается увеличение общего фосфора на 71,5 %, кислоторастворимого — на 103,8 % и белкового — на 16 % в сравнении с состоянием до беременности.

При беременности в мышце матки увеличивается накопление важных в энергетическом отношении соединений, например, креатинфосфата и гликогена. К концу беременности и в родах содержание гликогена увеличивается в несколько раз.

С увеличением срока беременности происходит накопление в мышце матки и плаценте очень важных биологически активных веществ (биогенных аминов) — серотонина, катехоламинов и т. д. Серотонин является антагонистом прогестерона и синергистом эстрогенных гормонов. Максимальное накопление серотонина в матке и плаценте имеет место ко времени родов, что приводит к резкому повышению спонтанной возбудимости и энергетической готовности контрактильных белков к выполнению механической функции.

Маточные трубы во время беременности утолщаются вследствие гиперемии и серозного пропитывания тканей. Связки матки удлиняются и утолщаются, что способствует удержанию матки в необходимом положении во время родов, особенно гипертрофируются круглые и крестцово-маточные связки. Круглые связки матки прощупываются через переднюю брюшную стенку в виде тяжей.

При беременности происходит гипертрофия и гиперплазия мышечных и соединительнотканных элементов влагалища, в связи с чем оно удлиняется, расширяется, складки слизистой оболочки выступают резче. В содержимом влагалища при нормальной беременности преобладают вагинальные палочки (I—II степень чистоты), реакция кислая.

Наружные половые органы во время беременности разрыхляются, слизистая оболочка входа во влагалище становится цианотичной.

В ранние сроки диагноз беременность устанавливается на основании сомнительных и вероятных признаков.

Сомнительные признаки — различного рода субъективные ощущения, а также объективно определяемые изменения в организме, вне внутренних половых органов.

Вероятные признаки — объективные признаки со стороны половых органов, молочных желёз и при постановке биологических реакций на беременность.

Сомнительные (предположительные) признаки (основаны на субъективных данных):

• рвота или тошнота (особенно в утренние часы), изменение обоняния, аппетита или пищевых пристрастий;
• возникшая непереносимость некоторых запахов;
• нарушения функций нервной системы (сонливость, заторможенность, частые смены настроения, головокружение, недомогание, раздражительность);
• учащённое мочеиспускание;
• нагрубание молочных желёз, их повышенная чувствительность;
• изменение (усиление) пигментации кожи (потемнение) на лице, в области сосков, по белой линии живота;
• появление рубцов (полос) беременности (стрий) на молочных железах, бёдрах, коже живота;
• увеличение живота в объёме.

Вероятные признаки (объективные признаки, определяемые при осмотре):

• ощущение шевеления плода (у первородящих женщин на 18-20 неделе, у повторнородящих — на 16-18 неделе);
• аменорея (отсутствие менструаций);
• увеличение молочных желёз, появление молозива;
• синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
• изменение формы, объёма, консистенции матки (при внутреннем акушерском исследовании);
• увеличение матки с 5-6 недели гестации, сначала в переднезаднем размере, затем и в поперечном;
• симптом Горвица-Гегара: размягчение матки, особенно в области перешейка. При двуручном исследовании пальцы соприкасаются в области перешейка без сопротивления. Характерен для 6-8 недели от последней менструации;
• признак Снегирёва: изменчивость консистенции матки: при механическом раздражении или двуручном исследовании матка уплотняется и сокращается, затем вновь становится мягкой.
• признак Пискачека: на ранних сроках наблюдается асимметрия матки, выпячивание одного из углов, где прошла имплантация. С возрастанием срока исчезает.
• признак Губарева и Гаусса: в ранние сроки отмечается лёгкая подвижность шейки, что связано со значительным размягчением перешейка.
• признак Гентера: в ранние сроки из-за размягчения перешейка отмечается перегиб матки спереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по срединной линии (определяется не всегда);
• Показатели экспресс-теста на беременность.

Достоверные (несомненные) признаки (выявляются во второй половине беременности):

• определяется сердцебиение плода (с помощью акушерского стетоскопа можно выслушать сердечные сокращения плода);
• обнаружение и пальпация крупных (голова, таз) и мелких (руки, ноги) частей плода и/или его движений (начиная со второго триместра беременности) в ходе наружного акушерского исследования. При осуществлении пальпации живота приёмами Леопольда (наружные приёмы акушерского обследования) определяют положение, позицию, вид, предлежание плода и отношение предлежащей части к малому тазу;
• на рентгенограмме и эхограмме определяется скелет плода;
• определение плода и плаценты с помощью ультразвуковой диагностики.

Из признаков, указывающих на изменение формы и консистенции матки в связи с беременностью, важнейшими являются следующие:

Признак Гентера. При влагалищном исследовании в ранние сроки беременности на передней поверхности матки, строго по средней линии её, находят гребневидный выступ (рис. 1), который по консистенции отличается от остальных отделов тела матки.

Признак Горвица—Хегара. При двуручном исследовании обнаруживается размягчение в области перешейка (рис. 2).

Признак Пискачека. При влагалищном исследовании контуры матки представляются асимметричными вследствие выпячивания угла, соответствующего месту имплантации плодного яйца (рис. 3).

Признак Снегирёва. При влагалищном исследовании беременная матка вследствие механического раздражения начинает под пальцами сокращаться и становится более плотной.

Выявление вероятных признаков беременности производится путём опроса, пальпации, осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки влагалища с помощью зеркал и влагалищного исследования.

В сомнительных случаях, кроме тщательного клинического обследования женщины, используют методы диагностики беременности, основанные па определении содержания в моче беременных хорионического гонадотропина (см. Ашгейма-Цондека реакция, Галли-Майнини реакция, Фридмана реакция).

Пользуются и иммунологическими методами диагностики беременности, которые основаны на реакции между хорионическим гонадотропином мочи беременных и антисывороткой. Наиболее применим метод, основанный на подавлении (торможении) реакции гемагглютинации эритроцитов, содержащих хорионический гонадотропин, соответствующей анти-сывороткой в присутствии хорионического гонадотропина, находящегося в моче беременных.

Во второй половине беременности появляются достоверные, или несомненные, признаки беременности, свидетельствующие о наличии плода в матке. Все эти признаки объективны. К ним относятся: движения плода, определяемые рукой или при аускультации, выслушивание сердечных тонов плода, прощупывание частей плода, данные рентгенологического исследования, электрофонокардиография, эхография плода.

Определение срока беременности имеет большое значение не только для выяснения срока предстоящих родов, но и для своевременного предоставления дородового отпуска (см. Отпуск по беременности и родам).

Для возможно более точной диагностики срока беременности и родов необходимо учитывать данные анамнеза и совокупность данных объективного обследования беременной. Из данных анамнеза имеют значение сведения о времени последней менструации и первого шевеления плода.

День родов можно определить, прибавив 280 дней к дате первого дня последней менструации. Эти вычисления можно упростить, воспользовавшись формулой Негеле; при этом отсчитывают от первого дня последней менструации 3 месяца назад и прибавляют к полученному числу 7 дней (365 — 92 + 7 = 280).

Для определения срока беременности и родов учитывают время первого шевеления плода, которое ощущается первородящей с 20 недель, а повторнородящей — примерно на 2 недели раньше.

О сроке беременности можно судить на основании учёта времени, прошедшего с первого дня последней менструации до момента обследования. С этой целью определяют срок овуляции, с которым обычно совпадает начало беременности. От первого дня ожидавшейся (ненаступившей) менструации отсчитывают назад 14—16 дней и таким образом определяют возможное время овуляции и начала беременности.

Для выяснения срока беременности и даты родов большое значение имеют данные объективного обследования: определение величины матки, объёма живота, длины плода и размеров его головки.

Величина матки после 3 месяцев беременности определяется измерением высоты стояния дна матки над лоном (рис. 4). Пользуясь данными анамнеза и полученным размером матки, при соответствующих сочетаниях признаков можно определить срок беременности с достаточной долей вероятности. На рисунке 5 схематически представлены уровни стояния дна матки в разные сроки беременности.

Для ориентировочного определения срока беременности в последние её месяцы можно пользоваться формулой, предложенной М. К. Скульским: X =(L*2 — 5) / 5, где X — искомый срок беременности; L — длина плода в матке; 2 — коэффициент удвоения; 5 в числителе — толщина стенок живота и стенки матки; 5 в знаменателе — цифра, на которую умножают число месяцев беременности для получения длины плода по схеме Гаазе.

Измерение головки плода даёт вспомогательные числа для уточнения поздних сроков беременности. Лобно-затылочный размер головки плода в конце VIII месяца (32 недели) в среднем равен 9,5 см, в конце IX месяца (35— 36 недель) — 11 см.

И. Ф. Жорданиа предложил следующую формулу для определения срока беременности: X = L+C, где X — искомый срок беременности в неделях: L — длина плода в матке, полученная при измерении тазомером (рис. 6); C — лобно-затылочный размер плода, также определённый тазомером.

Определение истинной продолжительности беременности женщины затруднительно в связи с тем, что трудно установить точный срок овуляции и времени оплодотворения. Поэтому данные о продолжительности беременности разноречивы. Однако в большинстве случаев беременность женщины продолжается 10 акушерских месяцев (месяц 28 дней), или 280 дней, если исчислять её начало от первого дня последней менструации.

