Респираторный дистресс-синдром новорождённых

Острый респираторный дистресс-синдром впервые описал в 1967 году Эшбо на примере 12 пациентов в США^[3].

РДСН возникает вследствие дефицита сурфактанта, обусловленного либо его недостаточной выработкой, либо функциональной инактивацией в незрелых лёгких. Недоношенность влияет на оба этих механизма и напрямую способствует развитию заболевания. Исследования выявили генетические и негенетические факторы, влияющие на предрасположенность к РДСН. Более высокая распространённость РДСН у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными, а также семейная кластеризация указывают на генетическую предрасположенность. Наследственный дефицит белков сурфактанта может проявляться различной степенью тяжести заболевания. Редкие аутосомно-рецессивные мутации в гене SP-B вызывают тяжёлый неонатальный РДСН с прогрессированием в дыхательную недостаточность. Мутации в гене SP-C затрагивают примерно 0,1 % популяции и обычно проявляются позже в виде интерстициальной болезни лёгких. Неонатальный РДСН также ассоциирован с делециями в гене ATP-связывающего кассетного транспортёра подсемейства A члена 3. Примерно 4 % популяции являются носителями этой делеции^[1][2].

Патогенез РДСН обусловлен дефицитом сурфактанта, особенно у недоношенных новорождённых с незрелыми лёгкими. Дефицит сурфактанта повышает поверхностное натяжение в мелких дыхательных путях и альвеолах, что снижает растяжимость незрелых лёгких. Согласно закону Лапласа, при увеличении поверхностного натяжения на альвеолярном уровне возрастает давление, необходимое для поддержания формы альвеолы. Снижение выработки сурфактанта приводит к развитию ателектазов по всему лёгкому, что нарушает газообмен. Распространённые и повторяющиеся ателектазы в конечном итоге повреждают респираторный эпителий, запуская цитокин-опосредованный воспалительный ответ. В результате воспалительной реакции развивается отёк лёгких, и всё большее количество богатой белками жидкости из сосудистого русла просачивается в альвеолы, что дополнительно инактивирует сурфактант. Кроме того, многие младенцы с РДСН нуждаются в искусственной вентиляции лёгких, которая может оказывать повреждающее действие на лёгкое. Чрезмерное растяжение альвеол во время вентиляции с положительным давлением приводит к дальнейшему повреждению и воспалению. Окислительный стресс, возникающий как из-за высокого напряжения кислорода при механической вентиляции, так и из-за воспалительных процессов в лёгких, также способствует превращению сурфактанта в неактивную форму через окисление белков и перекисное окисление липидов. Таким образом, РДСН может вызывать гипоксемию через альвеолярную гиповентиляцию, нарушение диффузии, вентиляционно-перфузионный дисбаланс, внутрилёгочное шунтирование или их комбинацию. Эта гипоксемия и тканевая гипоперфузия в конечном итоге приводят к усилению анаэробного метаболизма в клетках и развитию лактатацидоза^[1][4].

При макроскопическом исследовании ткань лёгких у младенцев с РДСН выглядит сходно с печёночной тканью, имея красноватый оттенок. Гиалиновая мембрана, формирующаяся в процессе развития заболевания, состоит из фибрина, клеточного детрита лёгочного эпителия, эритроцитов и лейкоцитов. При микроскопическом гистологическом исследовании также может выявляться лёгочная ткань с большим количеством расширенных альвеол на фоне обширных зон ателектазов^[1].

Согласно многочисленным исследованиям, распространённость РДСН составляет от 2 до 12,8 случая на 100 000 детей в год^[2].

Новорождённые с РДСН часто рождаются недоношенными, обычно сразу после родов появляются признаки тяжёлой дыхательной недостаточности. У младенца могут наблюдаться ослабленные дыхательные шумы и возможно ослабление периферического пульса. При клиническом осмотре у таких новорождённых выявляются классические симптомы дыхательной недостаточности, такие как тахипноэ, экспираторное кряхтение, раздувание крыльев носа, втяжения межреберий, использование вспомогательной мускулатуры при дыхании, а также цианоз. Аускультация позволяет выявить равномерное ослабление дыхательных шумов. У ребёнка также могут развиться отеки конечностей и снижение диуреза^[1].

Исследование кислотно-основного состояния крови позволяет выявить респираторный и метаболический ацидоз, лактатацидоз и нарастающую гиперкапнию^[1].

