Неонатальный конъюнктивит

По этиологии:

• бактериальный;
• вирусный;
• химический;

По течению:

• острый;
• хронический^[1].

Бактериальный конъюнктивит:

• Chlamydia trachomatis;
• Neisseria gonorrhoeae;
• Синегнойная палочка;
• Streptococcus pneumoniae:
• Haemophilus influenzae;
• Золотистый стафилококк;
• Streptococcus viridans, и Staphylococcus epidermidis;
• Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Proteus, Enterobacter^[2][5].

Вирусный конъюнктивит:

• Вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов на долю этого вируса приходится менее 1 % случаев^[2][5].

Химический конъюнктивит:

• Химический конъюнктивит обычно возникает в результате применения местных средств для профилактики бактериальных инфекций (раствор нитрата серебра токсичен для конъюнктивы, особенно в высоких концентрациях, и может вызывать стерильный конъюнктивит у новорождённых)^[5].

Новорождённые имеют высокую предрасположенность к конъюнктивиту, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями и незрелостью местного иммунитета глаз. Ключевыми факторами риска являются недостаточная продукция слёзной жидкости, отсутствие в слёзной плёнке секреторного иммуноглобулина А, сниженная активность лизоцима, а также отсутствие лимфоидной ткани в конъюнктиве. Эти естественные защитные барьеры у младенца ещё не сформированы, что предрасполагает к инфицированию, которое чаще всего происходит во время прохождения через родовые пути матери, заражённой ИППП.

Неонатальный конъюнктивит является самой распространённой инфекцией в первый месяц жизни, её распространённость варьирует от 1 % до 24 %^[4].

Хламидийный конъюнктивит развивается в течение 5-14 дней после родов. Чаще он встречается у детей после естественных родов. Конъюнктивит бывает одно- или двусторонним. Клинически проявляется выраженной гиперемией конъюнктивы, обильным слизисто-гнойным отделяемым, отёком век, отёком конъюнктивы (хемозом), образованием псевдомембран^[2]. Гнойное отделяемое может быть бурым из-за наличия в нём крови. В течение 1-2 недель воспалительный процесс уменьшается. Главным отличием в клиническом течении хламидийного конъюнктивита от конъюнктивита гонококковой этиологии является более позднее начало и преимущественное поражение одного глаза. Инфекция может сопровождаться назофарингитом, отитом среднего уха и развитием хламидийной пневмонии. При отсутствии лечения конъюнктивит разрешается в течение нескольких недель и месяцев, но может приводить к рубцеванию конъюнктивы и роговицы^[3].

Гонококковый конъюнктивит развивается на 2-4-й день жизни. Возможен у детей, рождённых как естественным путём, так и после кесарева сечения. Гонококковый конъюнктивит начинается остро с поражения двух глаз. Протекает с выраженной гиперемией конъюнктивы, она отёчна и легко кровоточит при прикосновении, отмечается сильный отёк век. Из-за застойных явлений веки приобретают синюшный оттенок, а к обильным гнойным выделениям присоединяется сукровичное отделяемое. Гонококки также могут вызывать поражение роговицы, начинающееся с появления плотных белых периферических инфильтратов^[2]. По мере прогрессирования воспалительного процесса плотность отёка спадает, а гнойное отделяемое может сохраняться до 3-х недель. Далее наступает фаза папиллярной гипертрофии. На слизистой оболочке век появляются сосочковые разрастания, фолликулы и складки. В этот период происходит ослабление отёка и уменьшение гиперемии конъюнктивы, а также уменьшается количество гнойного отделяемого. В период выздоровления конъюнктива постепенно принимает обычный вид^[3].

Для герпетического конъюнктивита характерны гиперемия век, везикулы на веках, гиперемия конъюнктивы, водянистое отделяемое или его отсутствие, кератит, реже передний увеит, системные проявления герпетической инфекции^[2].

Химический конъюнктивит развивается в течение нескольких часов после местного применения лекарственных средств и характеризуется небольшим раздражением конъюнктивы, развивается на двух глазах. Отмена лекарственного препарата приводит к разрешению симптомов в течение двух дней^[2][4].

