АссистентНовый вопросИсторияОбласти знаний
Партнёрские проектыСпецпроектыСтать автором
Сменить язык
О РУВИКИ

Гематома

Гемато́ма (от др.-греч. αἷμα «кровь» + -ομα «опухоль»; простореч. синя́к) — скопление свернувшейся крови с разрушением ткани и образованием полости[1][2]. Развивается в результате повреждения стенки кровеносного сосуда во время тупых травм, ранений, при повышении артериального давления, васкулите, коагулопатии, приёме антикоагулянтов[1], родовая травме[3] и от других причин. Поверхностные гематомы проявляются припухлостью, уплотнением тканей, болью, изменением цвета кожи от синего до жёлтого[4]. Глубокие гематомы могут проявляться симптомами кровопотери[5], внутричерепные гематомы — нарушением сознания, рефлексов и движений[6]. Гематомы жизненно важных органов могут требовать хирургического лечения[4][7]. Для лечения гематом мягких тканей обычно достаточно консервативных методов[3].

Общие сведения

Классификация

Гематомы классифицируют по локализации[2]:

Этиология

Причины: ранение кровеносного сосуда, расслоение стенки сосуда, аневризма или другие сосудистые аномалии, опухоль, воспаление, артериальная гипертензия, васкулит, инфекционные болезни, гемобластоз, анемия, коагулопатия, приём антикоагулянтов[1]; у новорождённых — родовая травма, недоношенная беременность, переношенная беременность, тазовое или ягодичное предлежание плода, инструментальные роды[3].

Патогенез

Гематомы образуются в любых органах (кожа, мышцы, кости, печень, лёгкие, головной и спинной мозг и т. д.), подкожной жировой клетчатке и клетчаточных пространствах (средостение, орбита, забрюшинное пространство и др.)[8]. В 1-е сутки кровь в гематоме сворачивается частично, на 2—3-и сутки — полностью. В конце 1-х, начале 2-х суток в гематоме сегментоядерные лейкоциты. На 2—5-е сутки их сменяют макрофаги, появляются фибробласты и грануляции. К 3-й неделе грануляционная ткань окутывает сгусток крови. Позже образуется фиброваскулярная капсула, отграничивающая гематому, а грануляционная ткань замещает свернувшуюся кровь[5]. Гематома может рассосаться бесследно или с образованием кисты (например, в головном мозге), инкапсулироваться, зарубцеваться или нагноиться[1].

Объём гематомы зависит от калибра сосуда. Например, объём эпидуральной гематомы обычно 80—120 мл, но при повреждении средней оболочечной артерии или её главных ветвей достигает 300 мл. Эпидуральные гематомы сдавливают головной мозг: объём 20—50 мл проявляется клинически, а гематомы, содержащие более 100 мл крови, могут привести к летальному исходу[5]. Внутримозговые гематомы часто образуются в подкорковых ядрах, полушариях мозга или мозжечке. Кровь раздвигает мозговое вещество и смещает участки мозга, поэтому в первые часы мозговое вещество разрушается незначительно[9]. Возможен прорыв крови в желудочки мозга. Избыток активной формы ферритина в крови при крупных гематомах может приводить к сосудистому коллапсу, в результате его вазопаралитического и гипотензивного эффекта[2].

При переломах костей гематома и отёк повышают давление в фасциях, чем стабилизируют перелом. Наряду с повреждением тканей гематома запускает воспаление — в зону перелома мигрируют воспалительные клетки, стимулирующие регенерацию кости[6].

Забрюшинная гематома, возникающая при переломах костей таза или поясничного отдела позвоночника, раздражает солнечное сплетение и пограничный симпатический ствол. Это приводит к псевдоабдоминальному синдрому, проявляющемуся симптомами «острого живота»[6].

Подкожные гематомы быстро развиваются в момент травмы. Сдавливая кровеносные сосуды и нервы, они могут приводить к невропатиям, параличам, атрофии зрительного нерва. Иногда при переломах плеча гематома смещает головку плечевой кости, и рентгенологическая картина напоминает вывих плеча[6][10]. Гематома может стать источником инфицирования послеоперационных ран[11].

Расслаивающая внутримиокардиальная гематома — редкое осложнение инфаркта миокарда. Предполагают, что механизм заключается в диссекции спиральных волокон миокарда кровью в течение 10 дней после инфаркта. Диссекция развивается за счёт притока крови, создающего кавитацию в стенке миокарда[7].

Травма живота, абдоминальная хирургия, сильная рвота, натуживание могут привести к разрыву эпигастральных артерий или вен, в результате которого кровь изливается во влагалище прямой мышцы живота. Гематома может быть массивной и приводить к гиповолемическому шоку[12].

