Синдром Вильсона — Микити

СВМ был впервые описан в 1960 году американскими врачами Вильсоном М. Г. и Микити В. Г., которые наблюдали его у 5 недоношенных детей с массой менее 1800 г как «новую форму дыхательного заболевания». Заболевание протекало бессимптомно в течение нескольких дней или недель, после чего проявлялось выраженной одышкой, цианозом и признаками лёгочного сердца. Температура тела оставалась нормальной, воспалительные изменения в крови отсутствовали, инфекционные агенты и сопутствующие системные заболевания выявлены не были. На рентгенограммах органов грудной клетки у всех пациентов обнаруживались характерные изменения^[4].

Этиология СВМ остаётся неясной^[3]. Среди возможных этиологических факторов рассматриваются недоразвитие дыхательных путей у недоношенных детей, внутриутробная инфекция, аспирация, а также осложнения беременности, включая хориоамнионит, кровотечения, преждевременный разрыв плодных оболочек, отслойку плаценты и её предлежание. Некоторые авторы связывают развитие синдрома преимущественно с малым гестационным возрастом. В отдельных наблюдениях сообщалось о выделении вирусов ECHO и цитомегаловируса^[1][4].

Патогенез СВМ окончательно не установлен. Предполагается, что заболевание связано с незрелостью лёгочной ткани и нарушением процессов репарации. Недоразвитые дыхательные пути склонны к коллапсу, что ведёт к формированию «воздушных ловушек» и перерастяжению альвеол с развитием локальной эмфиземы. Это сопровождается нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, гипоксемией и дыхательной недостаточностью^[4]. В ряде случаев доказано участие внутриутробной инфекции, в том числе хориоамнионита: активация нейтрофилов сопровождается повышением уровня эластазо-протеиназного комплекса и повреждением лёгочной ткани. Это приводит к нарушению нормальной репарации после повреждения и развитию интерстициальной эмфиземы и последующего фиброза. Таким образом, в основе синдрома лежит сочетание лёгочной незрелости, склонности дыхательных путей к коллапсу, образования «воздушных ловушек», эмфиземы и патологической репарации лёгочной ткани на фоне перинатального повреждения и воспалительных процессов^[1][4].

При гистологическом исследовании выявляется утолщение межальвеолярных перегородок и кистозные эмфизематозные изменения, при этом капиллярная сеть развита неполностью. Эмфизема при СВМ обусловлена протеолитическим разрушением паренхимы лёгких. Уплотнение интерстиция связано с клеточной воспалительной инфильтрацией и гиперплазией гладкомышечных волокон. В альвеолярных просветах часто обнаруживаются гистиоциты и мононуклеарные клетки. В отличие от классической бронхолёгочной дисплазии, для СВМ нехарактерны признаки метаплазии или дисплазии эпителия^[4].

СВМ встречается преимущественно у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении и гестационным возрастом менее 32 недель. Его доля среди хронических заболеваний лёгких новорождённых составляет около 4,3 %. Частота СВМ составляет менее чем 1 случай на 10 000 новорождённых. СВМ чаще наблюдается у мальчиков. Наиболее тяжёлое течение отмечается у наиболее незрелых младенцев. Обычно клинические проявления развиваются на 5—35-й день жизни, однако в литературе описаны случаи манифестации как в первые сутки, так и до 15-й недели жизни. По данным Хепкера А. и соавт. (2008), показатель смертности при синдроме составляет 11,1 %^[1].

СВМ обычно проявляется на 5—35-й день жизни. Характерными ранними признаками являются тахипноэ, цианоз, одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, а также повторные эпизоды апноэ, нередко сопровождающиеся брадикардией. Апноэ считается ведущим клиническим проявлением синдрома. По мере прогрессирования появляются кашель, нарастающий при нагрузке цианоз, эмфизематозное вздутие грудной клетки; частота дыхательных движений может достигать 100 в минуту. У всех пациентов развивается дыхательная недостаточность, требующая длительной кислородной терапии, а в отдельных случаях — искусственной вентиляции лёгких^[4].

