Плацентарная недостаточность

Плацента́рная (ма́точно-плацента́рная) недоста́точность (ПН) — неспособность плаценты доставлять достаточное количество питательных веществ к плоду во время беременности и может является результатом недостаточного притока крови к плаценте. Этот термин также иногда используется для обозначения позднего замедления сердечного ритма плода, измеренного с помощью электронного мониторинга, даже если нет других доказательств снижения кровотока к плаценте, нормальная скорость маточного кровотока составляет не менее 600 мл/мин.

Общие сведения

Классификация

На основании клинико-морфологической картины выделяют первичную и вторичную плацентарную недостаточность. Первичная — возникает в ранние сроки беременности при формировании плаценты (имплантация, эмбриогенез, плацентация) под влиянием различных неблагоприятных факторов (генетические, эндокринологические, инфекционные и т.д.). Анатомически это проявляется изменениями в строении, расположении в матке и прикреплении плаценты, а также дефектами васкуляризации и нарушениями созревания ворсинок хориона. Первичная плацентарная недостаточность сопровождает врожденные пороки развития и неразвивающуюся беременность. Клинически это проявляется симптомами угрожающего или самопроизвольного выкидыша в ранние сроки беременности[2].

Вторичная плацентарная недостаточность развивается во второй половине беременности на фоне уже сформировавшейся плаценты и возникших осложнений гестационного процесса.

По клиническому течению различают острую и хроническую плацентарную недостаточность. Острая — сопровождается нарушением МПК, возникающим при обширных инфарктах и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы, в результате чего происходит гибель плода и прерывание беременности[2].

Хроническая плацентарная недостаточность возникает в результате нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов в сочетании с циркуляторными расстройствами в МПК и нарушением агрегации тромбоцитов. Возникновению хронической плацентарной недостаточности способствует нарушение созревания плаценты, которое может проявиться преждевременным созреванием или замедлением развития хориона[2].

В зависимости от состояния компенсаторно-приспособительных реакций различают относительную и абсолютную плацентарную недостаточность. Относительная — сопровождается сохранением компенсаторных реакций в плаценте, при этом наряду с дистрофическими нарушениями в ней обнаруживают признаки компенсации (увеличение числа митохондрий, большое количество рибосом, увеличение числа резорбционных ворсин, капилляров терминальных ворсин, функционирующих синцитиальных узелков). Наиболее тяжелой формой является абсолютная, которая возникает на фоне выраженной незрелости плаценты и нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов[2].

Причины

Считается, что следующие характеристики плаценты связаны с плацентарной недостаточностью, однако все они возникают при нормальных здоровых плацентах и ​​при доношенных здоровых родах, поэтому ни один из них не может быть использован для точной диагностики плацентарной недостаточности:

  • Аномально тонкая плацента (менее 1 см)[3][4]
  • Окружающая плацента (1 % нормальной плаценты)
  • Метаплазия клеток амниона (узелковый амнион) (присутствует в 65 % нормальных плацент)
  • Увеличение синцитиальных узлов
  • Кальцификации
  • Инфаркты из-за очагового или диффузного утолщения кровеносных сосудов
  • Капилляры ворсинок, занимающие около 50 % объема ворсинок, или когда < 40 % капилляров находятся на периферии ворсинок[2].

Плацентарную недостаточность не следует путать с полной отслойкой плаценты, при которой плацента отделяется от стенки матки, что немедленно приводит к прекращению притока крови к плаценте и, что приводит к немедленной гибели плода. В случае незначительной и/или неполной отслойки плаценты (менее 50 %), производится госпитализация роженицы за несколько недель до родов (сохранение). Частичная отслойка плаценты не обязательно влияет на исход родов, но может стать причиной применения кесарева сечения[5][6].

Симптомы

Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы возможно тромбирование маточных сосудов, и дальнейшая отслойка плаценты прекращается. При значительной отслойке плаценты, обильном кровотечении и обширной ретроплацентарной гематоме, изливающаяся кровь может пропитывать стенку матки, что приводит к нарушению ее сократительной способности. Такое состояние получило название «матка Кувелера» по имени ученого, впервые описавшего подобную картину.

Если отслойка плаценты формируется ближе к её краю, то кровь, проникая между плодными оболочками и стенкой матки изливается во влагалище, что проявляется наружным кровотечением. При появлении кровотечения сразу после отслойки плаценты кровь, истекающая из влагалища, обычно алого цвета, темная кровь со сгустками отмечается в том случае, если от момента отслойки до появления кровотечения прошло некоторое время.

Преждевременная отслойка плаценты может протекать в легкой форме, состояние пациентки при этом чаще всего удовлетворительное, матка в обычном тонусе или несколько напряжена, сердцебиение плода не страдает, наблюдаются кровянистые выделения из влагалища в небольшом количестве.

Тяжелая форма отслойки плаценты, как правило, характеризуется выраженным кровотечением и значительными болевыми ощущениями. Однако, кровотечения может и не быть, если кровь скапливается между плацентой и стенкой матки. В той области матки, где расположена плацента, в связи с формированием ретроплацентарной гематомы образуется локальная припухлость, и возникают боли, которые быстро усиливаются и постепенно распространяются на остальные отделы матки.

При расположении плаценты на задней стенке боли носят разлитой и неясный характер. Локальная болезненность может быть слабо выражена или не выражена вообще при истечении крови наружу. Матка становится напряженной, болезненной, приобретает асимметричную форму. Живот вздут, у пациентки наблюдается слабость, головокружение, рвота. Кожа холодная, влажная и бледная. Дыхание учащено, пульс частый, артериальное давление снижено.

Одновременно с отслойкой появляются признаки нарастающей нехватки кислорода у плода. При величине ретроплацентарной гематомы в размере 500 мл и более и/или площади отслойки более 1/3, наиболее высока вероятность гибели плода.

При прогрессирующем кровотечении и увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения, нарастают явления нарушения свертывающей системы крови, что в конечном итоге проявляется тем, что кровь вообще перестает свертываться[7].

Лечение

Все мероприятия, применяемые для лечения беременных с хронической плацентарной недостаточностью, делятся на общие и направленные непосредственно на улучшение функций плаценты (транспортной, трофической, дезинтоксикационной, эндокринной и др.)[8].

Фармакотерапия включает в себя различные группы препаратов:

  • Препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови (антиагреганты, антикоагулянты)
  • Метаболические препараты
  • Препараты, способствующие расслаблению мускулатуры матки
  • Антибактериальные, противовирусные препараты, а также иммунокорригирующая терапия[8].

При выраженных клинических проявлениях преждевременной отслойки плаценты во время беременности и в первом периоде родов проводят срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения, независимо от срока беременности и состояния плода. При операции кесарева сечения, после извлечения плода и плаценты, полость матки освобождается от крови и сгустков, после чего тщательно осматриваются все ее стенки, с целью уточнения состояния мышц матки. Если они пропитаны кровью, производится удаление матки, так как она является источником кровотечения. Если отслойка плаценты произошла во втором периоде родов и есть условия к быстрому окончанию родов через естественные родовые пути, роды заканчивают наложением акушерских щипцов или вакуум-экстракцией плода.

Примечания