АссистентНовый вопросИсторияОбласти знаний
Партнёрские проектыСпецпроектыСтать автором
Сменить язык
О РУВИКИ

Сепсис новорождённых

Экспертиза РАН

Logo-ran-black.png
Проведена экспертиза
Российской академией наук
Подробнее
Aprove.svg

Экспертиза РАН

Arrow-Right.png
Logo-ran.png
Проведена экспертиза
Российской академией наук
Подробнее

Се́псис новорождённых (неонатальный сепсис) — угрожающее жизни заболевание новорождённых, характеризующееся генерализованной инфекцией и синдромом системной воспалительной реакции, приводящее к развитию полиорганной дисфункции. Неонатальный сепсис является наиболее распространённой причиной смерти новорождённых в больницах и во внебольничных условиях в развивающихся странах[1][2].

Общие сведения
Сепсис новорождённых
МКБ-11 KA60
МКБ-10 P36

Классификация

В зависимости от сроков возникновения выделяют[1][3]:

  • ранний неонатальный сепсис;
  • поздний неонатальный сепсис.

По этиологии (в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра)[4]:

  • сепсис новорождённого, обусловленный стрептококком группы В;
  • сепсис новорождённого, обусловленный другими и неуточнёнными стрептококками;
  • сепсис новорождённого, обусловленный золотистым стафилококком;
  • сепсис новорождённого, обусловленный другими и неуточненными стафилококками;
  • сепсис новорождённого, обусловленный кишечной палочкой;
  • сепсис новорождённого, обусловленный анаэробными микроорганизмами;
  • сепсис новорождённого, обусловленный другими бактериальными агентами;
  • Бактериальный сепсис новорождённого неуточнённый.

Этиология

Возбудителями сепсиса новорождённых чаще всего бывают бактерии (грамположительные и грамотрицательные, аэробы и анаэробы), реже грибы. Этиология сепсиса зависит от сроков инфицирования плода и новорождённого (антенатальное, интранатальное и постнатальное) и входных ворот инфекции. При антенатальном и интранатальном инфицировании среди возбудителей преобладает микрофлора матери, при постнатальном инфицировании — госпитальные (внутрибольничные) микроорганизмы. Ранний неонатальный сепсис чаще вызывают стрептококки группы B, листерии, коагулазо-отрицательные стафилококки, кишечная палочка, гемофильная палочка, энтерококки. Среди возбудителей позднего неонатального сепсиса чаще встречаются грамотрицательные бактерии (клебсиеллы, псевдомонады, кишечная палочка, серрация, энтеробактер, ацинетобактер), реже грамположительные бактерии (золотистый стафилококк, стрептококки группы B, энтерококки) и грибы (Candida и др.)[1][4].

Грибковый сепсис чаще возникает у новорождённых детей с экстремально низкой массой тела при рождении при наличии дополнительных факторов риска[1].

Патогенез

Патогенез сепсиса новорождённых включает иммунологические и неиммунологические реакции, активацию провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, вторичное повреждение органов и систем, развитие полиорганной дисфункции. В патологический процесс обычно вовлечены дыхательная и сердечно-сосудистая системы; гормональные, метаболические и коагуляционные изменения. Микроорганизмы — возбудители сепсиса продуцируют различные «факторы агрессии» (токсины, гемолизины, протеазы), используют принцип «коллективного взаимодействия» и защитные механизмы, что приводит к формированию местного или генерализованного инфекционного процесса. Иммунная система у новорождённых детей (особенно недоношенных) характеризуется незрелостью и недостаточностью факторов врождённого и адаптивного иммунитета. Патогенез сепсиса характеризуется развитием системной воспалительной реакции в ответ на инфекционную агрессию на начальном этапе иммунного ответа организма. Во второй фазе иммунного ответа происходит формирование синдрома противовоспалительного ответа на фоне продукции противовоспалительных цитокинов и развития иммуносупрессии[1][4].

К факторам риска раннего неонатального сепсиса относят преждевременный разрыв плодного пузыря и длительный безводный период (более 12—18 ч), преждевременные роды, осложнения в родах, колонизацию матери стрептококком группы В, инфекции у матери (фебрильная лихорадка до родов, инфекции мочеполовой системы), хориоамнионит, асфиксию в родах и др. Среди факторов риска позднего неонатального сепсиса выделяют длительное пребывание на искусственной вентиляции лёгких, длительное применение центральных венозных катетеров (более 10 дней), недоношенность, очень низкую массу тела при рождении, инвазивные процедуры, заболевания желудочно-кишечного тракта, длительное применение антибактериальных средств и др. При наличии урогенитальной инфекции у матери заражение ребёнка происходит при прохождении через родовые пути[1][4].

При раннем неонатальном сепсисе инфицирование чаще происходит интранатально (во время I и II периодов родов), а также внутриутробно (антенатально). Аспирация бактерий из околоплодных вод может привести к развитию врождённой пневмонии и системной инфекции. Признаки инфекции возникают, как правило, через несколько часов или суток после рождения[1][4].

