Брадикардия

Причины брадикардии разнообразны и могут быть связаны как с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, так и с внешними факторами^[4]:

• Физиологическая брадикардия: часто наблюдается у спортсменов и людей с хорошей физической подготовкой. В покое сердце работает медленнее, что является вариантом нормы.

• Сердечные заболевания: такие как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, миокардит, кардиомиопатия могут вызывать брадикардию.

• Эндокринные нарушения: гипотиреоз (сниженная функция щитовидной железы) часто приводит к замедлению сердечного ритма.

• Нарушения электролитного баланса: высокий уровень калия в крови (гиперкалиемия) может замедлять частоту сердечных сокращений.

• Лекарственные препараты: некоторые медикаменты, такие как бета-блокаторы, сердечные гликозиды, блокаторы кальциевых каналов, могут вызывать снижение ЧСС.

• Возрастные изменения: у пожилых людей функция синусового узла снижается, что приводит к естественному замедлению ритма.

• Влияние нервной системы: усиление тонуса блуждающего нерва (например, при ваготонии) также приводит к брадикардии.

Брадикардия может возникнуть в результате патологии в синусовом узле, атриовентрикулярной узловой ткани или в проводящей системе Гиса — Пуркинье. Изменения в ритме сердцебиения схожи с некоторыми непатологическими изменениями, как например, у атлетов или в процессе естественного старения, поэтому значимую роль играет оценка симптомов. Брадикардия является распространённым типом аритмии и частой причиной консультаций с кардиологами^[5].

Низкий пульс может быть у хорошо тренированных спортсменов и отдельных молодых здоровых людей (например, велогонщик Мигель Индурайн имел пульс в покое 28 ударов/мин^[6]) Это является нормальным явлением при отсутствии других патологических симптомов, таких как усталость, слабость, головокружение, обмороки, дискомфорт в грудной клетке или затрудненное дыхание.

Незначительные нарушения ритма сердца могут и не вызывать каких-то субъективных ощущений у человека. Если же наблюдается значительное урежение пульса (менее 40 ударов в минуту), то человек может жаловаться на слабость, головокружение, холодный пот, обмороки вследствие гипоксии мозга (кислородного голодания), так как не происходит адекватного кровоснабжения. В любом случае будет полезно провести обследование у врача-кардиолога.

Существует несколько классификаций брадикардии в зависимости от её происхождения и механизма возникновения^[7].

1. Синусовая брадикардия: вызвана снижением активности синусового узла, который генерирует импульсы для сердечных сокращений. Это наиболее распространённый тип брадикардии.

2. Атриовентрикулярная (АВ) блокада: возникает при нарушении проведения импульса от предсердий к желудочкам. Различают три степени АВ-блокад:

• Первая степень — замедленное проведение импульсов, но все они достигают желудочков.

• Вторая степень — не все импульсы проходят через АВ-узел, что приводит к периодической потере сокращений.

• Третья степень (полная блокада) — импульсы от предсердий не передаются на желудочки, и сердце начинает сокращаться в собственном медленном ритме.

3. Синдром слабости синусового узла: характеризуется нарушением функции синусового узла, что приводит к недостаточному числу импульсов для нормального ритма сердца.

Под синусовой брадикардией понимают такое изменение сердечного ритма, при котором происходит уменьшение частоты сердечных сокращений до менее чем 60 ударов в минуту, обусловленное понижением функции синусового узла. Разновидность нарушений синусового ритма, который контролируется синусовым узлом (это так называемый водитель ритма первого порядка). Он располагается в устье верхней и нижней полых вен, то есть в месте впадения их в правое предсердие.

Причины данного состояния разнообразны:

• склеротические изменения в миокарде, затрагивающие синусовый узел;
• воздействие холода;
• повышение тонуса парасимпатической нервной системы;
• повышение внутричерепного давления (при отёке мозга, опухоли, менингите, кровоизлиянии в мозг);
• влияние лекарственных препаратов (дигиталис, хинидин);
• отравление свинцом, никотином;
• гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы);
• голодание, брюшной тиф, желтуха и др.

Выявить данный вид аритмии можно не только по клинической картине, но и на электрокардиограмме.

1. Уменьшение частоты сердечных сокращений до 59—40 в мин.
2. Сохранение правильного синусового ритма.
3. Положительный зубец P в отведениях I, II, aVF, V4-V6.

Для синусовой брадикардии экстракардиального происхождения, развившейся вследствие ваготонии, характерно увеличение ЧСС при физической нагрузке и введении атропина и частое сочетание с синусовой дыхательной аритмией. При органической синусовой брадикардии (интракардиальная форма) дыхательная аритмия отсутствует, после введения атропина ритм не учащается, а при физической нагрузке ЧСС увеличивается незначительно.