Первичная ранняя явка и систематическое ежемесячное посещение беременной женской консультации значительно снижают процент ошибок в определении срока беременности и, следовательно, срока дородового отпуска.

Беременность не требует внесения особых изменений в общий режим. Однако беременные освобождаются от ночных дежурств, тяжёлой физической работы, работы, связанной с вибрацией тела или неблагоприятным воздействием на организм химических веществ. Во время беременности следует избегать резких движений, подъёма тяжестей и значительного утомления. Беременной женщине нужно спать не менее 8 часов в сутки. Перед сном рекомендуется прогулка.

Беременную необходимо тщательно оберегать от инфекционных заболеваний, которые представляют особую опасность для организма беременной и плода.

Во время беременности необходимо особенно тщательно следить за чистотой кожи. Чистота кожи способствует выведению с потом вредных для организма продуктов обмена веществ.

Во время беременности рекомендуется мыться под душем, избегать перегревания тела. Здоровым беременным рекомендуются воздушные и солнечные ванны.

Беременная дважды в день должна обмывать наружные половые органы тёплой водой с мылом. Спринцевания во время беременности следует назначать с большой осторожностью.

Во время беременности следует тщательно следить за состоянием полости рта и произвести необходимую санацию.

Молочные железы необходимо ежедневно обмывать тёплой водой с мылом и обтирать полотенцем. Эти методы предупреждают трещины сосков и маститы. Если соски плоские или втянутые, то некоторые авторы рекомендуют производить их массаж. Однако массаж сосков на последних сроках беременности может привести к стимуляции родовой деятельности.

Половые сношения во время беременности должны быть ограничены. Запрещаются приём алкоголя и курение, так как они оказывают токсическое действие на организм беременной и отрицательно влияют на плод.

Одежда беременной должна быть удобной и свободной: не следует носить стягивающие пояса, круглые подвязки, тугие бюстгальтеры и др. Беременная должна носить обувь на низком каблуке. Во второй половине беременности рекомендуется носить бандаж, который должен поддерживать живот, но не сдавливать его.

Правильное питание во время беременности имеет исключительно важное значение для сохранения здоровья женщины и нормального развития плода.

В первой половине беременности особая диета не обязательна. Пища должна быть разнообразной и вкусно приготовленной. Питание во второй половине беременности должно учитывать физиологические особенности организма. Количество белков — 100—120 г в сутки. Из продуктов, содержащих полноценные белки, следует рекомендовать кефир, простоквашу, молоко, творог, яйца, сыр, нежирное мясо (100—120 г в день), рыбу (150—250 г в день). Количество углеводов — около 500 г в сутки, при избыточном весе беременной — 300 г. Рекомендуются фрукты, ягоды, овощи, а также хлеб (источник клетчатки и витаминов группы В).

Жиров рекомендуется 100—110 г в сутки, преимущественно в виде сливочного масла, сметаны и растительных масел.

Количество жидкости ограничивается до 1 — 1,2 л. Количество поваренной соли ограничивается, особенно во второй половине беременности (до 8—5 г в сутки).

Во время беременности возрастает потребность в витаминах. Хорошим источником витамина А являются печень и почки животных, молоко, яйца, сливочное масло, морковь, рыбий жир, шпинат. Витамином В1 богаты пивные дрожжи, печень, почки, зерновые и бобовые культуры. Суточная доза витамина В1 — 10—20 мг. Суточная потребность в витамине В2 (рибофлавин) равна 2 мг. Витамина PP много в дрожжах, мясе, печени, зёрнах пшеницы; суточная потребность в этом витамине — 15 мг. Витамина C в сутки требуется 1,0—1,5 г. Зимой и весной рекомендуется назначать беременным готовые препараты витамина С (драже, таблетки) или аскорбиновую кислоту. Витамин С содержится в овощах, ягодах, плодах. Витамин E содержится в зародышевой части пшеницы и кукурузы, яйцах, печени, соевом масле. Витамином D богаты рыбий жир, печень, икра, сливочное масло.

Беременным рекомендуется четырёхразовое питание: первый завтрак должен содержать 25—30 % пищевого рациона, второй завтрак — 10—15 %, обед — 40—45 %, ужин — 15—20 %.

Физкультура при беременности улучшает общее состояние женщины, благотворно влияет на вегетативную нервную систему, способствует уменьшению явлений токсикоза беременности, укорочению продолжительности родового акта и более благополучному послеродовому периоду. Её специальные задачи: укрепление мышц брюшного пресса; улучшение потужной деятельности во время родов; предупреждение отвисания живота и опущения внутренних органов; укрепление и повышение эластичности мышц тазового дна для профилактики опущений и выпадения внутренних половых органов; укрепление всей мускулатуры тела, особенно мышц спины, на которые падает наибольшая нагрузка при ходьбе, в связи со смещением центра тяжести при беременности; увеличение подвижности суставов таза и позвоночника; обучение навыку владения дыханием при родах, улучшение функции внешнего дыхания в целях усиления окислительных процессов организма, необходимых для развития плода.

Физические упражнения показаны всем женщинам с нормально протекающей беременностью, а также беременным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в стадии компенсации. Противопоказания для занятий физкультурой:

1) все острые стадии заболевания сердечно-сосудистой системы с расстройством кровообращения, тромбофлебиты, туберкулёз (осложнённый плевритом, кровохарканьем), заболевания почек и мочевого пузыря (нефрит, нефроз, пиелоцистит);

2) резко выраженные токсикозы беременности (неукротимая рвота, нефропатия, преэклампсия, эклампсия);

3) маточные кровотечения;

4) привычный выкидыш.

Во время беременности запрещены те виды физических упражнений, где имеют место резкое сотрясение тела (прыжки, соскоки), резкие повороты, силовые упражнения. Категорически запрещено участие в спортивных соревнованиях из-за сильного физического и нервного напряжения.

Систематический контроль за проведением занятий осуществляет врач женской консультации, он определяет общий объём допустимой нагрузки и на протяжении беременности меняет её. Беременные женщины с заболеванием сердечно-сосудистой системы в стадии компенсации, кроме того, должны находиться под постоянным контролем терапевта.

Методика занятий меняется в зависимости от сроков беременности До 16 недель (с осторожностью в сроки менструаций) применяются упражнения в положениях лёжа, сидя, стоя в медленном темпе для всех мышечных групп, специальные дыхательные упражнения для обучения владению дыханием (рис. 7, 1—12). Продолжительность занятий для занимавшихся ранее гимнастикой 20 — 25 минут, не занимавшихся — не более 15 минут. При беременности 16—24 недель, когда матка ещё не велика в объёме, применяются упражнения в положении лёжа, сидя, стоя на четвереньках с акцентом на тренировку мышц спины, передней брюшной стенки, для тазо-бедренных суставов в медленном и среднем темпе, а также дыхательные упражнения. В сроки от 24 до 32 недель беременности применяются эти же упражнения, но с учётом размеров увеличенной матки (рис. 7, 13—26). Ввиду возможных во время беременности отёков ног и изменения осанки к упражнениям предыдущего периода добавляются специальные корригирующие упражнения для мышц спины, стоп и улучшения венозного кровообращения в ногах. При беременности 32—36 недель половина всех упражнений для облегчения их выполнения производится в положении лёжа и сидя, темп преимущественно медленный, ограничиваются упражнения для туловища, увеличивается количество упражнений для плечевого пояса и рук за счёт уменьшения упражнений для нижних конечностей; применяются упражнения на расслабление (рис. 7, 27—37).

В период беременности от 36 недели и до родов ограничивается объём всех выполняемых упражнений, которые в 90 % случаев проводятся в положении лёжа; характер упражнений аналогичен предыдущему. Особое внимание уделяется дыхательным упражнениям с овладением навыками глубокого дыхания в различных исходных положениях. Во втором и третьем триместрах беременности врач объясняет женщине значение физических упражнений для быстрого и благополучного течения родов.

Помимо физических упражнений, в течение всей беременности в общий режим дня рекомендуется включать прогулки в любое время года длительностью до 2 часов с остановками для отдыха. Во второй половине беременности расстояние прогулок сокращается, а время пребывания на воздухе увеличивается, зимой оно должно быть не менее 1,5 часов, а летом значительно больше. Специальными исследованиями установлено, что физические упражнения, проводимые во время беременности, улучшают течение родового акта, уменьшают вероятность разрыва промежности и других осложнений.

Осложнения беременности могут возникать при аномалиях развития и патологических состояниях половой системы, при экстрагенитальных заболеваниях, нарушениях со стороны плода, плаценты, плодных оболочек и взаимосвязи организма матери и плода.

При недоразвитии половых органов (инфантилизм, гипоплазия) беременность нередко прерывается преждевременно, а во время родов часто возникает первичная слабость родовой деятельности. Выявить объективные признаки недоразвития половых органов во время беременности трудно. Диагноз инфантилизма у беременной основывается главным образом на данных анамнеза: неблагоприятные условия развития в детстве, позднее менархе, позднее наступление первой беременности, самопроизвольные аборты или преждевременные роды. Профилактика прерывания беременности заключается в устранении неблагоприятных факторов, способствующих преждевременному возникновению схваток, своевременном и рациональном использовании гормональных и других медикаментозных средств, регулирующих тонус и сократительную функцию матки. У женщин с недоразвитием половых органов беременность обычно благотворно действует на состояние половой системы, вследствие чего течение последующих беременностей и родов становится более физиологичным.