Аускультативно хрипы в лёгких обычно не выслушиваются до момента развития сердечной недостаточности. Лихорадка возникает лишь при присоединении острой респираторной инфекции. Физическое развитие незначительно отклоняется от нормы, за исключением случаев осложнённого течения с лёгочной гипертензией или формированием лёгочного сердца^[4].

В редких случаях заболевание начинается с респираторного дистресс-синдрома новорождённых, требующего кислородной терапии, CPAP или искусственной вентиляции лёгких, который, как правило, купируется к 3—4-м суткам жизни^[4].

При благоприятном течении СВМ симптомы дыхательной недостаточности спонтанно регрессируют в течение 2—6 недель от начала заболевания^[4].

• Анализ газового состава артериальной крови — гипоксемия, умеренная гиперкапния^[4].

• Эхокардиография — применяется для исключения лёгочной гипертензии, лёгочного сердца^[4].
• Рентгенография — позволяет выявить ранние изменения лёгочной ткани. Выделяют три рентгенографические стадии^[1][4]:
  • острая стадия — на снимках определяется двусторонний ретикулярный или ретикулонодулярный рисунок с мелкими округлыми просветлениями («пузырчатый» вид лёгких), сопровождающийся генерализованной гипервоздушностью;
  • промежуточная стадия — спустя недели или месяцы после начала заболевания появляются грубые линейные уплотнения, чаще в верхних долях, формируются и сливаются кистозные образования, нижние отделы лёгких перерастянуты, наблюдается уплощение диафрагмы;
  • стадия разрешения — в возрасте от 3 до 24 месяцев изменения постепенно исчезают, хотя гипервоздушность и отдельные кистозные структуры могут сохраняться дольше. Клиническое улучшение, как правило, предшествует рентгенологическому восстановлению.
• Компьютерная томография — позволяет уточнить характер поражения и выявляет структурные изменения, недоступные для рентгенографии на ранних этапах. На компьютерной томографии наблюдаются лобарная гиперинфляция, утолщение перибронховаскулярного и междолевого интерстиция, протяжённые паренхиматозные полосы по периферии лёгких, ателектазы, неравномерность пневматизации, эмфизематозные и кистозные образования, а также воздушные ловушки. Метод помогает проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями. Изменения, выявленные на КТ, могут сохраняться до нескольких лет^[1][4].
• Функциональные исследования дыхания — позволяет выявить повышенное содержание в лёгких СО2, внутрилёгочное шунтирование справа налево при развитии лёгочной гипертензии, уменьшение растяжимости лёгких вследствие повышенного сопротивления воздухоносных путей, уменьшение функциональной остаточной ёмкости, задержку воздуха в лёгких и повышенные энергетические затраты на дыхание^[4].

Включает:

• бронхолёгочная дисплазия,
• генетический дефицит сурфактантных протеинов^[1],
• плазмоцитарная интерстициальная пневмония,
• аспирационная, листериозная пневмония,
• синдром Хаммена — Рича,
• гистиоцитоз Х,
• лёгочное кровотечение^[4].

Включают^[1]:

• лёгочная гипертензия,
• лёгочное сердце,
• дыхательная недостаточность,
• сердечная недостаточность,
• летальный исход.

Терапия СВМ носит преимущественно симптоматический характер. Основным методом лечения является кислородотерапия, позволяющая уменьшить выраженность гипоксемии; при тяжёлой дыхательной недостаточности может потребоваться искусственная вентиляция лёгких или использование CPAP^[4][5]. У детей с повышенными энергетическими потребностями рекомендуется гиперкалорийное питание. В случаях развития застойной сердечной недостаточности показано назначение сердечных гликозидов. При наличии сопутствующей инфекции применяются антибиотики. Для профилактики апноэ может использоваться кофеин. В отдельных случаях при выраженной лёгочной гипертензии возможны ингаляции оксида азота^[1].

Прогноз при СВМ благоприятный. Большинство младенцев выживает и со временем достигает клинического и рентгенологического выздоровления. Симптомы могут сохраняться в течение нескольких месяцев. У части пациентов выявляются стойкие изменения функции лёгких, которые могут определяться до 8-10 лет^[4].