Эпидемиология

Распространённость эпидуральных гематом среди госпитализированных с черепно-мозговыми травмами 0,54—9 %, субдуральных — до 22 %, внутримозговых — до 40 %. Эпидуральные гематомы характерны для возраста 16—40 лет, у мужчин встречаются в четыре раза чаще, чем у женщин. Субдуральные гематомы у мужчин встречаются в три раза чаще. Возрастной пик травматических внутримозговых гематом 35—50 лет[5].

Гематома ушной раковины развивается примерно у половины борцов, не использующих шлемы, и у четверти, использующих шлемы[13]. Гематомы мышц живота и ягодичных мышц чаще встречаются у пожилых людей, принимающих антикоагулянты. Распространённость среди этой категории примерно 5 %[14]. Распространённость гематомы влагалища прямой мышцы живота среди госпитализированных пациентов 1,5—2 %[12]. Распространённость кефалогематомы среди живорождённых 0,2—4 %; среди недоношенных — 20 %[3].

Диагностика

Клиническая картина

Гематомы часто сопутствуют переломам, вывихам, ушибам, разрывам связок или мышц. В таких случаях гематомы располагаются в месте повреждения. Симметричные гематомы вокруг глаз по типу очков могут быть симптомом перелома основания черепа[6]. Симптомы внутритканевой гематомы зависят от её размеров, локализации, калибра повреждённого кровеносного сосуда и сообщения с ним. Местные проявления — припухлость, уплотнение тканей, боль. Нарастающая гематома может привести к гангрене или атрофии мягких тканей конечности. Пульсация и систолический шум над гематомой указывает на сообщение с артерией. На 2—3-и сутки после травмы подкожные гематомы приобретают виде синих пятен, которые со временем изменяют окраску на сине-багровую, зелёную и жёлтую[4].

undefined

Внутричерепные гематомы проявляются моно- или гемипарезами, нарушением глубоких рефлексов, анизокорией, брадикардией, судорогами. Для эпидуральной гематомы характерен светлый промежуток до 6 часов (редко до 2 суток), после которого быстро нарастают расстройства сознания вплоть до комы. Светлый промежуток при субдуральной гематоме может длится дольше, а симптомы могут нарастать несколько месяцев. Внутримозговая гематома проявляется выраженными общемозговыми симптомами, угнетением сознания до сопора, стёртым светлым промежутком и очаговыми симптомами[6].

Гематома при травмах уретры проявляется задержкой мочи и кровотечением из уретры. Забрюшинные и межмышечные гематомы могут сопровождаться гиповолемическим шоком. Например, при закрытых переломах костей таза объём кровопотери достигает 2000 мл, бедренной кости — 1200 мл, обеих костей голени — 650 мл, плечевой кости — 500 мл, рёбра — 150 мл. На 2—3-й день после перелома таза или поясничных позвонков гематома может спровоцировать ложный перитонит (парез кишечника, задержка стула и газов, метеоризм, боль в животе)[6][4].

Лабораторные исследования

Для оценки общего состояния пациентов и дифференциальной диагностики выполняют[11]:

Инструментальные исследования

Выполняют:

Эхоэнцефалоскопию используют для диагностики острых внутричерепных гематом, для которых характерно смещение срединных структур мозга более 3 мм в первые часы[6][11]. Наиболее информативны компьютерная и магнитно-резонансная томографии. На томограммах эпидуральная гематома проявляется как скопление крови между твёрдой мозговой оболочкой и костью. Можно обнаружить переломы костей черепа. При субдуральной гематоме кровь изливается в пространство между твёрдой и паутинной мозговыми оболочками. Внутримозговую гематому обнаруживают в веществе головного мозга[6][11].

Дифференциальная диагностика

Состояния, от которых необходимо дифференцировать:

Осложнения

Могут развиться:

Лечение

Консервативное лечение

При гематомах на конечностях в первые сутки после травмы рекомендуют держать повреждённую конечность в возвышенном положении (выше уровня сердца) и прикладывать холодные компрессы или пакет со льдом. По окончании острого периода применяют тепло на область гематомы. Постепенно подключают лечебную физкультуру и массаж[15]. При нагноении гематомы назначают антибактериальные препараты[4]. Проводят симптоматическую терапию при гематомах:

  • без нагноения, сдавления кровеносных сосудов или периферических нервов;
  • без грубых неврологических расстройств, дислокации мозга или прорыва крови в желудочковую систему;
  • с неблагоприятным прогнозом хирургического лечения (объём супратенториальной гематомы более 80 см3, стволовая гематома, массивное разрушение головного мозга)[9].

Хирургическое лечение

При сдавлении головного мозга резецируют часть кости в проекции гематомы и удаляют кровь. При внутрилёгочных гематомах кровь удаляют в ходе бронхоскопии, чтобы предупредить инфицирование[4]. Для удаления подногтевой гематомы ноготь прожигают тонкой спицей[11]. Гематомы костей, суставов, массивные гематомы мягких тканей и послеоперационные гематомы удаляют как можно раньше для профилактики нагноения[11] или коагуляции кровоточащего сосуда[12]. Внутримиокардиальные гематомы удаляют при нестабильной гемодинамике и нарастающем объёме крови[7]. Гематому ушной раковины аспирируют в первые 6 часов после появления и если диаметр гематомы менее 2 см. В других случаях показано вскрытие гематомы и дренирование[13]. Кефалогематомы оперируют только в случае нагноения[3].