Если снижение частоты сердечных сокращений незначительное, то прямой опасности для жизни человека это не представляет. Но зато такие изменения могут служить первым сигналом о начале какого-то патологического процесса в организме со стороны других органов и систем (например, изменение функции щитовидной железы). Если же нарушение синусового ритма выражено значительно, то очень опасными становятся обморочные состояния, так как в эти периоды возрастает риск внезапной остановки сердца. При тяжёлых формах заболевания, угрожающих жизни, рекомендуется установить кардиостимулятор.

Патогенез брадикардии определяется нарушениями в системе проведения сердечных импульсов или изменением функционирования синусового узла:

1. Снижение автоматизма синусового узла — уменьшение частоты генерации импульсов, что ведет к снижению частоты сердечных сокращений.

2. Нарушение проведения импульсов — замедление или полное блокирование импульсов в АВ-узле, что приводит к снижению ритма или прекращению передачи импульсов на желудочки.

3. Повышение парасимпатического тонуса — активация блуждающего нерва приводит к замедлению работы синусового узла.

Симптомы брадикардии зависят от степени замедления сердечного ритма и могут варьироваться от полной асимптомности до выраженных проявлений^[8]:

• Слабость и утомляемость — связаны с недостаточным кровоснабжением органов и тканей.

• Головокружение и обмороки — при выраженной брадикардии мозг недополучает кислород, что может вызывать потерю сознания.

• Одышка при физической нагрузке — из-за недостаточного кровоснабжения мышц.

• Боли в груди — могут возникать при ишемии миокарда на фоне замедленного сердечного ритма.

• Снижение концентрации внимания и памяти — недостаток кислорода в мозге влияет на его функции.

У пациентов с лёгкими формами брадикардии или у тренированных спортсменов брадикардия может протекать бессимптомно и не требовать лечения.

Диагностика брадикардии включает несколько этапов:

1. Сбор анамнеза и физикальное обследование: врач выясняет, когда появились симптомы, их интенсивность, наличие сопутствующих заболеваний.

2. Электрокардиография (ЭКГ): основной метод диагностики, который позволяет визуализировать замедленный ритм, выявить блокаду или дисфункцию синусового узла.

3. Суточное мониторирование ЭКГ (Холтер): используется для регистрации ритма в течение 24 часов и выявления эпизодов брадикардии, особенно при подозрении на её временные проявления.

4. Эхокардиография: применяется для оценки состояния миокарда и структуры сердца, выявления сопутствующих патологий.

5. Исследование уровня гормонов и электролитов: тесты на уровень гормонов щитовидной железы, а также на содержание калия и других электролитов помогают выявить причины брадикардии.

Дифференциальная диагностика брадикардии проводится с целью исключения других заболеваний и состояний, имеющих сходные симптомы:

• Синкопальные состояния: обмороки могут быть вызваны и другими причинами, такими как ортостатическая гипотензия.

• Тахи-бради синдром: состояние, при котором чередуются эпизоды тахикардии и брадикардии.

• Нарушения электролитного баланса: гиперкалиемия может вызывать брадикардию, которую необходимо отличать от сердечных причин.

Лечение брадикардии зависит от её причины и выраженности симптомов. В некоторых случаях, например, у спортсменов, лечение может не потребоваться. При симптоматической брадикардии лечение направлено на устранение её причины и улучшение состояния пациента.

1. Медикаментозная терапия:

• Атропин — используется в экстренных ситуациях для увеличения ЧСС.

• Ингибиторы симпатической нервной системы — назначаются при нарушении тонуса блуждающего нерва.

• Коррекция электролитного баланса — особенно при гиперкалиемии и гипотиреозе.

2. Имплантация кардиостимулятора:

• Показана при выраженной симптоматической брадикардии или полной АВ-блокаде, которая вызывает клинически значимое снижение сердечного ритма. Кардиостимулятор поддерживает нормальный ритм, посылая импульсы для сокращений сердца.

3. Коррекция сопутствующих заболеваний:

• Лечение основного заболевания (например, гипотиреоза или миокардита) может восстановить нормальный ритм сердца.

Профилактика брадикардии включает:

• Контроль уровня электролитов: соблюдение водно-электролитного баланса важно для нормального ритма сердца.

• Отказ от самолечения: бесконтрольное применение лекарств, особенно сердечных гликозидов и бета-блокаторов, может вызвать брадикардию.

• Регулярные обследования: особенно важны для лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и для пожилых людей.

Прогноз при брадикардии зависит от её причины и выраженности. У пациентов с физиологической брадикардией или у спортсменов он благоприятен. При патологической брадикардии прогноз варьируется: в ряде случаев установка кардиостимулятора и контроль основного заболевания позволяют значительно улучшить качество жизни.