Предлежание плаценты

Термин "предлежание плаценты " встречался ещё в трудах Гиппократа, что говорит об известности врачам данной проблемы и её опасности ещё много веков назад. В 16 веке впервые публикуются данные о разных вариантах размещения плаценты^[2].

Различают три варианта предлежания плаценты:

• Центральное или полное предлежание плаценты — внутренний зев матки перекрывается плацентой полностью;
• Боковое или неполное — часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева, и рядом с ней находятся плодные оболочки;
• Краевое предлежание — нижний край плаценты расположен у края внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки^[3].

С 20-й недели беременности выделяют четыре степени предлежания плаценты:

I — плацента находится в нижнем маточном сегменте, край плаценты не достигает внутреннего зева;

II — нижний край плаценты достигает внутреннего зева, но не перекрывает его;

III — нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, расположение плаценты на передней и задней стенках матки асимметрично;

IV — плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывая внутренний зев^[3].

Причины формирования предлежания плаценты до конца не изучены, однако выделяют два ключевых фактора: маточный (обусловленный изменениями эндометрия) и плодовый (связанный с особенностями имплантации)^[4]. Наиболее обоснованной является теория неполноценности децидуального слоя эндометрия, развивающейся вследствие атрофических изменений эндометрия после инвазивных вмешательств, хронических воспалительных процессов или дистрофических поражений слизистой оболочки матки^[1]. Со стороны плодного яйца происходит нарушение имплантации из-за нарушения ферментативной активности трофобласта, что приводит к запоздалой имплантации и вынужденному прикреплению плодного яйца в нижнем маточном сегменте^[4].

Факторы риска предлежания плаценты:

• Возраст женщины старше 35 лет;

• Кесарево сечение;
• Вспомогательные репродуктивные технологии;
• Курение;
• Многоплодная беременность;
• Высокий паритет;
• Искусственный и самопроизвольный аборт в анамнезе;
• Миома матки;
• Аномалии развития матки^[1][5].

Кроме того, выявлены ассоциации предлежания плаценты с рядом соматических нозологий, таких как ожирение, анемия, заболевания желудочно-кишечного тракта, варикозная болезнь^[5].

Развитие данной патологии обусловлено структурными изменениями эндометрия и рубцовыми процессами в матке, которые нарушают нормальные механизмы аппозиции и адгезии бластоцисты. Атрофические и дистрофические поражения слизистой оболочки матки препятствуют физиологической децидуальной трансформации эндометрия, в результате чего оплодотворённая яйцеклетка не может закрепиться в области дна или тела матки и имплантируется в нижних отделах. При предлежании плаценты нижний сегмент матки претерпевает значительные изменения, приобретая структуру рыхлой пещеристой ткани с нарушенной сократительной способностью. Эта зона становится высоко травмоопасной при любых вмешательствах и служит потенциальным источником кровотечения. Основной механизм кровотечения связан с самопроизвольной отслойкой плаценты из-за её неполноценного прикрепления к изменённой маточной стенке. По мере прогрессирования беременности, во второй её половине, формирование нижнего сегмента и растяжение перешейка приводят к нарушению связи между неэластичной плацентой и стенкой матки, что сопровождается разрывом плацентарных сосудов и развитием кровотечения без внешнего травматического воздействия^[4][5].

Частота предлежания плаценты с кровотечением или без кровотечения по данным за 2020 год — составила 1,66 и 4,33 на 1000 родов, а перинатальная смертность при данной патологии — от 22,2 до 41,7 ‰^[1][6].