Прогноз

Прогноз зависит от локализации: кровоизлияния в головной мозг и миокард часто смертельны, подкожные и мышечные гематомы не опасны для жизни[1][7].

Диспансерное наблюдение

Больных наблюдают травматологи, неврологи, нейрохирурги, офтальмологи, кардиологи, кардиохирурги, педиатры, неонатологи или врачи других специальностей в зависимости от локализации гематомы. Длительность и частоту наблюдения подбирают индивидуально[5][3].

Профилактика

Для профилактики межмышечных гематом и гемартрозов применяют охлаждение в первые сутки после травмы (пузырь со льдом, орошения хлорэтилом, холодные компрессы и т. п.)[4]. Приподнятое положение травмированной конечности. Хирургическая декомпрессия нервов, дренирования межмышечных и субфасциальных гематом снижает риск инфицирования гематом, трофических и неврологических осложнений[11]. Ранняя физическая активность после лечения гематомы предупреждает гипотонию и гипотрофию мышц[10].

Примечания

  1. ↑ 1 2 3 4 5 6 Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия : учебник / под ред. Паукова В. С.. — 6-е изд., перераб. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 880 с. — ISBN 978-5-9704-6138-9.
  2. ↑ 1 2 3 Патологическая анатомия. Атлас. Том 1. Общая патологическая анатомия : учебное пособие / под ред. О. В. Зайратьянца. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2026. — Т. 1. — 408 с. — ISBN 978-5-9704-9133-1.
  3. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 Российское общество неонатологов. Кефалгематома при родовой травме : клинические рекомендации. Рубрикатор клинических рекомендаций. Министерство здравоохранения Российской Федерации (1 сентября 2025). Дата обращения: 18 марта 2026.
  4. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 Котельников Г. П., Ларцев Ю. В., Рыжов П. В. Травматология и ортопедия : учебник. — 2-е изд., перераб. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023. — 560 с. — ISBN 978-5-9704-8050-2.
  5. ↑ 1 2 3 4 5 Нейрохирургия. Национальное руководство. Том II. Черепно-мозговая травма / под ред. Д. Ю. Усачёва, Л. Б. Лихтермана, А. Д. Кравчука, В. А. Охлопкова. — Москва: ФГАУ "Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко", 2022. — 516 с. — ISBN 978-5-7151-0584-4.
  6. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Гаркави А. В., Лычагин А. В., Кавалерский Г. М., и др. Травматология и ортопедия : учебник. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 896 с. — ISBN 978-5-9704-6603-2.
  7. ↑ 1 2 3 4 5 6 Сафарова А. Ф., Усеинова Р. Х., Кобалава Ж. Д., Карапетян Л. В. Расслаивающая внутримиокардиальная гематома у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса: серия клинических случаев // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2023. — № 2. — С. 173—178.
  8. ↑ Всемирная организация здравоохранения. МКБ-11 для ведения статистики смертности и заболеваемости. МКБ-11 для ведения статистики смертности и заболеваемости. Всемирная организация здравоохранения (январь 2025). Дата обращения: 16 марта 2026.
  9. ↑ 1 2 3 Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И. Неврология и нейрохирургия : учебник : в 2 т. — 5-е изд. , доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — Т. 1. Неврология. — 672 с. — ISBN 978-5-9704-7064-0.
  10. ↑ 1 2 Неврология : национальное руководство : в 2-х т / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. — 2-е изд. , перераб. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — Т. 2. — 432 с. — (Национальные руководства). — ISBN 978-5-9704-6159-4.
  11. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 Травматология и ортопедия : учебник / под ред. Н. В. Корнилова, А. К. Дулаева. — 4-е изд., перераб. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023. — 656 с. — ISBN 978-5-9704-8078-06.
  12. ↑ 1 2 3 Shikhman A. Tuma F.: Abdominal Hematoma. StatPearls. StatPearls (10 апреля 2023). Дата обращения: 18 марта 2026.
  13. ↑ 1 2 3 4 Hohman M. H., Jamal Z., Krogmann R. J. King K. C.: Auricular Hematoma. StatPearls. StatPearls (1 мая 2024). Дата обращения: 18 марта 2026.
  14. ↑ 1 2 3 Davis D. D. Kane S. M.: Muscular Hematoma. StatPearls. StatPearls (12 июня 2023). Дата обращения: 18 марта 2026.
  15. ↑ West Suffolk NHS Foundation Trust. What is a haematoma? Patient information. — West Suffolk NHS Foundation Trust, 2025. — 2 с.

Литература

Дополнительно по теме

Категории