Синдром Джанотти — Крости

Синдром Джанотти — Крости был описан в 1953—1956 годах Ф. Джанотти и А. Крости как особая форма акродерматита у детей. В 1955 году Джанотти представил подробное клиническое описание заболевания, характеризующегося лимфаденопатией, безжелтушным гепатитом и симметричной папулёзной сыпью на лице, ягодицах и конечностях, и обозначил его как «папулёзный акродерматит детей». В конце 1950-х годов в литературе закрепился термин «синдром Джанотти — Крости». В 1960 году было предложено терминологическое уточнение — «инфантильный папулёзный акродерматит». В 1970 году Джанотти и независимая группа педиатров подтвердили инфекционную природу заболевания, выявив поверхностный антиген вируса гепатита B у пациентов и расценивая акродерматит как специфическое проявление этой вирусной инфекции. Позднее были описаны клинически сходные случаи, не связанные с вирусом гепатита B. Джанотти рассматривал их как отдельное состояние и предложил термин «папуловезикулярный локализованный на конечностях синдром». Последующие наблюдения показали клиническую неотличимость этих случаев от классического папулёзного акродерматита детей. В дальнейшем все варианты заболевания были объединены под названием «синдром Джанотти — Крости»^[1][2][3].

Синдром Джанотти — Крости представляет собой кожный ответ, возникающий после перенесённой вирусной или бактериальной инфекции либо после вакцинации. Среди вирусных триггеров описаны ассоциации с вирусами гепатита A, B и C, вирусом Эпштейна — Барр, цитомегаловирусом, ротавирусом, парвовирусом B19, аденовирусами, энтеровирусами, включая вирусы Коксаки A16, B4 и B5, эховирусами, респираторным синцитиальным вирусом, коронавирусами, вирусом краснухи, вирусами парагриппа, вирусами герпеса человека 1-го и 6-го типов, вирусом иммунодефицита человека, вирусом оспы. Синдром также может развиваться после вакцинации, включая иммунизацию против гепатита A и B, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори, эпидемического паротита, краснухи, БЦЖ, гриппа и после введения комбинированных вакцин. В ряде случаев заболевание возникало после бактериальных инфекций, таких как стрептококк группы A, Mycoplasma pneumoniae, Bartonella henselae, Borrelia burgdorferi и Neisseria meningitidis^[2]. У части пациентов установить инфекционный триггер не удаётся. Генетическая или семейная предрасположенность к развитию синдрома не выявлена^[1][4].

Патогенез синдрома Джанотти — Крости окончательно не установлен. Считается, что кожные проявления формируются как иммунологический ответ кожи на транзиторную виремию или бактериемию после инфицирования либо в ответ на вакцинацию. Предполагается механизм гиперчувствительности замедленного типа, при котором вирусный или бактериальный антиген инициирует воспалительную реакцию в эпидермисе и сосудистых структурах кожи. Иммуногистохимическое исследование воспалительного инфильтрата в дерме подтверждает участие клеточного иммунного ответа. Высказывается предположение о роли отложения иммунных комплексов в сосудах кожи, особенно при связи заболевания с вирусом гепатита B^[2]. При электронной микроскопии вирусные частицы в коже не обнаруживают, что доказывает реактивный, а не инфекционный характер процесса. Более высокая частота синдрома у детей с атопическими состояниями указывает на возможный иммунный дисбаланс как дополнительный предрасполагающий фактор. Рассматривается также участие антимикробных пептидов, включая бета-дефензин-4^[1][3][4].