Одним из видов аномалии развития половых органов является удвоение матки (наличие двух отдельных маток и двух влагалищ). В функциональном отношении обе матки не отличаются от нормальной. Беременность может чередоваться (то в правой, то в левой матке) и нередко заканчивается нормальными родами. В тех случаях, когда наступившая в одной из маток беременность прерывается, необходимо после удаления плодного яйца из беременной матки обязательно произвести выскабливание другой матки, в которой слизистая оболочка превращается в пышно развитую децидуальную оболочку (опасность маточного кровотечения после аборта!).

Беременные женщины с удвоением матки должны находиться под особенно строгим наблюдением женской консультации, так как беременность у них часто прерывается самопроизвольно в первые месяцы. Беременность может также развиваться в одном из рогов двурогой матки с двумя шейками при одном влагалище. Влагалищные части шейки двурогой матки не всегда бывают хорошо выражены, и при влагалищном исследовании и осмотре с помощью зеркал они представляются как одно образование. При этом можно ошибочно принять один из рогов матки за её увеличенные придатки. У женщин с такой аномалией развития матки обычно сохраняются нормальные менструальная и детородная функции. В некоторых случаях двурогая одношеечная матка имеет не одинаково выраженные рога: один рог может оказаться недоразвитым и не иметь сообщения с каналом шейки матки. В таком обособленном (рудиментарном) роге редко может развиваться плодное яйцо (рис. 8). Возникновение подобной беременности объясняют передвижением яйца из яичника нормально развитой половины матки в трубу на стороне замкнутого рога или передвижением сперматозоида из трубы развитого рога в противоположную трубу. В случае беременности в зачаточном роге стенка последнего в области имплантации плодного яйца, представляющая до наступления беременности достаточно мощное образование, растягивается растущим плодным яйцом и разрушается ворсинами хориона. Затем, чаще всего на III месяце беременности, происходит разрыв плодовместилища и возникает массивное, опасное для жизни больной кровотечение. Очень редко такая беременность развивается до конца. Диагностировать беременность в рудиментарном роге матки весьма трудно. Задержка менструаций, отсутствие болевых ощущений, которые часто бывают при трубной беременности, определение толстой ножки между двумя рогами и круглой связки кнаружи от плодовместилища, обнаружение сокращений плодного мешка под рукой при наличии «пустой матки», значительной подвижности плодовместилища могут указывать на развитие беременности в рудиментарном роге.

При дифференциальной диагностике с беременностью в маточной части трубы необходимо учесть отсутствие плотной ножки, соединяющей плодовместилище с маткой. Кистома (киста) яичника в сочетании с маточной беременностью отличается от беременного рудиментарного рога тугоэластической консистенцией (маточный рог в первые месяцы беременности плотный). При повторном осмотре размеры рога заметно увеличиваются, кистома так быстро обычно не растёт.

Лечение прогрессирующей или нарушенной беременности в рудиментарном роге матки заключается в оперативном иссечении этого рога.

Патологическое течение беременности может быть обусловлено аномалиями положения женских половых органов. Практическое значение имеет главным образом загиб матки кзади. Часто этот загиб сопровождается воспалительными изменениями органов малого таза, причём матка оказывается фиксированной спайками к соседним органам и стенкам малого таза, вследствие чего она теряет подвижность. Если плодное яйцо развивается в ретрофлексированной, но подвижной матке, положение последней обычно самопроизвольно исправляется, и никаких отклонений от физиологического течения беременности не наблюдается. Фиксированная спайками матка даже при развивающейся беременности остаётся неподвижной. В первые 3 месяца это состояние никак не проявляется. В дальнейшем матка, не помещаясь более в полости малого таза и будучи лишена возможности выйти за пределы последнего, начинает сдавливать соседние органы, особенно мочевой пузырь. Если при этом не произошло самопроизвольного выкидыша, наступает ущемление беременной матки в малом тазу. Первыми признаками начинающегося ущемления являются чувство тяжести в нижней части живота и болезненное мочеиспускание. Затем мочеиспускание становится затруднённым, появляется симптом парадоксальной ишурии, боль в животе, повышается температура тела, появляются метеоризм, симптомы раздражения брюшины. Наружные половые органы отёчны и синюшны, шейка матки высоко приподнята и прижата к лонному сочленению, вся полость малого таза выполнена мягкой округлой «опухолью». Для предупреждения этого тяжёлого осложнения все беременные, у которых обнаружен в первые недели беременности фиксированный загиб матки, должны находиться под постоянным наблюдением врача женской консультации. В процессе наблюдения допустимы попытки бережного исправления положения матки путём двуручных манипуляций. Если выведение матки не удаётся, нужно попробовать произвести выпрямление матки под наркозом. Если эффект отсутствует, показано искусственное прерывание беременности. Однако это не всегда оказывается осуществимым. При плотных спайках, когда нельзя вывести матку, во избежание образования мочеполовых свищей показано чревосечение. После вскрытия брюшной полости производят бережное рассечение ножницами спаек без наложения швов на матку, после чего беременность может нормально развиваться и могут наступить самопроизвольные роды.

При острых эндометритах (гонорейном, туберкулёзном) зачатия, как правило, не происходит; при хронических — наступление беременности возможно. Однако в этом случае оплодотворённое яйцо не находит достаточно благоприятных условий для имплантации, так как слизистая оболочка матки изменена воспалительным процессом. Наступающая у таких больных беременность может закончиться абортом вследствие ранней отслойки плодного яйца. При эндометрите нарушаются структура и функция отпадающей оболочки, то есть образуется так называемый децидуальный эндометрит. Децидуальная оболочка макроскопически представляется уплотнённой, имеющей грубоволокнистое строение; при микроскопическом исследовании сосуды в некоторых местах сдавлены или тромбированы; клетки находятся в состоянии жирового перерождения. При этом нередко наблюдаются преждевременное прерывание беременности, предлежание плаценты, приращение плаценты.

Воспалительные заболевания маточных труб при двустороннем поражении препятствуют наступлению беременности. В некоторых случаях возможна трубная беременность. При одностороннем поражении беременность возникает редко. Во время беременности редко происходит обострение воспалительного процесса; наоборот, в ряде случаев можно отметить улучшение. Однако в первой половине беременности могут отмечаться длительные ноющие боли внизу живота. В таких случаях назначают хлористый кальций, аутогемотерапию, болеутоляющие средства.

Фибромиома матки сравнительно часто осложняет течение беременности. Выраженность осложнений зависит от локализации опухоли и её размеров. У большинства женщин при небольших субсерозных или внутристеночных фиброматозных узлах беременность и роды протекают без осложнений. Значительные размеры опухоли могут служить причиной различных осложнений (некроз или инфаркт фиброматозного узла, перекручивание его ножки, сдавление опухоли, самопроизвольный аборт или преждевременные роды). Размеры опухоли во время беременности, как правило, значительно увеличиваются, что зависит от усиления кровообращения в матке. Ущемление, некроз фиброматозного узла во время беременности могут потребовать срочного хирургического вмешательства. Фибромиома матки часто способствует возникновению тазового предлежания, поперечного или косого положения плода, предлежания плаценты.

Выявление фибромиомы матки обычно не вызывает затруднений. Сложнее бывает установить наличие при этом беременности, особенно в ранние её сроки. Диагностические трудности встречаются при крупных размерах узлов фибромиомы, отёчности их. В подобных ситуациях для правильного решения вопроса целесообразно прибегать к биологическим или иммунологическим методам диагностики беременности, к использованию электрокардиографии плода, эхографии, амниоскопии.

Наличие фибромиомы матки, как правило, не является показанием к искусственному прерыванию беременности. Даже при весьма больших опухолях беременность может быть доношена (рис. 9).

Иногда приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Вопрос о методике и объёме операция (энуклеация фиброматозных узлов, иногда с сохранением целости плодного яйца, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки) решается индивидуально в зависимости от срока беременности, размеров опухоли, числа фиброматозных узлов, их локализации, характера наступивших изменений, наличия или отсутствия инфекции, возраста беременной и т. д.

Рак матки и беременность сочетаются редко. Рак тела матки может возникать как до беременности, так и во время неё. Мнения о влиянии беременности на раковый процесс (усиление или торможение) разноречивы. Беременность при раке матки чаще прерывается самопроизвольно, реже (при раке шейки матки) — донашивается до срока родов. У некоторых больных раком женщин течение беременности сопровождается характерными симптомами ракового заболевания (бели, кровотечения), у других эти симптомы отсутствуют.

Распознавание рака матки базируется на указанных выше симптомах и результатах комплексного обследования (осмотр с помощью зеркал, влагалищное, прямокишечное, кольпоскопическое, цитологическое и гистологическое исследования). При диагностике следует учитывать, что плоскоклеточный рак шейки матки часто развивается на фоне псевдоэрозии; при заживлении псевдоэрозии доброкачественные прорастания плоского эпителия в эрозионные железы имеют иногда некоторое сходство с раковыми врастаниями.

Лечение рака шейка матки при беременности должно быть по возможности радикальным: при I—II стадиях рака показаны расширенная экстирпация матки с придатками, регионарными лимфатическими узлами, околоматочной клетчаткой и последующая лучевая терапия. При III стадии рака шейки матки сначала производят прерывание беременности (в ранние сроки беременности — инструментальное удаление плодного яйца, в поздние сроки — кесарево сечение и ампутация матки), затем проводят сочетанную лучевую терапию; при IV стадии болезни показаны прерывание беременности и симптоматическая терапия.

