Внутрижелудочковое кровоизлияние

В 2002 году в голландском ретроспективном исследовании были проанализированы случаи, когда спинномозговую жидкость дренировали посредством люмбальной или желудочковой пункции, если ширина желудочка (по данным УЗИ) превышала 97-й центиль, а не 97-й центиль плюс 4 мм^[3][4]. Оригинальный Кокрейновский обзор профессора Уайтлоу, опубликованный в 2001 году, а также данные предыдущих рандомизированных контролируемых исследований показали, что вмешательства должны основываться на клинических признаках и симптомах расширения желудочков^[5]. В международном исследовании вместо этого рассматривался ранний (97-й центиль) и поздний (97-й центиль плюс 4 мм) период вмешательства и дренирования спинномозговой жидкости^[6].

Метод DRIFT (дренаж, ирригация и фибринолитическая терапия) был протестирован в международном рандомизированном клиническом исследовании; хотя он не привёл к значительному снижению потребности в шунтировании, тяжёлая когнитивная инвалидность через два года по шкале Бейли (MDI <55) была значительно снижена. Повторные люмбальные пункции широко применяются для снижения эффектов повышенного внутричерепного давления и являются альтернативой вентрикулоперитонеальному (ВП) шунтированию, которое невозможно выполнить при внутрижелудочковом кровоизлиянии. Относительный риск повторной люмбальной пункции близок к 1,0, поэтому она статистически неэффективна по сравнению с консервативным лечением и повышает риск последующего инфицирования спинномозговой жидкости^[7].

Причинами внутрижелудочковых кровоизлияний у взрослых являются физическая травма или геморрагический инсульт^[2].

Дети, родившиеся недоношенными и с очень низкой массой тела при рождении, также подвержены высокому риску. Внутрижелудочковое кровотечение у недоношенных детей обычно развивается из зародышевого матрикса, тогда как у доношенных детей внутрижелудочковое кровотечение развивается из сосудистого сплетения. Однако это особенно часто встречается у недоношенных детей или детей с очень низкой массой тела при рождении. Причиной внутрижелудочкового кровотечения у недоношенных детей, в отличие от детей более старшего возраста или взрослых, редко является травма. Считается, что причиной являются изменения перфузии хрупких клеточных структур растущего мозга, усугубляемые незрелостью системы мозгового кровообращения, которая особенно уязвима к гипоксически-ишемической энцефалопатии. Недостаток кровотока приводит к гибели клеток и последующему разрушению стенок кровеносных сосудов, что приводит к кровотечению. Хотя это кровотечение может привести к дальнейшему повреждению, оно само по себе является маркером уже произошедшего повреждения. Большинство внутрижелудочковых кровоизлияний происходит в первые 72 часа после рождения. Риск увеличивается при использовании экстракорпоральной мембранной оксигенации у недоношенных детей. Важной причиной может быть врождённая цитомегаловирусная инфекция^[1][2].

У доношенных и недоношенных детей с внутрижелудочковым кровоизлиянием интенсивность кровотечения варьируется. Внутрижелудочковое кровоизлияние часто описывается четырьмя степенями^[8][1]:

• I степень — кровотечение происходит только в зародышевом матриксе.
• II степень — кровотечение также происходит внутри желудочков, но они не увеличены.
• III степень — желудочки увеличены скопившейся кровью.

I и II степени встречаются наиболее часто и часто не вызывают дальнейших осложнений. III степени являются наиболее серьёзными и могут привести к долгосрочному повреждению головного мозга у младенца. После внутрижелудочкового кровоизлияния III степени могут образовываться сгустки крови, которые могут блокировать отток спинномозговой жидкости, что приводит к повышению количества жидкости в головном мозге (гидроцефалии). По применявшейся ранее классификации по Papile L также выделяли IV степень, однако исследования показали, что перивентрикулярный геморрагический венозный инфаркт, связанный с компрессией мозговых вен, дренирующих белое вещество, а не с распространения исходного внутрижелудочкового кровоизлияния в паренхиму за счёт разрыва^[8].

