Выкидыш

Определить распространённость выкидыша трудно. Многие выкидыши происходят в самом начале беременности, прежде, чем женщина узнаёт, что беременна. Перспективные исследования с использованием тестов показали, что 26 % выкидышей происходят на сроке до шести недель с даты начала последней менструации женщины. Однако есть и другие источники, утверждающие совсем иное:

• Университет Оттавы: «Частота спонтанных абортов составляет 50 % всех беременностей по причине того, что многие прерывают беременность самопроизвольно и без клинического вмешательства»
• NIH сообщает: «До половины всех оплодотворённых яйцеклеток умирают до того момента, когда женщина узнаёт, что беременна. Среди тех женщин, которые знают про свою беременность, выкидыш составляет около 15—20 %. Клинические выкидыши встречаются в 8 % беременностей».

Риск выкидыша резко падает после 10 недели с последней менструации женщины.

Распространённость выкидыша значительно увеличивается с возрастом родителей. Беременность в 25 лет имеет риск выкидыша на 60 % ниже, чем беременность в 40+ лет^[5].

Выкидыш может произойти по различным причинам:

• генетические нарушения (в том числе у плода несовместимые с его дальнейшим развитием, в подобном случае является защитным эволюционно предусмотренным механизмом);
• нарушение гормонального фона;
• инфекционные заболевания женщины;
• хронические заболевания;
• аномалии в строении и патологии половых органов женщины и перенесённые аборты;
• иммунологические причины ^[6].

Большинство клинических выкидышей (две трети или три четверти в разных исследованиях) происходит в течение первого триместра^[7][8].

Хромосомные аномалии встречаются более чем у половины эмбрионов после выкидыша в первые 13 недель^[9].

Беременность с генетическими проблемами с вероятностью 95 % завершается выкидышем. В случае повторных выкидышей есть вероятность генетических нарушений у одного из родителей ребёнка. Также эту причину стоит рассмотреть, если у родителей есть дети или близкие родственники с отклонениями или пороками. Генетические проблемы чаще происходят у пожилых родителей^[10].

Ещё одной причиной раннего выкидыша может быть дефицит прогестерона. Женщинам с низким уровнем прогестерона во второй половине менструального цикла (лютеиновая фаза) может быть рекомендована поддержка прогестероном в первом триместре. Однако ни одно исследование не показало, что лекарственная прогестероновая поддержка в первом триместре снижает риск выкидыша (когда мать, возможно, уже потеряла ребёнка)^[11] Даже связь проблем лютеиновой фазы с выкидышем находится под вопросом^[12].

До 15 % потерь беременности во втором триместре может быть связано с пороком матки, новообразованием в полости матки (миома) или с проблемами шейки. Эти условия также могут приводить к преждевременным родам.

По мнению ряда зарубежных экспертов, потери беременности во втором триместре бв основном связаны с хроническими заболеваниями матери, инфекциями^[13].

Клиническая картина угрожающего аборта включает любое кровотечение во время беременности до жизнеспособности плода, которое ещё предстоит оценить в дальнейшем. При обследовании может быть обнаружено, что плод остаётся жизнеспособным, и беременность продолжается без дальнейших проблем.
В качестве альтернативы используются следующие термины для описания того, что беременность уже не продолжается:

• Пустой мешок — это состояние, когда плодный мешок развивается нормально, в то время как эмбриональная часть либо отсутствует, либо перестаёт расти очень рано. Другое название — пустое плодное яйцо.
• Неизбежный аборт описывает состояние, при котором шейка матки уже расширена и открыта, но плод ещё не изгнан. Как правило, это состояние прогрессирует до полного аборта.
• Полный аборт — исключение всех продуктов зачатия. Продукты зачатия могут включать в себя трофобласт, ворсинки, хорион, желток, эмбрион, а на поздних сроках беременности плод, пуповину, плаценту, околоплодные воды жидкости и амниотическую мембрану.
• Неполный аборт происходит, когда ткань вышла, но некоторые части плода или эмбриона остались внутриутробно.
• Замершая (неразвивающаяся) беременность — смерть плода или эмбриона и отсутствие выкидыша. Другое название — задержавшийся или пропущенный выкидыш.