Опухоли яичников. Наиболее часто встречается комбинация беременности и подвижных на ножке кист и кистом яичника, которые оказывают неблагоприятное влияние на беременность. Длинная ножка кисты может перекрутиться и вызвать воспаление брюшины и связанное с этим прерывание беременности. Опухоль, расположенная между листками широкой связки матки, иногда способствует образованию поперечного или косого положения плода.

Диагноз опухоли яичника в первой половине беременности обычно не представляет затруднений, сложнее определить её во второй половине беременности.

Лечение, как правило, хирургическое (удаление опухоли). Опасность спонтанного прерывания беременности после операции значительно уменьшается при назначении гормона жёлтого тела, витамина Е, гидрокарбоната натрия. В случаях ущемления опухоли в малом тазу во время родов приходится прибегать к кесареву сечению.

Инфекционные болезни у беременных могут протекать более тяжело. Следствием инфицирования плодного яйца или плода могут быть гибель плодного яйца, аборт, преждевременные роды, мёртворождение, заболевание новорождённого.

Заболевание гриппом опасно и для беременной, и для плода. При этом значительно повышается угроза самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов, мертворождения. Профилактика гриппа во время беременности является важнейшей задачей врача любой специальности.

Лечение гриппа во время беременности такое же, как и вне беременности.

Туберкулёз. Активный туберкулёз может приводить к выкидышам, преждевременным родам, одной из причин которых является влияние туберкулёзной интоксикации на плодное яйцо.

Беременность может активизировать скрытый или вяло протекающий туберкулёз лёгких и явиться причиной ухудшения состояния больной. Однако при систематическом наблюдении и лечении в туберкулёзном диспансере и стационаре возможно сохранение беременности у большинства больных туберкулёзом. Так, своевременное распознавание и систематическое лечение позволяет сохранить беременность у больных со свежевыявленными мелкоочаговыми процессами, ограниченными фиброзно-очаговыми образованиями, а также гематогенно-диссеминированным туберкулёзом лёгких. Излеченный за несколько лет до наступления беременности туберкулёз лёгких при хорошем общем состоянии беременной не представляет опасности ни для женщины, ни для плода.

Очень опасно сочетание беременности с туберкулёзом гортани; при этом течение процесса резко ухудшается, отмечается быстрое нарастание отёка, инфильтрации и изъязвления.

Современные методы лечения больных туберкулёзом в СССР, а затем в РФ, снизили опасности сочетания туберкулёза и беременности.

Прерывание беременности показано:

1) при фиброзно-кавернозном туберкулёзе лёгких;

2) при активной форме туберкулёза позвоночника, костей таза, тазобедренного, коленного, голеностопного суставов;

3) при двустороннем, далеко зашедшем туберкулёзе почек;

4) при туберкулёзе гортани.

При наличии показаний к прерыванию беременности следует производить его в ранние сроки (до 12 недель беременности); прерывание беременности в более поздние сроки способствует обострению и прогрессированию туберкулёзного процесса.

При выявлении туберкулёза у беременных необходимо немедленно начать комплексное (включая хирургическое) его лечение.

Малярия. Во время приступа малярии часто наступает самопроизвольное прерывание беременности, но и малярия, протекающая без приступов, скрыто, приводит к гибели плодного яйца, выкидышам и преждевременным родам. Это бывает особенно часто при тропической малярии. Плацента в таких случаях увеличена в объёме и в весе, значительная часть сосудов ворсин облитерирована; в тканях плаценты обнаруживаются некротизированные участки и мелкие кровоизлияния.

Изменяя реактивность организма, беременность может провоцировать скрыто протекавшую до этого малярию.

При раннем распознавании и рациональной терапии приступы малярии прекращаются, и беременность обычно благополучно заканчивается.

Сифилис может быть причиной самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов. В тех случаях, когда роды наступают своевременно, дети часто рождаются мёртвыми, с явлениями мацерации или с признаками сифилитической инфекции. Последняя проникает к плоду через патологически изменённую плаценту. В плаценте обнаруживаются значительные изменения: ворсины хориона резко утолщены, богаты соединительной тканью; сосуды облитерированы полностью или частично. В результате этих патологических изменений плацента приобретает бледно-розовую окраску; она плотна и значительно увеличена в объёме и в весе — послед при сифилисе нередко в два раза больше и тяжелее последа здоровой родильницы.

Заражение плода происходит только через организм беременной, больной сифилисом. Чем больше времени прошло от момента заражения матери до наступления беременности и чем интенсивнее она лечилась до беременности и во время неё, тем меньше опасность заражения плода и его внутриутробной гибели.

При своевременном и правильно проведённом противосифилитическом лечении беременная выздоравливает, и ребёнок рождается здоровым. Поэтому своевременное раннее выявление заболевания и рациональное лечение имеют решающее значение.

Каждая женщина, независимо от того, болела ли она сифилисом или нет, должна быть в самом начале беременности тщательно обследована в женской консультации клинически и серологически (реакция Вассермана и др.). Серологические реакции повторно проводятся во второй половине беременности. Современные препараты, применяемые для лечения сифилиса, обычно хорошо переносятся беременными, что позволяет проводить энергичное противосифилитическое лечение — 2—3 курса во время беременности.

Гонорея нередко ведёт к непроходимости маточных труб, но если беременность всё же наступила, её течение может осложниться ранним выкидышем или преждевременными родами.

Хронические гонорейные воспалительные процессы в придатках матки могут быть причиной внематочной беременности.

Острая гонорея во время беременности протекает очень бурно, с ярко выраженными симптомами, из которых главными являются обильные, гнойные, разъедающие бели, острое воспаление влагалища, обширные острые кондиломы наружных половых органов, влагалища и шейки матки. Слизистая оболочка влагалища при присутствии кондилом или на участках, свободных от них, гиперемирована и имеет зернистый вид. Помимо указанных выше осложнений (самопроизвольный выкидыш, внематочная беременность, преждевременные роды), возможно инфицирование новорождённых во время родов и развитие у них бленнореи, а у девочек и кольпита. Лечение гонореи беременных основано на общих принципах лечения гонореи и должно быть щадящим во избежание нарушения беременности. Нельзя проводить никаких манипуляций на шейке матки. При лечении гонорейного уретрита производят промывание мочеиспускательного канала слабым (до 1 %) раствором перманганата калия, инстилляцию 0,5— 1 % раствором нитрата серебра. Кондиломатоз вульвы лечат хирургическим путём, электрокоагуляцией или присыпками смеси резорцина с борной кислотой в зависимости от срока беременности и интенсивности поражения. Кондиломы шейки матки во время беременности не удаляют.

Для лечения гонорейных цервицитов и эндоцервицитов до 8 акушерских месяцев беременности применяют влагалищно-шеечные ванночки с помощью зеркала (300 000 ЕД пенициллина в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия). После 8 месяцев беременности в течение 6—7 дней во влагалище через резиновый катетер вводят по 500 000 БД пенициллина в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия; внутримышечно — по принятой схеме.

Токсоплазмоз во время беременности нередко является причиной мертворождений, самопроизвольных выкидышей и пороков развития плода — гидроцефалии и микроцефалии, спинномозговой грыжи, микрофтальмии, расщепления твёрдого неба, незаращения верхней губы.

Бруцеллёз. При бруцеллёзе часто наблюдается преждевременное прерывание беременности, мёртворождения, осложнения в родах (кровотечения) и в послеродовом периоде. В свою очередь беременность неблагоприятно сказывается на течении бруцеллёза.

Вирусный гепатит. При обнаружении вирусного гепатита беременная должна быть госпитализирована. При отсутствии эффекта от проведённого лечения беременность должна быть прервана.

Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы наибольшее значение при беременности имеют пороки сердца, которые занимают первое место среди причин материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний.

При обследовании беременной, страдающей пороком сердца, необходимо установить форму порока, состояние миокарда, степень недостаточности кровообращения. Беременные с выявленными пороками сердца должны находиться под диспансерным наблюдением терапевта и акушера, обязательна консультация ревматолога. Беременную с подозрением на порок сердца необходимо обследовать в специализированном стационаре. Только после всестороннего обследования допустимо решать вопрос о возможности донашивания беременности. Своевременное выявление порока сердца у беременной, тщательное лечение с повторной госпитализацией во время беременности, правильное ведение родов и послеродового периода позволяют резко снизить летальность беременных с пороками сердца.

Беременность можно донашивать: 1) при наличии только недостаточности митрального клапана или преобладании недостаточности у больных с сочетанным пороком сердца; при этом необходимым условием является отсутствие явлений нарушения кровообращения в прошлом и настоящем; 2) больным с аортальным пороком сердца при отсутствии явлений нарушения кровообращения.

Прерывание беременности показано: при активном ревматическом процессе или обострении его и возникшей недостаточности кровообращения в начале беременности; при сужении левого атрио-вентрикулярного отверстия III стадии и выше даже при условии компенсации кровообращения; при любой форме порока сердца с признаками нарушения кровообращения; при врождённых пороках сердца «синего» типа с лёгочной гипертензией; при рестенозе после митральной комиссуротомии.