Для позднего неонатального сепсиса характерно постнатальное инфицирование — во время пребывания в стационаре (в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорождённых, отделениях патологии новорождённых), реже в домашних условиях, основной путь передачи инфекции — контактно-бытовой. Поздний неонатальный сепсис представляет собой нозокомиальную (госпитальную) инфекцию. Риск бактериальной инфекции увеличивается при проведении инвазивных процедур и реанимационных мероприятий. Гематогенное распространение инфекции может привести к развитию генерализованной системной реакции и инфекциям центральной нервной системы[1][4].

Эпидемиология

Заболеваемость сепсисом у новорождённых во всём мире достигает от 1 до 20 случаев на 1000 живорождённых в зависимости от конкретных социально-экономических условий, смертность составляет около 13‒70 %. Показатели заболеваемости сепсисом у недоношенных новорождённых с очень низкой массой тела при рождении существенно выше: у новорождённых с массой тела при рождении 1000 г — 26 на 1000 живорождений, с массой тела 1000—1500 г — 8 на 1000 живорождений. Смертность у новорождённых с очень низкой массой тела при рождении может достигать 60‒70 %[3].

Заболеваемость сепсисом бактериальной этиологии у новорождённых в Российской Федерации в 2021 году составила 0,1 % среди всех новорождённых, у доношенных — 0,03 %, у недоношенных — 1,1 % (у детей с массой тела при рождении менее 1000 г — 8,2 %)[1].

Диагностика

Клиническая картина

Клиническая картина сепсиса у новорождённых неспецифична, часто встречаются дыхательные (апноэ, тахипноэ, признаки дыхательной недостаточности) и сердечно-сосудистые (тахикардия, брадикардия, артериальная гипотензия) нарушения, изменения температуры тела, бледность, желтуха, цианоз или мраморной оттенок кожных покровов, нарушения питания, желудочно-кишечные расстройства (слабое сосание, отказ от кормления, ослабление перистальтики кишечника, вздутие живота, срыгивания, диарея), высыпания на коже (в том числе геморрагическая сыпь), неврологические симптомы (снижение мышечного тонуса и рефлексов, судороги, беспокойство или угнетение сознания) и др. У новорождённых в возрасте младше 90 дней с лихорадкой выше 38 °C клинически сложно исключить сепсис[1][5].

Первые клинические признаки раннего неонатального сепсиса появляются в первые 72 часа жизни, при этом у большинства новорождённых (85 %) они возникают в первые сутки жизни (чаще через 6—8 часов после рождения), у 5 % новорождённых — в течение первых двух суток после рождения, у 10 % — на 2—3 сутки жизни. Наиболее распространёнными первыми признаками раннего неонатального сепсиса являются симптомы острой дыхательной недостаточности. Поздний неонатальный сепсис может манифестировать в период от 3—4 до 28 суток жизни[1][4].

На фоне течения сепсиса у новорождённых может развиться септический шок, характеризующийся тахикардией, артериальной гипотензией, респираторным дистресс-синдромом, изменениями окраски кожных покровов, нарушениями тканевой перфузии (в головном мозге, почках, сердце и других органах и тканях) и др[1][5].

Первыми клиническими проявлениями сепсиса у новорождённых могут быть кровотечения (лёгочное, желудочно-кишечное и др.)[1].

Лабораторные исследования

У новорождённых с подозрением на сепсис рекомендовано проведение общего анализа крови с лейкоцитарной формулой, общего анализа мочи, биохимического анализа крови (с определением концентрации глюкозы, билирубина, общего белка, мочевины и креатинина, трансаминаз, электролитов, С-реактивного белка, прокальцитонина, пресепсина и др.), исследование коагулограммы[1][2].

Сепсис новорождённых характеризуется ростом лабораторных маркеров воспаления — прокальцитонина, С-реактивного белка (СРБ), а также изменениями в общем анализе крови в виде лейкоцитоза или лейкопении, тромбоцитозом или тромбоцитопении, сдвигом лейкоцитарной формулы влево (в сторону юных форм). Наиболее выраженное повышение концентрации медиаторов воспаления наблюдают при септическом шоке, сопровождающимся полиорганной недостаточностью. Наибольшую диагностическую значимость представляет определение содержания СРБ и прокальцитонина в крови. При сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами, диагностическую пользу может представлять исследование пресепсина[6][7].

У недоношенных новорождённых с сепсисом определяют концентрацию аммиака в крови для исключения врождённых нарушений цикла синтеза мочевины и органических ацидурий[1].

Для оценки степени гипоксии и эффективности интенсивной терапии у новорождённых с сепсисом необходимо исследование кислотно-основного состояния и газов крови, концентрации молочной кислоты в крови каждые 6—12 часов[1].

Микробиологическая диагностика

У всех новорождённых с подозрением на сепсис необходимо проведение микробиологического исследования крови на стерильность и определение чувствительности выделенных микроорганизмов к антимикробным средствам, по возможности, до начала антимикробной терапии или непосредственно перед введением очередной дозы антимикробного средства. Минимальный объём образца крови для микробиологического исследования составляет не менее 1 мл, максимальный объём — не более 4 % от объёма циркулирующей крови. Бактериемия является возможным, но необязательным проявлением сепсиса. Отсутствие бактериемии не исключает диагноз сепсиса при наличии основных критериев заболевания. Частота обнаружения микроорганизмов в крови при сепсисе не превышает 45 %[1][7].