Синдром Джанотти — Крости наблюдается преимущественно у детей и встречается во всех странах мира. Заболевание развивается в возрасте от 3 месяцев до 15 лет, при этом пик приходится на возраст от 1 до 6 лет^[5]. Более 90 % пациентов — дети младше четырёх лет, средний возраст начала заболевания составляет около двух лет. В детской популяции половых различий не отмечают. У взрослых синдром встречается редко и описан главным образом у женщин, что связывают с особенностями гормонального статуса^[3]. Более высокая частота регистрации заболевания отмечается в весенне-летние месяцы, что связывают с циркуляцией соответствующих инфекционных агентов. Этиологические факторы коррелируют с эндемичными для региона патогенами. В Японии и странах Средиземноморья заболевание чаще ассоциировано с вирусом гепатита B. С внедрением массовой вакцинации против гепатита B ведущим этиологическим агентом во многих странах стал вирус Эпштейна — Барр, особенно в Северной Америке. В других регионах сообщается о связи с различными вирусными инфекциями. Папулёзный акродерматит детей не имеет генетической или семейной предрасположенности, однако заболевание чаще наблюдают у детей с атопией^[1][4].

Синдром Джанотти — Крости начинается остро с появления симметричных мономорфных папул или папуловезикул, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах и лице. Поражение туловища встречается реже и обычно выражено слабее, ладони и подошвы обычно остаются интактными. Возможны варианты течения без поражения лица или ягодиц. Описаны случаи, при которых высыпания локализовались исключительно на лице, преимущественно при ассоциации с вирусом Эпштейна — Барр. Отдельные элементы плотные, куполообразные, диаметром от 1 до 10 мм. Папулы имеют розовый, красный, розовато-коричневый или телесный оттенок. Отмечается светло-жёлтая окраска при диаскопии. Реже наблюдаются геморрагические или выраженно отёчные элементы, принимающие вид везикул. На участках механического воздействия, таких как локти и колени, папулы могут сливаться с образованием бляшек^[1][2]. Возможен феномен Кёбнера^[3][4].

Кожный процесс развивается на фоне удовлетворительного общего самочувствия. Сыпь постепенно распространяется в течение нескольких дней, преимущественно в проксимальном направлении. В большинстве случаев она не сопровождается субъективными ощущениями. У отдельных пациентов отмечают слабый или умеренный зуд. Разрешение высыпаний происходит постепенно и занимает обычно от двух до восьми недель^[2]. Возможно поэтапное появление новых элементов в течение нескольких недель от начала заболевания. Течение может сопровождаться проявлениями основного инфекционного процесса. У части пациентов выявляют субфебрильную температуру, фарингит, поражение верхних дыхательных путей, лимфаденопатию (шейную, подмышечную или паховую) и гепатоспленомегалию^[1][4].

Диагноз подтверждают при наличии следующих критериев^[3]:

• мономорфные папулы или папуловезикулы диаметром от 1 до 10 мм;
• симметричное расположение высыпаний;
• поражение по меньшей мере трёх из четырёх областей: щёки, ягодицы, разгибательные поверхности предплечий, разгибательные поверхности ног;
• длительность высыпаний не менее десяти дней.

В большинстве случаев синдром Джанотти — Крости диагностируют клинически, однако лабораторные методы применяют при наличии факторов риска, признаков поражения печени или системных проявлений инфекции. У пациентов с подозрением на вирус гепатита B выполняют серологические исследования крови с определением концентрации антител к вирусу и определяют активность печёночных ферментов в сыворотке крови. Повышенная активность печёночных ферментов в сыворотке крови может выявляться также при ассоциации синдрома с вирусом Эпштейна — Барр или цитомегаловирусом. В клиническом анализе крови могут выявляться лимфоцитоз, лимфопения, лейкоцитоз или моноцитоз, что отражает неспецифический иммунный ответ на вирусную инфекцию^[2][3].

При необходимости идентификации конкретного инфекционного агента проводят определение ДНК или РНК вирусов в плазме крови методом полимеразной цепной реакции либо выполняют микробиологическое исследование биоматериала при подозрении на бактериальную инфекцию, включая Mycoplasma pneumoniae, Bartonella henselae, Neisseria meningitidis или стрептококк группы A^[6][7].