Беременные с сочетанными пороками сердца должны быть госпитализированы в срок 27—28 недель беременности (так называемый критический период). При декомпенсации сердечной деятельности беременные госпитализируются немедленно для углублённого обследования и решения вопроса о допустимости донашивания беременности или необходимости досрочного родоразрешения. Выписка больных осуществляется только после стойкой компенсации сердечной деятельности. Эти больные не возвращаются к работе, госпитализируются два-три раза в течение беременности и обязательно перед родами. Беременность у них нередко заканчивается своевременными родами; обязательно выключение потуг во втором периоде.

Первым условием лечения беременных женщин, страдающих пороком сердца, является соблюдение режима. При компенсированных пороках сердца рекомендуется сон 9—10 часов, дневной отдых в постели в течение 1—2 часов. Беременных женщин с явлениями нарушения кровообращения помещают в стационар, где в зависимости от степени сердечной недостаточности определяют полупостельный или постельный режим.

В комплексной терапии ревматического порока сердца у беременной большое значение имеет лечебное питание. В остром периоде заболевания питание должно быть щадящим. Общая калорийность должна несколько превышать рекомендуемую для здоровых беременных. Белки, преимущественно животные, дают из расчёта 1—1,5 г на 1 кг веса, жиры — всего 50—60 г. Одну треть жиров должны составлять растительные масла. Количество углеводов следует ограничить до 400—500 г. При отсутствии повторных атак ревматизма длительность пребывания на щадящей диете — 2 — 4 недели. В дальнейшем диету расширяют, вводя в неё добавочно белки и жиры при том же количестве углеводов. Пища должна быть витаминизированной.

Беременным женщинам, у которых порок сердца сопровождается анемией, в лечебное питание необходимо вводить железосодержащие продукты (мясо, яйца, гречневую крупу, гранатовый сок, яблоки, груши и др.) и продукты, в которых преобладают соли калия, способствующие удалению из организма излишней жидкости (картофель, изюм, курага, дыня, арбуз и др.). Употребление жидкости ограничивается до 800 мл в сутки, содержание поваренной соли в пище — до 2,5 г.

При лечении беременных с ревматическим пороком сердца назначают сердечные, антиревматические и седативные средства. Выбор сердечных средств зависит от формы порока сердца, стадии нарушения кровообращения, наличия изменений ритма и проводимости, а также сроков беременности.

Если интенсивная медикаментозная терапия не даёт должного эффекта (чаще у больных с митральным стенозом III—IV степени), можно производить митральную комиссуротомию во время беременности. У больных в тяжёлом состоянии при большом сроке беременности может встать вопрос о необходимости неотложной комиссуротомии по жизненным показаниям.

Гипертоническая болезнь. Диагноз гипертонической болезни во время беременности основывается на следующих признаках: 1) раннее (в первые 4 месяца) повышение артериального давления; 2) повышенное артериальное давление при отсутствии отёков и протеинурии во второй половине беременности. При постановке диагноза необходимо дифференцировать гипертоническую болезнь от симптоматической гипертензии, хронического нефрита, позднего токсикоза беременности.

Осложнение гипертонической болезни поздним токсикозом беременности резко ухудшает прогноз. Вопрос о досрочном родоразрешении решается совместно с терапевтом.

Терапия гипертонической болезни у беременных проводится индивидуально и зависит от стадии заболевания. Необходимы охранительный режим, диетотерапия и медикаментозное лечение. Важное значение имеет психопрофилактическая подготовка к родам и обезболивание родов. При нарушении мозгового кровообращения во время беременности или в родах при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показано абдоминальное кесарево сечение под общим наркозом.

При длительном наблюдении после родов установлено, что гипертоническая болезнь прогрессирует у больных с заболеваниями II стадии; при 1Б стадии прогрессирования гипертонической болезни после родов не происходит.

Гипотония. Беременность при гипотонии сопровождается целым рядом осложнений. У беременных с гипотонией чаще наблюдаются ранние токсикозы беременности, прерывания беременности. Беременные с гипотонией нуждаются в общеукрепляющем лечении, систематическом диспансерном наблюдении. Из медикаментозных средств целесообразно назначение кофеина, китайского лимонника.

Анемия у беременных наблюдается весьма часто (до 30 %). В 70—95 % случаев — это гипохромная железодефицитная анемия, значительно реже встречаются другие формы.

Пурпура тромбоцитопеническая (болезнь Верльгофа) — наиболее частая форма геморрагического диатеза при беременности.

Диагноз основывается на данных анамнеза, клинического и гематологического обследования. В анамнезе часто имеется указание на гиперполименорею, которая у большинства больных начинается с менархе. Значительно реже первые симптомы заболевания возникают лишь во время беременности.

Болезнь Верльгофа часто осложняет беременность поздним токсикозом, явлениями угрожающего прерывания беременности.

Ввиду опасности перечисленных осложнений необходимо своевременно решить вопрос о допустимости сохранения беременности. Противопоказано сохранение беременности при длительном течении заболевания, частых тяжёлых кризах, выраженной тромбоцитопении. Все остальные больные нуждаются в стационарном обследовании, динамическом наблюдении акушера и гематолога. Лечение во время беременности в период ремиссии заболевания состоит в назначении общеукрепляющих средств; проводят повторные переливания свежецитратной крови, сухой плазмы, назначают железо, антианемин, фолиевую кислоту, цианокобаламин.

В случае рецидива тромбоцитоненической пурпуры при беременности показано применение кортикостероидных гормонов (гидрокортизон в инъекциях по 100 мг в день или преднизолон внутрь по 25—50 мг в день) до наступления клинической ремиссии. В период кровотечений показаны переливания крови и её фракций -эритро- и тромбоцитарной массы. При упорных, угрожающих жизни больной кровотечениях показана срочная спленэктомия независимо от срока беременности; после удаления селезёнки тотчас же прекращаются кровотечения, что даёт возможность нормального родоразрешения.

Цистит во время беременности наблюдается довольно часто. Предрасполагающим фактором является давление на мочевой пузырь предлежащей части плода и др. Возбудителями болезни в большинстве случаев являются кишечная палочка, стафилококк и другие микробы. Попадают они в мочевой пузырь чаще из уретры: кроме того, инфекция может быть занесена в мочевой пузырь гематогенным и лимфогенным путём.

Распознаётся цистит главным образом путём лабораторного исследования мочи.

Лечение острого и хронического цистита в большинстве случаев приводит к быстрому выздоровлению беременной.

Пиелит. Возбудители те же, что и при цистите. Заболевание начинается с внезапного повышения температуры с ознобом и болью в пояснице. Положительный симптом Пастернацкого. Большое значение имеет обнаружение в моче, взятой катетером из мочевого пузыря, большого количества лейкоцитов и клеток лоханочного эпителия.

Прогноз при лечении в большинстве случаев благоприятен.

Нефрит и пиелонефрит может возникнуть во время беременности в связи с различными инфекционными болезнями и отравлениями. Острый нефрит часто ведёт к самопроизвольному прерыванию беременности.

Большое практическое значение имеет дифференциальная диагностика между хроническим нефритом и нефропатией беременных. Для хронического нефрита характерны указания в анамнезу на заболевание почек, имевшееся до беременности, и признаки болезни, обнаруживаемые в первой половине беременности: расширение границ сердца, появление или усиление отёков, повышение артериального давления, появление в моче белка, гиалиновых и зернистых цилиндров. При нефропатии беременных эти явления наблюдаются обычно во второй половине беременности.

Всех беременных с заболеванием почек, особенно если заболевание но поддаётся лечению или прогрессирует, следует госпитализировать в родильный дом для решения вопроса о возможности донашивания беременности.

У женщин с нарушением функции гипофиза беременность утяжеляет течение заболевания.

Беременность при болезни Иценко — Кушинга наступает редко, а если наступает, то заканчивается выкидышем, преждевременными родами, мертворождением. Беременность у женщин с нарушенной функцией гипофиза возможна только при лёгкой степени заболевания.

Гипотиреоз (микседема) часто приводит к женскому бесплодию. Латентно протекающая микседема нередко является причиной выкидыша. В тех случаях, когда беременность продолжается, часто наблюдается рождение детей с зобом и явлениями кретинизма.

Тиреотоксикоз является также одной из причин бесплодия женщины. Если у женщины с повышенной функцией щитовидной железы наступает беременность, течение тиреотоксикоза обычно утяжеляется, хотя наблюдаются случаи, когда беременность улучшает течение процесса. Нередко течение тиреотоксикоза становится настолько тяжёлым, что возникает необходимость в прерывании беременности. Важной задачей является своевременная диагностика тиреотоксикоза; необходимо дифференцировать это патологическое состояние с физиологическим повышением основного обмена, чтобы вовремя начать лечение.

Назначать терапевтические средства нужно таким образом, чтобы основной обмен держался на цифрах, соответствующих таковым при физиологической беременности, то есть чтобы он повышался не более чем на 15—20 %. Назначают препараты йода в малых дозах (2 раза в день по 3 капли люголевского раствора), чтобы избежать образования зоба у новорождённого. При гипертиреозе лечение должно продолжаться и после родов.

Сахарный диабет оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и родов. Беременность в свою очередь оказывает отрицательное влияние на течение сахарного диабета.

Токсикозы беременных — патологические состояния, которые возникают в связи с беременностью и после её завершения постепенно полностью ликвидируются. Токсикоз может возникать как в ранние, так и в поздние сроки беременности. К наиболее частым формам раннего токсикоза беременных относятся: рвота, слюнотечение, дерматозы, к поздним — водянка беременных, нефропатия беременных, преэклампсия и эклампсия.

