Антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром был впервые полностью описан в 1980-х годах после различных предыдущих докладов о специфических антителах у людей с системной красной волчанкой и тромбозом^[3][4]. Этот синдром иногда называют «синдромом Хьюза», после того, как ревматолог Грэм Р. В. Хьюз, работавший в больнице Святого Томаса в Лондоне, подробно описал это состояние^[4][5].

Наличие антифосфолипидных антител в отсутствие тромбов или связанных с беременностью осложнений не указывает на АФС. Антифосфолипидный синдром может привести к образованию артериальных или венозных сгустков крови в любых органах, или к связанным с беременностью осложнениям^[6] . У пациентов с АФС наиболее распространённым симптомом является тромбоз глубоких вен нижних конечностей, а также артериальный тромбоз. У беременных женщин, страдающих АФС, существует повышенный риск выкидыша, внутриутробного ограничения роста плода и преждевременных родов. Часто причиной таких осложнений является плацентарный инфаркт.

Генетическая предрасположенность к антифосфолипидному синдрому может быть связана с различными генами, в том числе, генами системы HLA.

Наследование генов HLA идёт гаплотипами, то есть сочетанием вариантов генов, поэтому в качестве ассоциированного генотипа может быть указан как аллель, так и гаплотип, то есть сочетание аллелей разных генов.

Ниже представлены антигены HLA, аллели и их сочетания (гаплотипы) HLA, связанные с развитием первичного и вторичного антифосфолипидного синдрома, наличие антител к фосфолипидами и кофакторам, волчаночного антикоагулянта.

• DRB104. Частые гаплотипы — DRB104 — DQB103:02 (DR4-DQ8) или DRB104 — DQB1*03:01 (DR4-DQ7.3).
• DRB107. Частый гаплотип — DRB107 — DQA102:01 — DQB103:03 (DR7-DQ9.2).
• DRB113:02. Частый гаплотип — DRB113:02 — DQA101:02 — DQB106:04/06:05 (DR13(6)-DQ6).
• DQB1*03:01 (DR11(5)-DQ7.5).
• DRB109 (DR9)-DQB103:03 у японцев.

Кроме того, варианты DRB1*08, *02, *03 ассоциированы с развитием вторичного антифосфолипидного синдрома у больных системной красной волчанкой.

Присутствие DRB116 и DRB111 у больных системной красной волчанкой является фактором развития осложнений во время беременности^[7].

Диагностика заболевания довольно сложна, и постановка диагноза ведётся с учётом как клинических проявлений заболевания (тромбозы сосудов, невынашивание беременности, характерное поражение кожи, анемия и другие), так и данных лабораторных исследований (повышенное количество антител к фосфолипидам IgG или IgM, признаки анемии, повышенный уровень СОЭ и лейкоцитов при уменьшении количества тромбоцитов и другие показатели)^[8].

Факторы риска развития антифосфолипидного синдрома: для первичного АФС — это генетический маркер HLA-DR7, для вторичного АФС — генетические маркеры HLA-B8, HLA-DR2 и DR3-HLA, а также системная красная волчанка или другие аутоиммунные заболевания.

Антифосфолипидный синдром является аутоиммунным заболеванием, в котором антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые антитела и волчаночный коагулянт) взаимодействуют с белками, которые связываются с анионными фосфолипидами на плазматических мембранах. Как и многие другие аутоиммунные заболевания, этот синдром чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Точная причина заболевания неизвестна, но очевидно, что происходит активация системы свёртывания крови. Клинически важные антифосфолипидные антитела (те, которые возникают в результате аутоиммунного процесса) связаны с тромбозом и сосудистыми заболеваниями^[9].

Что может спровоцировать развитие клинических проявлений при антифосфолипидном синдроме?^[10]

Сердце представляет собой мышцу, выполняющую функцию насоса. Благодаря этому кровь распространяется по всему организму по артериям и венам, достигая самых мелких сосудов. Давление крови в ногах очень низкое, поэтому кровь от ног не может вернуться к сердцу самостоятельно. Кровоток должны подтолкнуть движения стоп, сокращения икроножных и бедренных мышц. Чтобы предотвратить возвращение крови в обратном направлении к нижним отделам ног под действием силы гравитации, в венах существуют специальные клапаны^[10].

Процесс образования кровяных сгустков происходит в нашем организме каждый день. Когда кровеносный сосуд повреждается даже в результате небольшого пореза, к месту раны устремляются тромбоциты. Прилипая друг к другу, они образуют кровоостанавливающий сгусток и закрывают повреждённый участок. При этом начинается процесс свёртывания крови, по ходу которого белки свёртывающей системы активизируются один за другим. В результате молниеносной цепочки биохимических реакций вырабатывается очень прочная и эластичная субстанция — фибрин. Фибриновые нити покрывают тромбоциты сетью, в которую также попадают эритроциты (красные клетки крови). Именно поэтому кровяной сгусток имеет красный цвет. Когда целостность повреждённого кровеносного сосуда восстанавливается, кровоостанавливающий сгусток растворяется под действием особых фибринолитических ферментов^[10].