Следующие два термина описывают дальнейшие осложнения или последствия выкидыша:

• Септический аборт происходит, когда ткань из пропущенного или неполного аборта заражается. Инфекция матки несёт риск распространения инфекции (сепсис) и представляет собой серьёзную опасность для жизни женщины.
• Периодической потерей беременности или повторным выкидышем (привычный аборт) является наличие трёх последовательных выкидышей^[14][15]. Если доля беременностей, заканчивающихся одним выкидышем, составляет 15 %, то, полагая, что выкидыши происходят независимо друг от друга,^[16] находим вероятность двух последовательных выкидышей — 2,25 %, а вероятность трёх последовательных выкидышей — 0,34 %. Тем не менее, эти события зависимы, а частота периодической потери беременности составляет 1 %^[16]. Подавляющее большинство женщин (85 %), у которых были два выкидыша, после этого провели свои роды нормально.

Физические симптомы угрозы беременности варьируются в зависимости от срока беременности:

• В срок до шести недель могут присутствовать только небольшие сгустки крови, возможно сопровождение умеренными судорогами и периодической болью.
• На сроках от 6 до 13 недель возможно появление множества сгустков до 5 см в размере, частей плода. Этот процесс может занять несколько часов или, периодически приостанавливаясь и возобновляясь, длиться несколько дней. Симптомы варьируются в широких пределах и могут включать в себя рвоту и диарею, возможно, из-за физического дискомфорта.
• Начиная с 13 недели плод может спокойно покинуть матку, однако плацента с большей вероятностью полностью или частично останется в матке, приводя к неполному аборту. Физические симптомы: кровотечения, судороги и боли, которые могут походить на ранний выкидыш, но иногда бывают более сильными и похожими на таковые при родах.

По клиническому течению выделяются следующие стадии самопроизвольного выкидыша^[17]:

• угрожающий выкидыш;
• начинающийся выкидыш;
• аборт в ходу;
• неполный аборт;
• полный аборт.

В «Словаре терминов вспомогательных репродуктивных технологий» ВОЗ 2009 года^[18] различаются следующие типы выкидышей (самопроизвольных абортов):

• биохимическая беременность (преклинический спонтанный аборт) — беременность, не достигшая клинической стадии и определённая только по результатам анализа хорионического гонадотропина в сыворотке крови или моче;
• самопроизвольный аборт — индуцированное организмом женщины прерывание беременности до достижения плодом срока гестации, предполагающего его жизнеспособность. На настоящий момент таким сроком по рекомендации ВОЗ считаются 22 недели беременности^[19].
• искусственный выкидыш (аборт) — осознанное прерывание беременности, производимое, как правило, в домашних условиях.
• несостоявшийся выкидыш — состояние, при котором происходит внутриматочная гибель плода на сроке гестации до 28 недель без изгнания плодного яйца из матки^[20].

Наиболее распространённым симптомом выкидыша является кровотечение^[21] (угрожающий выкидыш). У половины женщин, которые во время беременности обращались за медицинской помощью по поводу кровотечений, будет выкидыш^[22]. Остальные симптомы не являются статистически связанными с выкидышем^[21].

Выкидыш может быть обнаружен во время УЗИ или посредством серии замеров уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Существуют медицинские способы для прекращения беременности с документально подтверждённой нежизнеспособностью плода, который не был изгнан естественным путём.

Несмотря на то, что физически женщина быстро восстанавливается после выкидыша, психологическая реабилитация может занять длительное время. Многое зависит от индивидуальных особенностей: некоторым достаточно нескольких месяцев, чтобы двигаться дальше, в то время, как другим может потребоваться больше года. Анкетирование (Опросник общего состояния здоровья GHQ-12), в котором опрашивались женщины с прервавшейся беременностью, показало, что половина (55 %) из них столкнулась с существенным психическим расстройством сразу после прерывания беременности, 25 % в течение 3-х месяцев; 18 % — 6 месяцев, и 11 % на протяжении года после выкидыша.^[23].