В некоторых случаях клетки плода (эритроциты, лейкоциты, органные клетки) могут являться антигенами, которые, попадая в организм матери, приводят к выработке антител и иммуноконфликту. Более детально изучена изосерологическая несовместимость крови матери и плода по резус-фактору и системе AB0.

Связь между беременностью и аллергией можно рассматривать в двух аспектах: 1) течение аллергических заболеваний на фоне беременности и 2) роль аллергии в возникновении осложнений беременности и возможность сенсибилизации плода.

Установлено, что многие аллергические и аутоаллергические заболевания могут во время беременности исчезать, иногда их проявление значительно ослабляется, а в некоторых случаях происходит ухудшение состояния больной. Описаны случаи положительного влияния беременности на течение бронхиальной астмы, аллергического ринита, отёка Квинке, мигрени, первичного фиброзного остита, интермиттирующего гидрартроза, ревматоидного артрита, артрита при псориазе, анкилозирующего спондилита. Наиболее изучено влияние беременности на течение ревматоидного артрита. Улучшение в течении заболевания наступало уже в конце I месяца беременности или в конце первой трети беременности. Возобновление болезни наблюдалось в течение первого месяца после родов и не было связано ни с возобновлением менструации, ни с прекращением лактации.

Если улучшение наступало при первой беременности, то оно обычно наблюдалось и при последующих. Показано, что введение эстрогенов, релаксина, прогестерона, хорионического гонадотропина, переливание крови беременных или пуповинной крови хотя и приводило в отдельных случаях к улучшению, однако не обеспечивало такого же эффекта, который наблюдался при беременности. Только введение глюкокортикоидов давало выраженный терапевтический эффект при аллергических заболеваниях.

Известно, что при беременности концентрация в крови кортизола значительно возрастает; это связано как с увеличением его образования, так и с уменьшением метаболизма. Через несколько дней после родов концентрация кортизола снижается до нормы. Вместе с тем увеличение концентрации кортизола у беременных сопровождается увеличением его связывания транскортином, что снижает физиологическую активность кортизола. При этом свободная (не связанная с транскортином) фракция кортизола несколько выше, чем в норме. С этим, очевидно, и связано благоприятное влияние беременности на течение аллергических заболеваний. Влияние кортизола не является единственной причиной улучшения в течении аллергических заболеваний; он действует вместе с другими гуморальными факторами, соотношение которых может менять конечный эффект.

С другой стороны, возможна сенсибилизация плода и возникновение осложнений беременности в связи с включением аллергических механизмов. Плацента ограждает плод, содержащий много чужеродных антигенов, от воздействия иммунных механизмов матери. Она избирательно пропускает иммуноглобулины различных классов. У человека идёт активный транспорт практически только иммуноглобулинов класса G (IgG). Другие классы иммуноглобулинов (А, Е, М), как правило, не преодолевают плацентарный барьер. Это и определяет характер проходящих через плаценту антител и возможность сенсибилизации плода. Так как IgE не проходят через плаценту, то, следовательно, не происходит перехода реагинов и сенсибилизации типа атопии. Поэтому в данном случае не происходит пассивной передачи повышенной чувствительности, в основе которой лежит реагиновый механизм. К плоду с переходят антитела, которые могут вызывать сенсибилизацию плода. У самок морских свинок, сенсибилизированных лошадиной сывороткой или яичным белком, рождается потомство с повышенной чувствительностью к этим аллергенам. Очевидно, такая пассивная сенсибилизация возможна и у беременных женщин, если им вводить антитоксические сыворотки. С другой стороны, сам чужеродный белок, которым является антитоксическая сыворотка, может проникать через плаценту. В исследованиях на кроликах и морских свинках установлено, что плодные мембраны пропускают гетерологичные противостолбнячные и противодифтерийные антитела (антитоксины). По сравнению с ними гомологичные антитела проходят через плаценту лучше. Энзиматическое переваривание гомологичного антитоксина нарушало его способность проходить через плаценту у морских свинок и полностью снимало эту способность у гетерологичного антитоксина. Введение больным дифтерией беременным женщинам энзиматически обработанного дифтерийного антитоксина не приводило к его появлению в крови, взятой из пуповины. С этим же классом иммуноглобулинов связано развитие гемолитической болезни новорождённых. Определённая роль принадлежит аллергическим, точное аутоаллергическим, механизмам в развитии таких осложнений, как самопроизвольный аборт, токсикозы беременных. О роли аллергии в развитии самопроизвольного аборта можно говорить лишь предположительно, когда он начинается на фоне аллергического заболевания. При токсикозах второй половины беременности многие исследователи находили в крови беременных аутоаллергены и антитела к плаценте и тканям плода. Антиплацентарные антитела иногда могут вызывать поражение клубочкового аппарата почек.

Психозы у беременных наблюдаются в 3—14 % случаев. Они могут возникнуть как при нормальной, так и при патологически протекающей беременности. Психозы при беременности не представляют собой какой-то особой формы. В первой половине беременности обнаруживаются извращения вкуса, обоняния, сонливость, изменения либидо и т. д., нередко сопровождаемые пониженным настроением с плаксивостью, раздражительностью или вялостью. Во второй половине беременности в ряде случаев возникает неглубокая депрессия с тревожными опасениями за исход родов.

У психопатических личностей под влиянием неблагоприятных обстоятельств или аутохтонно на протяжении всей беременности могут возникать отчётливые аффективные фазы в виде тревожной или заторможенной депрессии, депрессии со страхом, усилением психопатических свойств личности, расстройствами в форме явлений навязчивости. Гипоманиакальные состояния в период беременности отмечаются реже. При гипомании улучшается общее самочувствие, больные становятся общительными, оптимистически настроенными. Бредовые психозы обычно возникают во второй половине беременности. Они могут быть в любом возрасте и одинаково часто у перво- и повторнородящих. Психозы протекают в виде депрессии с тревогой или депрессивно-бредовыми явлениями. Возникают и онейроидно-кататонические расстройства.

Аффективные нарушения и психозы при беременности нередко предшествуют возникновению послеродовых психозов. Описанные психические расстройства в ряде случаев могут быть дебютом шизофрении или маниакально-депрессивного психоза. Приблизительно в 1/4 случаев возникающие психические расстройства представляют собой обострение ранее начавшегося патологического процесса.

Экламптические и хореатические психозы беременности, так же как полиневриты беременных, связанные с витаминной недостаточностью, представляют большую редкость в результате своевременного предупреждения подобного рода осложнений.

Течение эпилепсии при беременности обычно утяжеляется. Учащение припадков у некоторых больных служит показанием к прерыванию беременности.

Этиология и патогенез психических расстройств при беременности связаны с изменениями гормонального баланса организма и наследственностью. Несомненное влияние оказывают психогенные травмы.

Лечение: при выраженных психических расстройствах, требующих активной специфической терапии, необходимо прерывание беременности. Психические расстройства ликвидируются под влиянием седативных средств и психотерапии.

Впервые рентгенологический метод исследования при беременности применили Девис (1896) и Леви-Дорн (1897). Рентгеновские лучи для диагностики беременности в течение первых двух десятилетий после их открытия из-за несовершенства аппаратуры применялись редко и только с целью установления наличия беременности. В дальнейшем в связи с усовершенствованием рентгеновской аппаратуры метод стал применяться для диагностики различной патологии беременности.

Суммарная доза облучения на современных рентгеновских аппаратах при 2—3 снимках колеблется в пределах 0,5—3 р, что, по мнению почти всех зарубежных и отечественных исследователей, не оказывает вредного влияния на течение беременности и развитие плода. Однако рентгенологическое исследование при беременности должно проводиться только по строгим показаниям, когда с помощью обычных клинических методов исследования трудно поставить правильный диагноз.

Рентгенологический метод исследования применяется для определения формы и размеров таза беременной при аномалиях его развития и патологических изменениях в костях таза, для установления соразмерности головки плода и таза беременной при подозрении на их несоответствие, для распознавания предлежания плаценты, уродств и внутриутробной смерти плода, внематочной (брюшной) беременности в поздние сроки, для определения многоплодной беременности, предлежащей части плода, когда другими методами установить это невозможно, для установления зрелости плода. При исследовании беременных применяется только рентгенография, так как при просвечивании тень скелета плода не выявляется.

При ранних сроках беременности применяют рентгенографию таза в прямой и боковой проекциях, позволяющую выявлять беременность только с 16—18-й недели гистеросальпингографию, пневмопельвиграфию и рентгенографию молочных желёз. Однако все перечисленные методы исследования находят очень ограниченное применение в практике из-за того, что нежелательно облучение эмбриона в ранние сроки.

При нормальной беременности на снимках имеется изображение скелета плода на фоне брюшных органов женщины. Такие рентгенограммы позволяют судить о положении плода (продольное, поперечное, косое), о предлежащей части его (головка, тазовый конец), о степени сгибания и разгибания головки и позвоночника, о патологическом предлежании головки плода (переднетеменное, лобное, лицевое), позиции плода — первая, реже вторая (рис. 12 и 13), виде плода — передний, реже задний, а также о расположении мелких частей плода, о запрокидывании ручки плода за головку. О зрелости плода судят по наличию и величине определённых ядер окостенения и длине позвоночника.