Первичное внутрижелудочковое кровоизлияние ограничивается желудочковой системой, возникающее из внутрижелудочкового источника или поражения, смежного с желудочками. Примерами являются внутрижелудочковая травма, аневризма, сосудистая мальформация и опухоль, обычно вовлекающая сосудистое сплетение. Примерно 70 % внутрижелудочковых кровоизлияний являются вторичными; вторичные внутрижелудочковые кровоизлияния могут возникать как продолжение интрапаренхиматозного кровоизлияния или в желудочковую систему. Факторы риска внутрижелудочковых кровоизлияний включают пожилой возраст, более высокий исходный объём внутричерепного кровотечения, средние значения артериального давления более 120 мм рт. ст. и локализацию первичного внутричерепного кровотечения. Глубокие, подкорковые структуры, как правило, наиболее подвержены риску внутрижелудочкового кровоизлияния; К частым локализациям относятся скорлупа (35—50 %), доли (30 %), таламус (10—15 %), мост (5—12 %), хвостатое ядро (7 %) и мозжечок (5 %). В то время как некоторые авторы фокусировались на объёме исходного внутримозгового кровоизлияния как на предикторе неблагоприятного исхода, другие использовали сложную волюметрию для определения порогового объёма внутрижелудочковой кровоизлияния (20 мл) как особенно опасного^[9].

Частота возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний среди детей с очень низкой массой тела при рождении варьирует от 20 % до 25 % . У недоношенных новорождённых первая степень внутрижелудочковых кровоизлияний регистрируется приблизительно в 17,0 % случаев, вторая степень — около 12,1 %, третья степень — до 3,3 %, а периткулярный геморрагический инсульт (ПГИ) — до 3,8 %. При этом риск и степень тяжести внутрижелудочковых кровоизлияний возрастают с уменьшением гестационного возраста и/или массы тела при рождении: среди выживших детей, родившихся на 24-й неделе беременности, частота наиболее тяжёлых форм колеблется от 10 % до 25 %, в то время как у выживших, появившихся на свет после 28 недель, этот показатель составляет менее 5 %. У доношенных новорождённых случаи внутрижелудочковых кровоизлияний встречаются гораздо реже, лишь в 3,5-5 % случаев^[8].

Диагноз может быть подтверждён наличием крови внутри желудочков при КТ^[10].

Основные симптомы: нарушение сознания различной тяжести, мышечная гипотония, изменения в общей двигательной активности, глазодвигательные расстройства (такие как косоглазие, вертикальный парез взора, ограничение горизонтальных движений глаз и «кукольные глаза»), а также снижение уровня гематокрита. Возможны также судороги, апноэ, напряжение и выпячивание родничка, плохая переносимость энтерального питания и срыгивания. Менингеальные симптомы отмечаются примерно у 10 % пациентов^[8].

При нарастающем массивном геморрагическом поражении центральной нервной системы клинические симптомы могут появиться в течение нескольких часов, включая угнетение сознания вплоть до комы, нарушения дыхания, генерализованные судороги и децеребрационную позу, а также изменения в реакциях на свет (мидриаз) и ненормальные глазные движения. Состояние усугубляется брадикардией, артериальной гипотензией, нарушениями терморегуляции, снижением гематокрита, развитием ацидоза и колебаниями уровня глюкозы. Объём циркулирующей крови также снижается. В данном клиническом сценарии летальный исход наблюдается в 33 % случаев^[8].

В пренатальном периоде однократный курс кортикостероидов, назначаемый с гестационного возраста 24 недели 0 дней до 33 недель 6 дней, в нескольких исследованиях показал снижение риска внутрижелудочкового кровоизлияния в неонатальном периоде^[11]. В качестве подхода к профилактике кровоизлияний в зародышевый матрикс предлагается позиционирование головы у глубоко недоношенных детей; однако необходимы дальнейшие исследования для определения эффективности в снижении смертности и определения наиболее подходящего метода позиционирования. К таким подходам относятся наклон кровати, позиционирование головы в положении лёжа на спине по средней линии, поворот головы в положении лёжа на спине на 90 градусов, позиционирование головы в положении лёжа на животе по средней линии, наклон головы вбок^[12].

Специальных методов лечения внутрижелудочковых кровоизлияний не существует. При диагностике внутрижелудочковых кровоизлияний проводится терапия сопутствующей патологии и развившихся осложнений внутрижелудочковых кровоизлияний^[8].