Образцы крови забирают с помощью пункции периферических вен с соблюдением правил асептики и антисептики. При отсутствии технической возможности пункции вены, а также при подозрении на наличие катетер-ассоциированной инфекции кровотока забор образцов крови проводят из сосудистого катетера. В качестве альтернативы может быть использована пуповинная кровь, полученная при родах[1][3].

При получении достаточного объёма образца крови для проведения микробиологического исследования необходимо использовать не менее двух флаконов (с равномерным распределением полученного образца по флаконам)[1].

Новорождённым с подозрением на сепсис также показан забор образцов из других локусов и проведение микробиологического исследования различных биологических материалов (мокроты, мочи, плеврального и перикардиального выпота, спинномозговой жидкости, мочи, слизи с миндалин и задней стенки глотки, кала, содержимого из гнойно-воспалительны очагов и др.)[1][4].

Инструментальные исследования

Новорождённым с сепсисом проводят рентгенологические исследования для выявления патологии со стороны лёгких и органов брюшной полости. Новорождённым с сепсисом и септическим шоком также рекомендованы ультразвуковые исследования: органов брюшной полости, нейросонография и эхокардиография[1].

Лечение

Неонатальный сепсис сложно диагностировать клинически. У новорождённых может быть относительно бессимптомное течение до развития гемодинамических и дыхательных нарушений, поэтому при наличии даже отдалённого подозрения на сепсис новорождённым часто назначают антибиотики эмпирически до получения результатов микробиологического исследования. Всём новорождённым с предполагаемым или установленным диагнозом сепсиса показано максимально раннее начало антибактериальной терапии (предпочтительно в течение часа). Введение антибактериальных средств в течение первых 3 часов после установления диагноза повышает выживаемость и снижает вероятность развития осложнений[1][5].

Стартовую антибактериальную терапию назначают эмпирически с использованием антибактериальных средств, активных в отношении наиболее вероятных возбудителей. После идентификации микроорганизмов и определения их чувствительности к антибактериальным средствам при необходимости проводят коррекцию антибактериальной терапии[1][5].

В качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии используют аминопенициллины (ампициллин, ампициллин+сульбактам), иногда в сочетании с аминогликозидами (гентамицином, амикацином). При подозрении на инфекции центральной нервной системы используют цефалоспорины третьего поколения. Для лечения сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями, могут быть использованы цефалоспорины третьего и четвёртого поколений[1].

Дополнительные виды лечения включают оксигенотерапию, респираторную поддержку, адекватную инфузионную терапию, парентеральное питание и посиндромную терапию[1].

Профилактика

С целью профилактики раннего неонатального сепсиса проводят лечение острых и хронических инфекций мочеполовой системы матери до и во время беременности. Для предотвращения позднего неонатального сепсиса необходимо строгое соблюдение всех санитарно-эпидемиологических мер в отделениях стационаров, в которых оказывают медицинскую помощь новорождённым детям, включая обработку рук, минимизацию контактов, использование ламинарных боксов и др. Раннее начало энтерального питания способствует снижению риска развития позднего неонатального сепсиса[1][4].

Примечания

  1. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Общероссийская общественная организация содействия развитию неонатологии «Российское общество неонатологов». Сепсис новорождённых. Клинические рекомендации. Рубрикатор клинических рекомендаций МЗ РФ (2025).
  2. ↑ 1 2 Мухин В. Е., Панкратьева Л. Л., Володин Н. Н. Неонатальный сепсис: проблемы лабораторной верификации диагноза // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. — 2018. — № 1. — С. 141—146.
  3. ↑ 1 2 3 Иванова О. Н., Григорьев Е. В. Диагностические маркёры раннего неонатального сепсиса - ограничения и перспективы // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2020. — Т. 17, № 6. — С. 72—79.
  4. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Хаертынов Х. С., Анохин В. А., Бойчук С. В. Патофизиология неонатального сепсиса // Вестник современной клинической медицины. — 2014. — Т. 7, № 6. — С. 97—104.
  5. ↑ 1 2 3 4 Клингенберг К., Корнелиссе Р. Ф., Буонокоре Д. и др. Ранний неонатальный сепсис с отрицательными культурами: на перекрестке между эффективным лечением сепсиса и стратегией антибактериальной терапии // Неонатология: Новости. Мнения. Обучение. — 2020. — Т. 8, № 1. — С. 95—106.
  6. ↑ Обедин А. Н., Васильев А. Ю. Значимость новых маркеров для диагностики неонатального сепсиса // Анестезиология и реаниматология. — 2021. — № 2. — С. 45—49. — doi:10.17116/anaesthesiology202102145.
  7. ↑ 1 2 Вельков В. В. Неонатальный сепсис: гемокультуры и биомаркеры проблемы и перспективы // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. — 2017. — № 1. — С. 123—134.

Литература

Дополнительно по теме

Категории