Основной задачей рентгенологического исследования в поздние сроки беременности является диагностика различной патологии. Этот метод позволяет с большой точностью установить различные виды уродств и аномалий костного скелета плода, степень предлежания плаценты, наличие внематочной (брюшной) беременности в поздние сроки, внутриутробную смерть плода, а также определить форму и размеры таза, соразмерность головки плода и талии беременной. Можно диагностировать также изменения в лонном сочленении во время беременности и в послеродовом периоде и др.

Для определения предлежания плаценты применяются различные рентгенологические методы, каждый из которых имеет свои положительные и отрицательные стороны. Метод Мюллер, Холли в 1930 году впервые применили амниографию для диагностики предлежания плаценты. Сущность метода состоит в выявлении дефекта наполнения околоплодных вод после предварительного введения в полость амниона малотоксичных водорастворимых контрастных веществ через переднюю брюшную стенку. При этом амниотическая жидкость достаточно хорошо контрастируется и поглощает рентгеновские лучи в большей степени, чем остальные ткани. На рентгенограмме отчётливо видны тень скелета пдода и место расположения плаценты в виде полумесяца на фоне околоплодных вод. Однако этот метод является слишком опасным ввиду возможности при инъекции повреждения иглой самого плода и крупных сосудов матки и пуповины. Кроме того, контрастное вещество, ведённое в околоплодные воды, вызывает иногда преждевременные роды, а в отдельных случаях гибель плода. Комбинированная методика — рентгенография мягких тканей живота и пневмоцистография — более проста, весьма доказательна и не даёт никаких осложнений. При указанной методике рентгенологическими признаками предлежания плаценты являются: расширение пузырно-головного пространства до 5—7 см, утолщение нижних отделов передней или задней стенки матки, смещение предлежащей части плода вверх, увеличение расстояния от предлежащей части плода до мыса крестца или переднего края лонных костей.

Для измерения размеров таза и соразмерности головки плода и таза матери при рентгенопельвиметрии нашли широкое применение различные масштабные линейки. Эта методика проста, точна и широко доступна. Рентгенопельвиметрия показана при подозрении на несоответствие между размерами головки плода и таза беременной, при врождённых и приобретённых патологических изменениях в костях таза, позвоночника и нижних конечностей.

Распознавание уродств плода клиническими методами исследования возможно только в исключительно редких случаях, поэтому использование для этой цели рентгенологического метода как более надёжного и весьма доказательного вполне оправдано. С его помощью распознаются уродства черепа (гидроцефалия, анэнцефалия), двойные уродства (сросшиеся двойни, плод с двумя головами, двуликий плод) и др.

Большого совершенства достигла рентгенодиагностика внутриутробной смерти плода. Описано более 20 рентгенологических признаков этой патологии, основанных на изменениях в костях черепа, положения позвоночника и конечностей плода, наличии газа в полости его сердца, в крупных сосудах и др.

Рентгенологический метод может быть применён для диагностики внематочной брюшной беременности в поздние сроки. Основанием для этого являются следующие рентгенологические признаки: отсутствие теней беременной матки и плода в их нормальном положении, необычное расположение частей плода, отсутствие тени матки и плаценты вокруг плода; при гистеросальпингографии — наличие тени заполненной контрастным веществом полости матки и на некотором расстоянии от неё тени скелета плода.

Рентгенологический метод исследования даёт также возможность диагностировать сочетание внутриматочной и внематочной беременности в поздние сроки, когда в полости матки находится живой плод, а в брюшной полости — мумифицированный или обызвествлённый.

Беременность возникает в результате слияния женской и мужской половых клеток в маточной трубе, после чего происходит образование зиготы, содержащей 46 хромосом. Пол будущего ребёнка зависит от набора половых хромосом (XX или XY), при этом яйцеклетки всегда являются носителями X-хромосомы, а сперматозоиды — X- или Y-хромосомы (в соотношении 1:1). Таким образом, пол будущего ребёнка определяется именно половой хромосомой, носителем которой является сперматозоид (в случае X-хромосомы — родится ребёнок женского пола, а в случае Y-хромосомы — мужского)^[5]. В результате деления клеток образуется бластоциста, которая на седьмые сутки прикрепляется к стенке матки. В первые три месяца беременности (первый триместр) закладываются органы плода, к концу 12-й недели полностью оформляется плацента. Через неё плод получает питательные вещества и происходит удаление конечных продуктов обмена.

В акушерстве различают беременность физиологическую и патологическую. В норме любая беременность завершается родовым актом — на свет рождается ребёнок, а в случае многоплодной беременности — близнецы (гомозиготные — идентичные или гетерозиготные — разные)^[6][7].

Плани́рование семьи́ это образовательная, комплексная медицинская или социальная деятельность, которая позволяет отдельным лицам, включая несовершеннолетних, свободно определять количество и интервал между рождением детей и выбирать средства, с помощью которых это может быть достигнуто.

Методами планирования семьи являются: половое просвещение, контрацепция, профилактика и лечение заболеваний, передаваемых половым путём, консультирование и ведение зачатия, а также лечение бесплодия, усыновление и удочерение.

Средняя продолжительность беременности от оплодотворения до родов составляет 38 недель (эмбриональный срок). Средняя продолжительность беременности от начала последней менструации до родов составляет 40 недель (акушерский срок). Использование акушерского срока более распространено в медицине, так как дата оплодотворения, как правило, трудно определима.

Датировка беременности в неделях и месяцах от даты последней менструации

Внутриутробное развитие человека принято разделять на периоды. Развитие эмбриона от оплодотворения яйцеклетки до начала имплантации (первая неделя развития) характеризуют как преимплантационный период (см. Зачатие у человека), последующее развитие относят к постимплантационному периоду. В преимплантационный период эмбрион не прикреплён к стенке матки матери, в течение первых 4 дней эмбрион движется от места оплодотворения (ампулярная часть маточной трубы) по фаллопиевой трубе в сторону матки, на 5-6 день развития эмбрион находится в матке женщины подготавливая себя к имплантации (см. Zona pellucida). Также принято выделять эмбриональный (первые 8 недель от оплодотворения) и фетальный (от 9 недели до родов) периоды развития. В течение эмбрионального периода происходит пространственная организация первичных структур (морфогенез), начальная дифференцировка клеток и закладка систем органов (органогенез). В течение фетального периода происходит развитие органов в рамках сформированных систем, в значительной степени происходит увеличение размеров плода.

Эмбриональный период длится от момента оплодотворения до конца 8 недели эмбрионального срока (10 неделя акушерского срока). В течение эмбрионального периода происходит эмбриогенез, в частности, такие процессы, как оплодотворение, дробление (образование многоклеточности), имплантация (внедрение в матку), гаструляция (образование зародышевых листков), гистогенез (формирование тканей), органогенез (формирование органов), плацентация и прочие процессы. В течение эмбрионального периода зародыш увеличивается в размере с 0,1 мм (оплодотворённая яйцеклетка) до 3 см (без учёта плодных оболочек). Изначально зародыш не напоминает младенца и лишь постепенно он приобретает черты и строение, сходные с младенцем. На последней неделе эмбрионального срока у эмбриона исчезают некоторые эмбриональные структуры (жаберные дуги и жаберные щели, хвост, уменьшается аллантоис).

Фетальный период длится начиная с 11-й недели акушерского срока до родов. К началу фетального периода у плода сформированы все системы органов (развитие происходит в рамках сформированных систем), внешне плод напоминает младенца, происходит интенсивный рост плода и изменение пропорций тела.

Чувствительность эмбриона и плода к негативным воздействиям тем выше, чем меньше срок беременности. В течение эмбрионального периода риск спонтанного прерывания беременности приблизительно в 10 раз выше, чем в течение фетального периода.

Беременность женщины принято разделять на так называемые «триместры» (три равных периода примерно по три месяца). Соответственно говорят о первом, втором и третьем триместрах беременности. Каждый из триместров характеризуется определёнными акушерскими особенностями и рисками.

С момента возникновения беременности формируются две весьма тесно взаимосвязанные между собой системы:

• функциональная система материнского организма, которая обеспечивает создание всех необходимых для правильного развития плода условий и
• функциональная система плода, ответственная в основном, за поддержание его нормального гомеостаза.

Главным связующим звеном между этими двумя функциональными системами на определённом этапе течения беременности становится плацента — таким образом, для защиты чужеродного (с точки зрения иммунной системы матери) плода формируется фетоплацентарный барьер. В связи с наличием тесной морфофункциональной связи между плодом и плацентой оба этих образования обычно описывают как единую фетоплацентарную систему^[5].

Прената́льная диагно́стика — дородовая диагностика патологий развития — проводится в несколько этапов. В период между 10-й и 13-й неделями проводятся пренатальный скрининг риска синдрома Дауна и синдрома Эдвардса по УЗИ и биохимическим маркерам. Период между 16-й и 18-й неделями считается оптимальными сроком для проведения так называемого тройного биохимического скрининга синдрома Дауна, синдрома Эдвардса и дефектов нервной трубки. Тройной скрининг может проводиться с 14-й по 20-ю недели.

Первое ощущение шевелений плода обычно происходит на 18-й неделе у повторнородящих женщин и на 20-й неделе у первородящих женщин. Однако возможна сильная вариабельность в несколько недель. Худые женщины, как правило, начинают чувствовать шевеления раньше, чем полные.

На 20−24-й неделе проводится повторное УЗИ для определения состояния плода по органам.

На 24-й неделе по показаниям проводится допплерометрическое исследование кровотока плаценты для исключения риска развития плацентарной недостаточности, на 26-й неделе — глюкозотолерантный тест для исключения риска гестационного диабета.