• Микроскопическое исследование мазков, взятых с конъюнктивы век — при гонококковой инфекции обнаруживаются характерные грамотрицательные внутриклеточные диплококки (препарат окрашивают по Граму)^[4][5]; при хламидийном конъюнктивите соскоб конъюнктивы век окрашивают по Романовскому-Гимзе. При этом в цитоплазме эпителиальных клеток обнаруживаются включения хламидий, так называемые тельца Провачека-Гальберштедтера^[4]. При химическом конъюнктивите в мазках с окрашиванием по Граму определяются лейкоцитоз, эозинофилез, бактерий нет^[4].

• Метод прямой иммунофлюоресценции или обнаружение антигенов методом иммуноферментного анализа — проводят при подозрении на герпетический кератоконъюнктивит у новорождённого^[4][5].
• Определение ДНК Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Herpes simplex в соскобах конъюнктивы век методом полимеразной цепной реакции^[4][5].

Дифференциальная диагностика конъюнктивита у новорождённых включает:

• Бактериальный кератит;
• Дакриоцистит;
• Грибковый кератит;
• Кератит, вызванный вирусом простого герпеса;
• Обструкция носослёзного канала и слезотечение;
• Орбитальный целлюлит;
• Пресептальный целлюлит;
• Первичная врождённая глаукома;
• Вторичная врождённая глаукома^[6].

• Рубцевание конъюнктивы и роговицы;
• Образование спаек в слезоотводящей системе;

• Образование васкуляризированного бельма роговицы
• Образование псевдомембраны;
• Отёк роговицы;
• Утолщение конъюнктивы;
• Образование периферического паннуса;
• Перфорация роговицы
• Эндофтальмит
• Слепота^[2]

Местная терапия антибиотиками является основой этиотропного лечения бактериального конъюнктивита, а также применяется при подозрении на вторичную бактериальную инфекцию при конъюнктивитах другой этиологии. При хламидийной инфекции назначают эритромицин (местное применение и системное). Лечение гонококкового конъюнктивита включает местное использование антибиотиков широкого спектра действия, например, ципрофлоксацина и системную терапию антибиотиками пенициллинового ряда или цефалоспоринами. Для лечения герпетического конъюнктивита, вызванного вирусом простого герпеса, применяется ацикловир как местно, так и системно^[1][2]. Лечение для химического конъюнктивита не требуется, так как заболевание обычно проходит самостоятельно в течение 2-4 дней^[1].

Прогноз при неонатальном конъюнктивите, как правило, благоприятный. Заболевание в большинстве случаев хорошо поддаётся соответствующему лечению, особенно если диагноз поставлен на ранней стадии и терапия начата своевременно^[5].

Диспансерное наблюдение индивидуально у детского офтальмолога.

Более эффективным и первоочередным методом профилактики неонатального конъюнктивита является скрининг и лечение беременных . Все беременные в возрасте до 25 лет, а также пациентки 25 лет и старше, имеющие один или несколько факторов риска (например, ИППП в анамнезе), должны проходить обследование на эти инфекции при постановке на учёт по беременности, а при сохранении высокого риска инфицирования ребёнка скрининг повторяют в третьем триместре. Для профилактики неонатальной герпетической инфекции применяется отдельная тактика. Беременным с рецидивирующим генитальным герпесом, начиная с 36-й недели гестации, предлагается противовирусная терапия ацикловиром. Если на момент родов у женщины присутствуют активные высыпания или продромальные симптомы в области гениталий, вызванные вирусом простого герпеса, рекомендуется проведение кесарева сечения для предотвращения заражения ребёнка^[7].

Профилактика бактериальных инфекций глаз (в первую очередь, вызванных Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis) у новорождённых проводится в обязательном порядке непосредственно после родов. Во время первичного туалета новорождённого за нижнее веко однократно закладывается полоска тетрациклиновой глазной мази 1 %^[1].