Геморрагическая болезнь новорождённых

Клинические формы геморрагической болезни новорождённых (по времени возникновения)^[1][2][3]:

• Ранняя (возникает в течение первых суток после рождения)
• Классическая (возникает на 2—7 сутки жизни)
• Отсроченная или поздняя (возникает в период с 8 дня жизни до 6 месяцев жизни)

В зависимости от этиологии выделяют первичную и вторичную геморрагическую болезнь новорождённых.^[2]

Основной причиной развития заболевания является недостаток витамин К—зависимых факторов свёртывания крови (II, VII, IX, X), обусловленный дефицитом витамина K в организме новорождённого ребёнка.^[1][4]

Относительно низкие концентрации витамина K у новорождённых обусловлены рядом причин: ограниченный перенос через плаценту, недостаточное поступление в грудное молоко, ограниченное всасывание в кишечнике, недостаточное образование в кишечнике из-за неразвитой микрофлоры, ограниченные возможности депонирования витамина K в организме и др. У новорождённых единственным источником витамина К является его поступление с пищей (грудное молоко, молочная смесь).^[1][2][3]

К факторам риска развития ранней формы геморрагической болезни новорождённых относят заболевания и патологические состояния у матери (преэклампсия, болезни печени и кишечника), применение лекарственных средств во время беременности (антагонистов витамина K — варфарина, противосудорожных и противотуберкулёзных средств, нестероидных противовоспалительных и противоревматических средств, анальгетиков и антипиретиков и др.). Факторами риска развития классической формы являются недоношенность, задержка внутриутробного развития, отсутствие профилактического введения витамина K сразу после рождения, недостаточное поступление молока. К развитию поздней формы заболевания могут привести заболевания печени и желчевыводящих путей у ребёнка, синдром мальабсорбции, длительное применение антибактериальных средств и др.^[1][2][3]

Первичная форма заболевания чаще обусловлена исключительно грудным вскармливанием и отсутствием профилактического введения витамин K, а вторичная — дополнительными факторами риска со стороны матери и ребёнка, которые приводят к дефициту витамина K и витамин K—зависимых факторов свёртывания крови.^[2]

Витамин К участвует в активации гамма-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в протромбине (фактор II), проконвертине (фактор VII), антигемофильном глобулине В (фактор IX) и факторе Стюарта-Прауэра (фактор Х), а также в антипротеазах С и S плазмы.^[1][2][3]

При недостаточном поступлении в организм дефицит витамина K развивается очень быстро. Недостаток витамина К в печени приводит к образованию неактивных витамин К — зависимых факторов свёртывания, которые не могут связывать ионы кальция и в полной мере участвовать в системе свёртывании крови.^[1][3]

Содержание витамин К—зависимых факторов свёртывания в плазме крови здоровых новорождённых детей составляет около 30—60% от этого показателя у взрослых. В первые пять дней жизни у здоровых доношенных новорождённых также часто наблюдают снижение концентрации прокоагулянтов, физиологических антикоагулянтов и плазминогена.^[1][2]

Заболеваемость ранней и классической геморрагической болезни новорождённых в Российской Федерации составляет около 0,25—1,7%, поздней формы — 4,4—7,2 случаев на 100 000 новорождённых. При профилактическом введении витамина К при рождении заболеваемость поздней геморрагической болезни новорождённых составляет 1,1 и менее случаев на 100 000 новорождённых, родившихся живыми.^[1][2]

Диагноз устанавливают на основе совокупности данных анамнеза (наличие факторов риска развития заболевания), физикального обследования, результатов лабораторных и инструментальных методов исследований, позволяющих выявить кровотечения и подтвердить их причину с помощью лабораторных показателей системы свёртывания крови (коагулограммы) и др.^[1][2][3]

Основные клинические симптомы геморрагической болезни новорождённых: спонтанные кровотечения любой локализации (из желудочно-кишечного тракта и пупочной ранки, кровотечения из мест инъекций и хирургических вмешательств, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, гематурия, носовые и легочные кровотечения, кровоизлияния в органы брюшной полости и др.^[1][2][3]