Клинический анализ крови: возможны явления анемии, лейкопении или лейкоцитоза^[1].

Рентгенография грудной клетки при РДСН выявляет патогномоничные изменения: гомогенное поражение лёгких с диффузными ателектазами, классически описываемое как «матовое стекло» с наличием воздушных бронхограмм, а также низкие лёгочные объёмы. Характерный вид воздушных бронхограмм создаётся за счёт границы раздела «воздух — ткань», формирующейся между фоном микроателектазов и заполненными воздухом более крупными дыхательными путями^[1].

Эхокардиография: позволяет выявить сопутствующие врождённые пороки сердца^[1].

Характерные изменения при ультразвуковом исследовании лёгких включают утолщение и нечёткость плевральной линии, отсутствие или сглаженность «линии скольжения лёгкого», появление множественных сливных вертикальных В-линий с формированием картины «белого лёгкого», а также субплевральные консолидации^[1].

Дифференциальная диагностика РДСН проводится со следующими заболеваниями^[1]:

• транзиторное тахипноэ новорождённых;
• пневмоторакс;
• пневмомедиастинум;
• неонатальная пневмония;
• мекониальная аспирация;
• персистирующая лёгочная гипертензия новорождённых;
• цианотичные врождённые пороки сердца;
• интерстициальная болезнь лёгких.

К возможным осложнениям РДСН относятся^[1]:

• синдромы утечки воздуха (пневмоторакс, пневмомедиастинум, интерстициальная эмфизема лёгких);
• внутричерепное кровоизлияние;
• бронхолёгочная дисплазия;
• задержка нейропсихического развития;
• детский церебральный паралич.

Основой лечения РДСН является респираторная поддержка, выбор метода зависит от клинического состояния, гестационного возраста и тяжести дыхательной недостаточности. Приоритет отдаётся неинвазивной вентиляции, позволяющей избежать интубации и снизить риск вентилятор-ассоциированного повреждения лёгких. Искусственная вентиляция лёгких применяется как резервный метод при неэффективности неинвазивной вентиляции, развитии респираторного ацидоза, гипоксемии или тяжёлых апноэ^[5].

Основным фармакологическим методом лечения является раннее введение экзогенного сурфактанта. Эффективность терапии в значительной степени зависит от метода введения. Наиболее распространённым остаётся эндотрахеальное введение; предпочтительным методом считается быстрое введение однократным болюсом. Существует также классический метод INSURE, подразумевающий кратковременную интубацию, введение препарата и немедленную экстубацию^[5].

Вспомогательная терапия при РДСН включает несколько ключевых направлений. Недоношенным детям с апноэ, а также глубоко недоношенным младенцам (менее 28 недель) с экстремально низкой массой тела может назначаться кофеин, который повышает эффективность неинвазивной вентиляции, что способствует снижению частоты бронхолёгочной дисплазии. Критически важными являются оптимальная инфузионная терапия и контроль электролитов крови. Некоторым новорождённым могут потребоваться кристаллоиды для объёмной реанимации и вазопрессоры для коррекции гипотензии. Кроме того, общий уход за недоношенным ребёнком включает поддержание оптимальной терморегуляции, обеспечение нутритивной поддержки, переливание крови при анемии, лечение гемодинамически значимого открытого артериального протока и проведение антибактериальной терапии по показаниям^[1]

Прогноз при РДСН на фоне антенатальной терапии глюкокортикоиды, адекватной респираторной поддержки и сурфактантной терапии благоприятный. Летальность составляет менее 10 %. При адекватной поддержке эндогенная выработка сурфактанта начинает восстанавливаться, и состояние обычно улучшается в течение 4—5 дней. Без лечения тяжёлый РДСН приводит к гипоксемии, полиорганной недостаточности и смерти. У выживших сохраняется риск хронических заболеваний лёгких (в частности, бронхолёгочной дисплазии), особенно после длительной искусственной вентиляции лёгких и высоких концентраций кислорода^[1].

Пациенты с РДСН нуждаются в диспансерном наблюдении педиатра. Объём и частота контрольных обследований определяются индивидуально^[1].

Для профилактики РДСН беременных с высоким риском преждевременных родов на сроке менее 28—30 недель переводят в специализированные перинатальные центры. При одноплодной беременности с короткой шейкой матки или предыдущими преждевременными родами назначают вагинальный прогестерон. При риске преждевременных родов проводится однократный курс антенатальных глюкокортикоиды за 24 часа до родов^[5].