На 28-й неделе при многоплодной беременности и на 30 неделе при одноплодной беременности назначается дородовой отпуск и выдаётся обменная карта, которую с этого дня необходимо брать с собой везде.

На 30−34-й неделе проводится третье УЗИ для определения состояния плода и плаценты.

После 37 недель беременность считается доношенной. В норме роды проходят на 40-й неделе, хотя по точно рассчитанному сроку рожают менее 5 % женщин и вариабельность в 2 недели в обе стороны считается нормой. Беременность продолжительностью более чем в 42 недели считается переношенной.

Предимплантационная генетическая диагностика эмбрионов (ПГД) — уникальный современный молекулярно-биологический метод исключения более 150 различных патологий эмбрионов, которые могут негативно отразиться на здоровье и жизнедеятельности плода, а также благополучном вынашивании беременности. Основное преимущество и главный результат ПГД — перенос в полость матки жизнеспособных здоровых эмбрионов.

Проведение ПГД эмбриона возможно исключительно в рамках программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в предимплантационный период, то есть до подсадки эмбриона в матку. Исследование клеток эмбриона проводится на 3-5 день его развития. Для имплантации и наступления беременности выбирают здоровый эмбрион, без патологий.

Характер течения перинатального периода в немаловажной степени определяет особенности развития и состояние здоровья плода, а также в детском и зрелом возрасте. Значительное влияние на течение перинатального периода онтогенеза оказывают факторы, определяющие особенности развития эмбриона и плода до достижения 28-недельного срока, а также состояние половых клеток родителей (гамет), давших начало новой жизни. Современной науке известно, что аномалии развития и заболевания плода прежде всего обусловлены^[5]:

• хромосомными и генными нарушениями (мутациями);
• влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды;
• генетическими нарушениями, способными реализоваться (проявляться) только в результате воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды.

В связи с тем, что патологические факторы, влияющие на риск возникновения перинатальной патологии обладают неодинаковым эффектом, выделяют^[5]:

• гаметопатии;
• эмбриопатии;
• фетопатии.

Отдельным видом осложнённой беременности является внематочная беременность. Развитие плода при этом невозможно, и она рано или поздно заканчивается выкидышем.

Табакокурение, в том числе парение электронных сигарет и пассивное курение противопоказаны во время беременности, потому что они повышают риски выкидыша, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела и другими проблемами. Если есть зависимость, от неё имеет смысл избавиться до зачатия. На практике бросить курить достаточно за 3 месяца до беременности^[12].

По некоторым данным, курение матери увеличивает риск смерти новорождённого на 20-35 %^[13]. По другим данным, курение увеличивает риск смерти ребёнка в первые четыре недели его жизни на 40 %^[14]. У курящих женщин чаще, чем у некурящих, проявляется патология беременности и родов^[15].

Пассивное курение также наносит вред беременной и плоду. Так, у некурящих жён курящих мужей чаще, чем у других, наблюдаются токсикозы ранней и поздней беременности^[16].

Влияние курения на разных сроках беременности^[17]:

Алкоголь противопоказан во время беременности, поскольку употребление алкоголя как женщиной так и мужчиной чревато проблемами развития плода и будущего ребёнка. Если есть зависимость от алкоголя, от неё нужно избавиться до зачатия, лучше — за 3 месяца до планирования беременности. При приёме алкоголя во время беременности высока вероятность развития фетального алкогольного синдрома, характеризующегося различными неврологическими нарушениями и умственной отсталостью со множеством дисплазий у ребёнка^[18][19].

Приём психоактивных веществ матерью может оказать негативное влияние на здоровье ребёнка и привести к порокам развития. Среди возможных осложнений — повышенный риск мертворождения, неонатальный абстинентный синдром, синдром внезапной детской смерти^[20].

Безопасный аборт в подавляющем большинстве случаев не влияет на здоровье (в том числе репродуктивное) женщины. Также научные исследования не подтверждают связи между безопасным абортом в первом триместре и неблагоприятными исходами последующих беременностей. Количество данных по абортам во втором триместре беременности меньше, однако и они не показывают влияние безопасного аборта на последующие беременности^[21]. В культуре широко распространена ошибочная теория о том, что аборт повышает вероятность рака молочной железы. Несмотря на то что эта теория опровержена научными доказательствами, разные люди, в том числе антиабортные активисты, активно её распространяют.

Гестозы — осложнения протекающей беременности, характеризующиеся расстройством органов и систем организма.

Считается, что в основе патогенеза лежит генерализованный спазм сосудов и последующие изменения, связанные с нарушением микроциркуляции, гипоперфузией, гиповолемией

Рекомендация принимать фолиевую кислоту в количестве 400 мкг/сутки беременным женщинам основана на том, что дополнительный приём будущей матерью фолиевой кислоты достоверно снижает риск врождённых пороков развития мозга, черепа и позвоночника у ребёнка^[12].

Самыми распространёнными и обсуждаемыми поверьями о беременности являются поверья о еде. В Индии существует поверье, что употребление шафрана во время беременности может сделать кожу ребёнка более светлой, однако шафран в высоких дозах приводит к повышению риска выкидыша ввиду своих уретеротонических свойств. Также высокие дозы в экспериментах на животных приводили к порокам развития плода, из-за чего беременным рекомендуется избегать употребления шафрана^[22].

Существуют также убеждения о том, что употребление некоторых фруктов или овощей может негативно сказаться на беременности, а в Италии считают, что сахар может помочь от слабости или головокружения. Однако в одном исследовании модели питания было показано, что высокое потребление рафинированного зерна, жира, добавленного сахара и малое потребление фруктов и овощей повышает шансы на возникновение гестационного сахарного диабета^[23].

В разных странах и племенах существуют суеверия и убеждения, связанные с приобретением ребёнком каких-либо качеств или с течением родов в зависимости от употребляемой пищи. Эти суеверия и убеждения могут приводить к избеганию употребления питательных продуктов, каких-либо определённых продуктов или к ограничению питания, которое даже может повышать риск рождения детей с низкой массой тела. Так, женщины из Турции избегают рыбы ввиду боязни рождения детей с «рыбьим» ртом, а женщины на юго-востоке Нигерии и в сельских районах Кении из-за боязни рождения крупных детей или большой продолжительности родов избегали употребления улиток и мяса диких животных, которые в тех местах были основным ежедневным источником белка для них. В противовес также существует миф о том, что беременные должны «есть за двоих», однако ожирение и повышенная по отношению к нормальной при беременности скорость набора веса связаны с рядом рисков^[23].

Ещё один миф заключается в том, что во время месячных беременность якобы невозможна.

Забеременеть можно в течение суток после овуляции. Если менструация длится 7 дней или больше, и/или происходит ранняя овуляция (раньше 14 дня с начала менструации), и/или в сперме мужчины есть «стойкие» сперматозоиды (которые живут больше 5 дней), то секс в последние дни менструации может привести к беременности^[12].

Якобы можно спланировать пол ребёнка, выбрав момент для зачатия; для этого есть таблицы.

Таблицы, указывающие пол ребёнка в зависимости от возраста родителей, времени зачатия и других факторов, не имеют под собой никаких оснований, этот метод антинаучен^[12].

Пол будущего ребёнка никак не зависит от времени зачатия. Миф основан на том, что в 1960-е среди учёных было распространено мнение о разной скорости движения сперматозоидов с Y-хромосомой и без неё. Экспериментальная проверка показала, что скорость движения сперматозоидов не зависит от наличия Y-хромосомы^[12].

Якобы беременность обязательно наступит при регулярном сексе в течение 1−3 месяца.

Если женщине больше 35 лет, и 6 месяцев незащищённого секса не привели к беременности, есть смысл пройти обследование. В случае хронических заболеваний у партнёров обследоваться имеет смысл, не дожидаясь полугода^[12].

Период беременности является достаточно уязвимым для будущих матерей. Будущие матери нуждаются в защите, чтобы предотвратить какой-либо вред себе или своим детям, им требуется время на вынашивание ребёнка и на то, чтобы восстановиться после родов. При этом им требуются гарантии того, что они не потеряют работу. Подобные гарантии требуют также сохранения существующего дохода на период нетрудоспособности, чтобы обеспечить нормальное существование для будущей матери и её семьи^[24]. Во многих странах принята хотя бы одна из конвенций Международной организации труда по охране материнства. Почти в каждой стране существуют законы, которые тем или иным образом защищают материнство. О 64 странах известно, что в них есть гарантии возвращения на ту же самую или аналогичную должность после выхода из декретного отпуска^[25].

В большинстве стран из числа тех, о которых имеется информация, законодательно запрещена дискриминация женщин во время беременности или декретного отпуска^[25]. Несмотря на незаконность дискриминации, беременные всё ещё могут подвергаться ей в том или ином виде, что во всём мире является серьёзной проблемой как в плане охраны труда, так и в плане достижения гендерного равенства^[26]. Особенно большой проблемой для беременных является риск быть уволенными, причиной чего по данным одного из исследований являются стереотипы или же финансовая заинтересованность работодателей^[27]. Одной из мер защиты в подобных случаях является перекладывание бремени доказательства того, что увольнение не связано с беременностью, на работодателя, что предусмотрено Конвенцией № 183 Международной организации труда от 1952 года и прописано в законах 54 стран из числа тех, о которых есть информация^[25].