1. Противосудорожная терапия Если у новорождённого с внутрижелудочковым кровоизлиянием наблюдается судорожный синдром, назначают противосудорожные препараты^[13].
2. Витамин K В случаях, когда после профилактики геморрагической болезни новорождённых сохраняются изменения в коагулограмме, характерные для дефицита витамин K-зависимых факторов, рекомендуется назначение витамина K (фитоменадион, код АТХ B02BA)^[14].
3. Системные гемостатики Новорождённому с внутрижелудочковым кровоизлиянием рекомендуется назначение системных гемостатиков, таких как этамзилат (код АТХ B02BX)^[15].
4. Коррекция свёртывания крови Для новорождённых с впервые выявленным внутрижелудочковым кровоизлиянием или с прогрессией внутрижелудочкового кровоизлияния в сочетании с коагулопатией, необходимо провести коррекцию факторов свёртывания крови^[16].
5. Гемотрансфузия при анемии Если у новорождённого с внутрижелудочковым кровоизлиянием обнаружена анемия, требующая коррекции, рекомендуется гемотрансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови^[17].
6. Гемотрансфузия тромбоцитов В случаях тромбоцитопении, требующей коррекции, рекомендуется проводить гемотрансфузию концентрата тромбоцитов^[18]

Основной задачей нейрохирургического вмешательства при внутрижелудочковых кровоизлияниях третьей и четвёртой степени является нормализация движения ликвора и удаление крови, а также её распадов из ликворных пространств. Для достижения этой цели применяются несколько методов^[8]:

1. Пункция желудочка головного мозга — используется для аспирации сгустков крови, находящихся внутри желудочков.
2. Спинномозговая пункция — позволяет снять избыточное давление ликвора.
3. Установка вентрикулярного дренажа, установка внечерепного желудочкового шунта, вентрикуло-перитонеальное шунтирование — способы для нормализации ликвородинамики.
4. Пункционная перфорация межжелудочковой перегородки — применяется в случае, когда межжелудочковые отверстия заблокированы коагулятами.
5. Нейроэндоскопические операции — позволяют проводить минимально инвазивные вмешательства^[19].

Необходимость и выбор метода хирургического вмешательства определяются нейрохирургом на основе состояния пациента. Обратиться к нейрохирургу следует в случае наличия признаков внутричерепной гипертензии, которые выявляются во время нейросонографического исследования. Критериями обращения являются прогрессирующее увеличение размеров боковых желудочков, превышающее 97-й перцентиль для соответствующего гестационного возраста, а также ускоренный рост окружности головы (более 14 миллиметров в неделю)^[8].

Прогноз заболевания зависит от тяжести внутрижелудочковых кровоизлияний, причин их возникновения и наличия осложнений. При небольшом объёме внутрижелудочкового кровоизлияния и отсутствии перинатальной асфиксии прогноз имеет положительное течение. У новорождённых, страдающих от кровоизлияний III и IV степени, вероятность возникновения задержки психомоторного развития и детского церебрального паралича превышает 75 %^[8].

В группе детей с внутрижелудочковым кровоизлиянием III—IV степени по классификации Papile L. в 27 % случаев наблюдается монопарез, в 67 % — гемипарез, в 35 % — парапарез, в 50 % — тетрапарез, а у 39 % выявляется гипотоническая форма церебрального паралича. Лишь у 14 % детей не обнаружено значительных нарушений моторной активности^[8].

Задержка психомоторного развития, судороги, перивентрикулярная лейкомаляция, повышение внутричерепного давления, гидроцефалия и церебральный паралич отмечаются у 35—40 % детей с внутрижелудочковым кровоизлиянием. Сочетание перинатальных внутрижелудочковых кровоизлияний с повреждениями подкорковых ядер и коры мозга приводит к наиболее серьёзным последствиям, а комбинация повреждений этих областей со стволом и перивентрикулярной зоной ведёт к более выраженному сенсомоторному дефициту^[8].

Ушибы головного мозга и субарахноидальные кровоизлияния часто сопровождаются внутричерепным кровоизлиянием. Кровотечение может затрагивать переднюю или заднюю соединительную артерию. Как у взрослых, так и у младенцев внутричерепное кровоизлияние может вызывать опасное повышение ВЧД, повреждение мозговой ткани и гидроцефалию^[2].