Выкидыш на психологическом уровне может принимать форму перинатальной утраты, вызывать чувство горя и вины^[24]. Взаимодействие беременных женщин с новорождёнными детьми болезненно для родителей, которые пережили выкидыш. Иногда это затрудняет общение с друзьями, знакомыми и семьёй^[25].

Общие факторы риска:

• Возраст беременной выше 30^{[26][27][28][29]}.
• Многоплодная беременность.
• Сахарный диабет^[30] в стадии декомпенсации (неконтролируемый). Поскольку диабет может развиться во время беременности (гестационный диабет), важной составной частью дородового ухода является контроль за признаками болезни.
• Синдром поликистозных яичников^[31][32][33].
• Повышение артериального давления (преэклампсия).
• Тяжёлый гипотиреоз^[34][35]. Наличие антитиреоидных аутоантител связано с повышенным риском выкидыша.
• Некоторые инфекционные заболевания: корь, краснуха, хламидиоз и др.
• Курение. Увеличение риска выкидыша также связано с курением^[36][37]. Повышенный риск выкидыша существует вне зависимости от того, какой из родителей курит, однако наиболее высокий риск при курении самой беременной^[38].
• Рекреационное использование психоактивных веществ (например, кокаин^[39], марихуана^[40]).
• Физические травмы, воздействие токсинов окружающей среды.
• Использование внутриматочной спирали в момент зачатия^[41].
• Лекарственные препараты:
  • Дородовое использование нестероидных противовоспалительных препаратов^[42][43].
  • Антидепрессанты (пароксетин, венлафаксин)^[44][45].

Несколько факторов были связаны с более высокой частотой выкидышей, но ещё неизвестно, являются ли они причинами выкидышей.

Некоторые исследования показывают, что аутоиммунные заболевания — возможная причина повторного или позднего выкидыша^[46][47]. Такие заболевания возникают, когда иммунная система действует «против организма хозяина». Таким образом, это уничтожает растущий плод или препятствует нормальной прогрессии беременности. Дальнейшие исследования также показали, что аутоиммунные заболевания могут вызвать генетические нарушения у эмбрионов, которые в свою очередь, могут привести к выкидышу.

Тошнота и рвота беременных связаны с уменьшенным риском выкидыша.

Потеря крови во время ранней беременности является наиболее распространённым симптомом. В случае потери крови и/или болей выполняется трансвагинальное УЗИ. Если с помощью ультразвука не установлена жизнеспособность внутриутробной беременности, то должны быть выполнены определённые тесты, чтобы исключить внематочную беременность, которая опасна для жизни.

В случае неполного аборта, пустого мешка или замершей беременности есть три варианта лечения:

• При отсутствии лечения (выжидательная тактика) всё будет происходить естественно в течение двух-шести недель. Этот путь позволяет избежать побочных эффектов, вызванных лекарствами и операциями.
• Медикаментозное лечение обычно заключается в использовании мизопростола и способствует завершению выкидыша.
• Хирургическое лечение (чаще всего вакуумная аспирация) является самым быстрым способом для завершения выкидыша. Он также сокращает длительность и тяжесть кровотечений, а также помогает избегать физических болей, связанных с выкидышем. В случае повторного выкидыша, вакуум-аспирация также является наиболее удобным способом для получения образцов тканей для анализа кариотипа. Однако эта операция имеет и высокий риск развития осложнений, включая риск повреждения шейки матки и самой матки, перфорация матки, рубцы и потенциальная внутриутробная прокладка. Это является важным фактором для тех женщин, которые хотели бы иметь детей в будущем, сохранить свою фертильность и уменьшить вероятность будущих акушерских осложнений.