Наиболее опасными являются внутричерепные кровоизлияния (субарахноидальные, субдуральные, паренхиматозные, внутрижелудочковые), в некоторых случаях они бывают единственным клиническим проявлением заболевания, при их возникновении наблюдают неврологические симптомы (сонливость, кома, судороги, выбухание большого родничка, вялое сосание, общемозговые и очаговые неврологические симптомы). Внутричерепные кровоизлияния могут привести к развитию транзиторной или постоянной гидроцефалии.^[1][2][5]

Кровотечения могут привести к развитию постгеморрагической анемии, проявляющейся бледностью кожных покровов. При массивных кровотечениях может развиться гиповолемический шок.^[1]

Кровотечения могут сопровождаться повышением температуры тела, симптомами со стороны дыхательной системы (апноэ, брадипноэ, стонущее дыхание).^[1]

Для ранней формы заболевания характерны кровавая рвота, мелена, легочное кровотечение, кровоизлияние в органы брюшной полости и надпочечники. При классической форме обычно наблюдают кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из пупочной ранки и мест инъекций, желудочно-кишечные кровотечения. Для поздней формы характерны внутричерепные кровоизлияния, а также кровотечения другой локализации.^[1][2][5]

Физикальное обследование включает осмотр кожи и слизистых оболочек, пупочной ранки; оценку характера стула и мочи (наличие примеси крови); оценку содержимого желудка, характера мокроты, выявление неврологической симптоматики.^[1]

В коагулограмме определяют удлинение протромбинового времени (в 4 раза и более), снижение протромбинового индекса, повышение международного нормализованного отношения (≥ 4), удлинение активированного частичного тромбопластинового времени. Концентрация фибриногена и число тромбоцитов обычно находятся в пределах нормальных значений. Выявление менее выраженного удлинения протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени не исключает отсутствие геморрагической болезни новорождённых.^[1][2][3]

Нормализация протромбинового времени после введения препаратов витамина K подтверждает диагноз геморрагической болезни новорождённых.^[1]

Для оценки количества тромбоцитов и показателей красной крови выполняют общий анализ крови.^[1][2]

При подозрении на внутренние и внутричерепные кровотечения проводят ультразвуковые исследования органов брюшной полости, почек и надпочечников, плевральной полости; нейросонографию. При наличии показаний проводят компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию.^[1][2][5]

Дифференциальную диагностику проводят с наследственными коагулопатиями, тромбоцитопениями, синдромом проглоченной крови, ДВС—синдромом, травмами, патологией кровеносных сосудов, патологией желудочно-кишечного тракта и др.^[2]

При наличии кровотечения у ребёнка с подозрением на геморрагическую болезнь новорождённого необходимо незамедлительное введение препаратов витамина К (фитоменадиона, менадиона натрия бисульфита) до получения лабораторного подтверждения диагноза.^[1][2][3]

При жизнеугрожающих кровотечениях любой локализации в дополнение к введению витамина К проводят гемотрансфузии свежезамороженной плазмы, при их неэффективности для купирования кровотечений вводят факторы свёртывания II, VII, IX, X в комбинации (протромбиновый комплекс).^[1][2]

Для коррекции анемии используют гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови.^[1]

При массивных внутричерепных кровоизлияниях проводят хирургические вмешательства.^[1][2][5]

Всем новорождённым детям при отсутствии противопоказаний рекомендовано введение препаратов витамина K (фитоменадиона, менадиона натрия бисульфита) при рождении или сразу после рождения для профилактики развития геморрагической болезни новорождённых.^[1][2][4]

Профилактическое введение витамина K не может предупредить развитие ранней формы заболевания, связанной с приёмом лекарств, нарушающих метаболизм витамина К, матерью во время беременности.^[1]

Поздние формы геморрагической болезни новорождённых характеризуются неблагоприятным прогнозом, летальность может составлять до 30%.^[1]

У недоношенных детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями III—IV степени могут развиться долгосрочные последствия в виде постгеморрагической гидроцефалии, центральных параличей, нарушений нервно-психического развития. Психоневрологические расстройства выявляют у 55% новорождённых после перенесённых внутрижелудочковых кровоизлияний при геморрагической болезни новорождённых. Внутрижелудочковые кровоизлияния могут привести к инвалидизирующим состояниям в раннем детском возрасте и последующих возрастных периодах.^[2]