При гистологическом исследовании биопсийного материала кожи выявляются лёгкий акантоз, очаговый паракератоз, спонгиоз, иногда псориазиформную эпидермальную гиперплазию. В дерме наблюдается поверхностный или более глубокий периваскулярный лимфогистиоцитарный инфильтрат, отёчность сосочкового слоя, возможная экстравазация эритроцитов и увеличение числа клеток Лангерганса. Иммуногистохимическое окрашивание показывает преобладание CD4-положительных лимфоцитов. Эти изменения отражают иммуновоспалительный характер процесса и не являются специфичными^[1][2][4].

При подозрении на поражение внутренних органов, обусловленное исходной инфекцией, используют ультразвуковое исследование органов брюшной полости для оценки размеров печени и селезёнки либо ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов.

Дифференциальную диагностику синдрома Джанотти — Крости следует проводить со следующими заболеваниями^[3][5]:

• красный плоский лишай;
• каплевидный парапсориаз;
• полиморфная экссудативная эритема;
• розовый лишай;
• токсико-аллергический дерматит;
• герпетиформная экзема Капоши;
• папулёзная крапивница;
• ксантоматоз;
• инфекционный мононуклеоз;
• мелкоузелковый саркоидоз;
• септицемия^[2];
• пурпура Шенлейна — Геноха^[2];
• лангергансоклеточный гистиоцитоз^[2];
• чесотка^[8];
• болезнь Литтерера — Сива^[8];
• энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой (синдром сыпи «рука-нога-рот»);
• ветряная оспа;
• детский фолликулярный кератоз;
• атопический дерматит;
• укусы насекомых;
• детский фолликулярный кератоз^[1];
• пигментная крапивница^[1];
• контагиозный моллюск^[9].

После разрешения высыпаний у детей с более тёмным фототипом кожи может сохраняться поствоспалительная гипопигментация или гиперпигментация продолжительностью до шести месяцев^[4]. Постоянные рубцовые изменения встречаются редко. Осложнения в большинстве случаев связаны с основным вирусным процессом, включая возможное формирование носительства вируса гепатита B. В отдельных случаях сыпь может сопровождаться зудом. Видимость кожных проявлений может вызывать социальный дискомфорт у ребёнка^[1][3].

Синдром Джанотти — Крости не требует специфической терапии и в большинстве случаев самостоятельно разрешается. Основой ведения пациента является разъяснение доброкачественного и самоограничивающегося характера заболевания и проведение симптоматического ухода за кожей. При наличии зуда могут использоваться эмоленты или системные антигистаминные препараты. Топические глюкокортикоиды слабой или средней активности допускаются у пациентов, у которых не удаётся добиться облегчения зуда с помощью эмолентов и антигистаминных средств, однако их применение не влияет на длительность заболевания. Лечение основного инфекционного процесса проводится при необходимости, например при ассоциации с вирусом гепатита B. Изоляция больных не требуется, если она не показана в связи с основным заболеванием^[3][4].

Синдром Джанотти — Крости характеризуется благоприятным течением. Кожные проявления сохраняются от десяти дней до шести месяцев, чаще от двух недель до двух месяцев, после чего полностью исчезают. Высыпания могут сопровождаться умеренным шелушением. Рецидивы наблюдаются редко. При ассоциации с вирусом гепатита B восстановление функции печени занимает от нескольких месяцев до четырёх лет, возможны персистирующая инфекция и длительное повышение трансаминаз^[1][6]. Внекожные проявления нередко сохраняются дольше, чем кожные^[3][4].

Специального длительного наблюдения при неосложнённом синдроме Джанотти — Крости не требуется. При выявленном повышении трансаминаз рекомендуется контролировать их уровень до полной нормализации. В случаях, ассоциированных с вирусом гепатита B, возможно наблюдение за уровнем поверхностного антигена как показателя потенциальной инфекционности. При такой ассоциации может потребоваться консультация детского гастроэнтеролога^[1].

Специфических мер профилактики не разработано.