В каждом случае, когда ток крови в венах замедляется, возникает риск появления тромбов. Образование в венах сгустков крови часто является результатом^[10]:

• хирургических вмешательств;
• длительного нахождения на постельном режиме;
• обездвиженности вследствие наложения гипсовой повязки;
• длительного (более 4 часов) пребывания в положении сидя (например, при путешествии на самолёте, автобусе, в машине);
• беременности и родов;
• индивидуальной недостаточности компонентов противосвёртывающей системы^[10].

Часто это заболевание лечится аспирином (реже варфарином), который ингибирует активацию тромбоцитов и выступает в качестве антиагреганта (варфарин — в качестве антикоагулянта, блокируя свёртывание крови). Цель профилактического лечения варфарином — поддержание МНО (международное нормализованное отношение — метод исследования на особенности свёртываемости крови) пациента между 2,0 и 3,0. Обычно антикоагулянты не назначаются пациентам, которые не имели тромботических симптомов. Во время беременности вместо варфарина (который может проникать через плаценту и обладает тератогенным действием) обычно применяют гепарин с низким молекулярным весом и низкие дозы аспирина. В трудноизлечимых случаях пациенту может быть назначен иммуноглобулин, а также плазмаферез^[11][12].

При лечении АФС необходим системный подход. Наряду с применением медикаментозной терапии в отделении гравитационной хирургии крови используются специальные лечебные процедуры: плазмаферез, каскадная плазмофильтрация, внутривенное облучение крови, внутривенная озонотерапия^[8].

• Плазмаферез (дискретный и мембранный). Применяется для очищения плазмы крови от патологических иммунных комплексов, антител, антигенов, токсинов, гормонов, липидов или белков. Поимо очищения крови, процедура благоприятно влияет на способность организма отвечать на медикаментозное лечение. На курс лечения в зависимости от тяжести заболевания требуется от 3 до 5 процедур. В процессе первой процедуры очищается кровь, второй — межклеточная жидкость, третьей — патологические компоненты выводятся из клеток.
• Каскадная плазмофильтрация. В процессе процедуры кровь пациента пропускается через специальный аппарат, в котором она разделяется на компоненты крови — плазму и клетки крови. Далее плазма очищается от патогенных элементов и вместе с клетками вводится в кровоток.
• Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). Во время процедуры кровь очищается непосредственно в кровяном русле с помощью лазерного оптического волновода со спектром волны (630 нм), который помещается в легкодоступную вену. ВЛОК помогает рассасыванию микротромбов, снижает повышенную вязкость крови, повышает уровень кислорода в тканях, обладает противовоспалительным, антивирусным и антибактериальным действием.
• Внутривенная озонотерапия. Сеансы озонотерапии оказывают общеукрепляющее действие на организм, повышают снабжение тканей кислородом, очищают кровь и улучшают её циркуляцию, выводят вредные и токсичные продукты обмена веществ, обладают противовоспалительным действием. При АФС рекомендовано внутривенное введение физиологического раствора, обогащённого озонокислородной смесью.

При правильном и адекватном лечении АФС (медикаментозной терапии в сочетании со специальными процедурами очищения крови, а также при регулярном контроле уровня антител в крови) можно добиться стойкой ремиссии, а также контролировать благоприятный исход течения беременности у пациенток с антифосфолипидным синдромом^[8].

Долгосрочный прогноз для АФС определяется в основном рецидивом тромбоза, который может возникнуть менее чем у трети больных, иногда, несмотря на антитромботическую терапию.

Антифосфолипидный синдром может быть первичным или вторичным, обе формы имеют одинаковые проявления — тромбозы с локализацией в артериях или в венах. Антифосфолипидные антитела способны нарушить имплантационный процесс и свойства эмбриональных клеточных структур, что приводит к запуску патологических процессов — развитию тяжёлых воспалительных заболеваний и гибели клеток^[13].

Без врачебного наблюдения и адекватной терапии АФС представляет опасность и для будущей мамы, и для малыша. Наиболее частые осложнения^[13]:

• для беременной женщины — преэклампсия, преждевременное отслоение плаценты, тромбоцитопения, сердечно-сосудистые осложнения, артериальная гипертензия;
• для плода — невынашивание, преждевременное родоразрешение, внутриутробная гибель, глубокая задержка внутриутробного развития, фетальный тромбоз;
• у новорождённого — тромбоз, бессимптомное повышение уровня антител к фосфолипидам, аутизм^[13].

Чтобы исключить развитие опасных осложнений, беременная должна постоянно находиться под наблюдением акушера-гинеколога и гемостазиолога. Важно понимать, что все существующие методы лечения не гарантируют полного устранения антифосфолипидных антител из крови, так как их выработка носит стихийный характер. Количество антител может повышаться или понижаться вплоть до полного исчезновения, и эта динамика мало зависит от применяемой терапии. Лечение направлено, в первую очередь, на предупреждение осложнений.

Назначаемые препараты:

• антикоагулянты, уменьшающие вязкость крови;
• антиагреганты, препятствующие склеиванию эритроцитов и тромбоцитов;
• витамины группы В;
• прогестерон.

Дозировка препаратов корректируется на основании результатов лабораторных исследований.