Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь новорождённых

По выраженности эндоскопических изменений^[1]:

• I степень — умеренно выраженная очаговая гиперемия слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода;
• II степень — тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода (с очаговым фибринозным налетом, одиночными поверхностными эрозиями);
• III степень — вовлечение в патологический процесс грудного отдела пищевода (воспаление, сливающиеся и не сливающиеся эрозии), контактная ранимость слизистой оболочки пищевода;
• IV степень — язвы пищевода, стеноз пищевода.

В большинстве случаев гастроэзофагеальный рефлюкс у новорождённых детей является физиологическим, он не сопровождается клиническими симптомами и является вариантом нормы^[1][3].

Патологический рефлюкс и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь могут развиться у новорождённых с врождёнными аномалиями желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, диафрагмы, передней брюшной стенки, а также при патологии центральной нервной системы (внутрижелудочковых кровоизлияниях, перивентрикулярной лейкомаляции, гипоксической ишемической энцефалопатии). Развитие гастроэзофагельной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у новорождённых происходит в результате снижения эффективности «факторов защиты» (антирефлюксного барьера, резистентности слизистой оболочки пищевода, клиренса пищевода и своевременной эвакуации содержимого желудка)^[1][2].

Патогенез ГЭРБ новорождённых включает нарушение антирефлюксного барьера из-за патологического временного расслабления нижнего пищеводного сфинктера и изменение градиента давления брюшная полость — полость грудной клетки^[1][3].

В норме расслабление нижнего пищеводного сфинктера происходит во время глотания и не приводит к нарушению пищеводного клиренса. ГЭРБ новорождённых развивается в результате частого и/или длительного патологического расслабления нижнего пищеводного сфинктера, не связанного с глотанием, что может быть спровоцировано напряжением передней брюшной стенки, вздутием живота, респираторным дистресс-синдромом, применением некоторых лекарственных средств (производных ксантина)^[1][2].

В качестве триггеров ГЭРБ новорождённых также изучают роль апноэ новорождённых и бронхолегочную дисплазию, при которых может возникать аспирация содержимого желудка и повышение внутрибрюшного давления^[1].

Точные данные о распространённости ГЭРБ у новорождённых неизвестны, так как лёгкие формы часто не диагностируют и относят к функциональным нарушениям желудочно-кишечного тракта. У пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии новорождённых ГЭРБ выявляют с частотой 1 на 10 новорождённых^[1].

Клинические симптомы ГЭРБ новорождённых разнообразны и неспецифичны. К симптомам, позволяющим предположить наличие ГЭРБ у новорождённых, относят срыгивания, рвоту (в том числе с прожилками крови), беспокойство и кашель во время кормления, отказ от кормления, низкие прибавки массы тела, длительные эпизоды плача и беспокойства, эпизоды аспирации, апноэ и др. Лёгкие формы ГЭРБ характеризуются умеренно выраженными симптомами в виде беспокойства, плача, нарушения сна^[1][2].

При подозрении на ГЭРБ новорождённых проводят общий анализ крови (с оценкой лейкоцитарной формулы и числа лейкоцитов с целью выявления инфекционных причин развития симптомов, а также оценкой числа эритроцитов и концентрации гемоглобина для выявления анемии). При частой и интенсивной рвоте, неудовлетворительных прибавках в массе тела необходимо исследование кислотно-основного состояния и газов крови, концентрации молочной кислоты и аммиака в крови для выявления признаков метаболических нарушений^[1].

Новорождённым с ГЭРБ может быть рекомендовано гистологическое исследование биоптата пищевода, полученного во время эндоскопии, для исключения редких заболеваний пищевода, например, эозинофильного эзофагита^[1].

Новорождённым с подозрением на ГЭРБ проводят фиброэзофагогастродуоденоскопию для оценки степени поражения слизистой оболочки пищевода, выявления осложнений (эрозивного эзофагита) и врождённых аномалий развития пищевода (атрезия и стеноз пищевода, «короткий пищевод» и др.). Суточная внутрипищеводная рН-метрия позволяет установить наличие заброса кислого содержимого желудка в пищевод и оценить его продолжительность, а рН-импедансометрия способна выявить как кислотный, так и некислотный рефлюкс, высоту заброса содержимого желудка в пищевод и риск развития аспирации^[1][2].

При подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, упорном течении ГЭРБ на фоне проводимого лечения проводят рентгеноскопию пищевода с контрастированием с целью дифференциальной диагностики и выявления анатомических аномалий^[1].

Основные методы лечения ГЭРБ новорождённых: постуральная терапия, диетическая коррекция, лекарственные и нелекарственные виды лечения, хирургическая коррекция^[1][2].

Постуральная терапия включает рекомендации по изменению положения тела новорождённого ребёнка во время кормления (положение тела под углом 45—60° препятствует обратному забросу содержимого желудка и аэрофагии) и ночного сна (подъём головного конца кроватки на 10—15 см)^[1][2].

При ГЭРБ важно избегать перекорма; при недостаточной эффективности постуральной терапии используют антирефлюксные молочные смеси, в состав которых входят загустители для уменьшения эпизодов срыгиваний и рвоты. При неэффективности антирефлюксных молочных смесей используют смеси на основе высокогидролизованного белка или аминокислотные смеси^[1].

Рекомендовано избегать рутинного назначения лекарственной терапии в связи с её недостаточной эффективностью и риском развития неблагоприятных эффектов. При выраженных симптомах ГЭРБ и эзофагите средней и тяжёлой степени тяжести при неэффективности нелекарственных видов лечения рассматривают необходимость применения антисекреторных лекарственных средств^[1][2].

При длительном течении рефлюкс-эзофагита III—IV степени, неэффективности консервативной терапии, развитии осложнений (кровотечения, стриктуры пищевода) может быть рекомендована хирургическая коррекция (фундопликация)^[1].

В качестве профилактических мер рекомендовано использовать приёмы постуральной терапии после каждого кормления, избегать перекорма и применения лекарств, вызывающих расслабление нижнего пищеводного сфинктера^[1].