Основным клиническим проявлением предлежания плаценты являются повторяющиеся безболезненные маточные кровотечения, механизм которых связан с прогрессирующей отслойкой плаценты от стенок матки вследствие растяжения нижнего сегмента. Характер кровотечений существенно варьирует в зависимости от типа предлежания: при полном предлежании кровотечения обычно начинаются раньше (во II триместре) и бывают более обильными, тогда как при неполных формах чаще возникают в III триместре или в начале родовой деятельности. Особую опасность представляют кровотечения в родах, когда раскрытие шейки матки усиливает площадь отслойки. Важным прогностическим признаком является появление кровянистых выделений уже в I триместре, что может свидетельствовать о глубокой инвазии хориона и риске развития шеечно-перешеечного предлежания или врастания плаценты. Гипоксия плода, как второй ключевой симптом, может носить как хронический (вследствие плацентарной недостаточности и повторных кровопотерь), так и острый характер (при массивной отслойке). Выраженность гипоксии коррелирует с площадью отслоившейся плаценты. При наружном акушерском исследовании часто обнаруживают косое или поперечное положения плода, неустойчивое положение плода, тазовое предлежание, высокое стояние предлежащей части^[1][7].

Клинический анализ крови для определения концентрации гемоглобина^[1]

• Трансвагинальная эхография — позволяет определить вариант предлежания плаценты и её врастание, в том числе у беременных без клинических проявлений. Выполняют при отсутствии кровотечения^[1][8].

Предлежание плаценты необходимо дифференцировать со следующими состояниями:

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
• Предлежание сосудов пуповины;
• Травма влагалища, шейки матки;
• Начало родовой деятельности;
• Заболевания мягких родовых путей, вплоть до злокачественных новообразований^[8];
• Поздний самопроизвольный аборт или преждевременные роды;
• Разрыв краевого синуса плаценты;
• Разрыв матки;
• Разрыва варикозно расширенных вен^[4].

• Преждевременные роды;
• Угроза прерывания беременности;
• Гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде;
• Плацентарная недостаточность;
• Хроническая гипоксия плода и ЗРП;
• Железодефицитная анемия у матери;
• Неправильное положение и тазовое предлежание плода;
• Восходящая инфекция;
• Эмболия околоплодными водами;
• Тромбоэмболия^[4][8].

Беременные с предлежанием плаценты требуют особого наблюдения в связи с высоким акушерским риском. Диагностический алгоритм включает регулярное УЗИ, начиная со второго триместра, для оценки локализации плаценты, динамики её «миграции» и раннего выявления признаков отслойки. При недоношенной беременности с предлежанием плаценты, протекающей без кровянистых выделений, применяют стандартную консервативную терапию. Лечение проводят только в стационаре. Оно включает в себя токолитическую терапию, профилактику анемии у матери и профилактику респираторного дистресс-синдрома у плода при гестационном сроке менее 37 недель. В случаях, когда недоношенная беременность протекает без кровянистых выделений при удовлетворительных показателях состояния матери и плода, допустимо дальнейшее ведение пациентки в амбулаторных условиях. Показаниями к экстренному родоразрешению служат массивное кровотечение, признаки гипоксии плода или достижение доношенного срока беременности^[1][7].

Плановое кесарево сечение выполняют на 38—39 неделе беременности при отсутствии кровотечения. Экстренное кесарево сечение показано при кровопотере 250 мл и более, рецидивирующем кровотечении, признаках гипоксии плода, прогрессирующей анемии матери, а также при развитии регулярной родовой деятельности при полном предлежании или обильном кровотечении при неполном предлежании с малым раскрытием шейки матки. В случаях неполного предлежания плаценты с незначительным кровотечением, головным предлежанием плода и хорошей родовой деятельностью при раскрытии 3—4 см возможно бережное вскрытие плодного пузыря, что способствует остановке кровотечения, и роды благополучно заканчиваются через естественные родовые пути. Своевременное определение оптимальной тактики родоразрешения с учётом конкретной клинической ситуации позволяет минимизировать риски для матери и плода^[1][7].

Индивидуально.

• Кесарево сечение по строгим показаниям;
• Соблюдение техники наложения швов на матку с использованием современных шовных материалов;
• Своевременное лечение воспалительных заболеваний половых органов^[4][8].