Синдром Эванса

В 1947 году Фишером впервые описал это заболевание и выдвинул гипотезу об иммунной природе сопутствующих анемии и тромбоцитопении. В 1951 году Эванс провёл исследование 24 пациентов в возрасте от 3 до 78 лет, у которых наблюдались: изолированная аутоиммунная гемолитическая анемия, изолированная тромбоцитопения и различные их комбинации. В части случаев исследователь также зафиксировал наличие нейтропении^[4].

Точная причина данного состояния неизвестна, поэтому его обычно относят к идиопатическим заболеваниям. Это аутоиммунное расстройство, при котором В-клетки вырабатывают аутоантитела, атакующие собственные клетки организма — в данном случае эритроциты, тромбоциты и лейкоциты. У детей спровоцировать начало болезни могут перенесённые инфекции или вакцинация^[3][4].

Синдром Эванса (СЭ) встречается с частотой 1,6-3,9 случая на 100 000 человек в год. У детей заболевание развивается чаще, чем у взрослых, с максимальной частотой в пятилетнем возрасте^[5].

Развитие СЭ связано с нарушениями в работе иммунной системы, однако точные причины, запускающие процесс потери толерантности к собственным антигенам, остаются неизвестными, как и при других аутоиммунных заболеваниях. Основную роль в развитии заболевания играют В-лимфоциты и плазматические клетки, которые вырабатывают аутоантитела против тромбоцитов и эритроцитов. Снижение уровня тромбоцитов происходит из-за выработки антител класса IgG, направленных против гликопротеинов IIb/IIa и Ib в мембране тромбоцитов. Эти антитела покрывают тромбоциты, что приводит к их поглощению и разрушению макрофагами, преимущественно в селезёнке^[4].

Разрушение эритроцитов в большинстве случаев происходит через внесосудистый гемолиз, вызванный IgG-антителами, активными при температуре тела (37 °C) и фиксирующимися на поверхности эритроцитов. Реже наблюдается внутрисосудистый гемолиз, опосредованный IgM и IgA антителами, которые активируют систему комплемента при более низких температурах. Иногда могут сочетаться оба механизма. Снижение уровня нейтрофилов также связано с выработкой соответствующих аутоантител^[4].

СЭ проявляется сочетанием симптомов аутоиммунной гемолитической анемии и иммунной тромбоцитопении. Характерные клинические проявления включают слабость, бледность кожных покровов, одышку, тахикардию и лихорадку. Также могут наблюдаться желтуха, гематурия, гемоглобинурия и гепатоспленомегалия. У пациентов с данным синдромом нередко выявляют гематомы, петехии и слизисто-кожные кровотечения, обусловленные тромбоцитопенией. Важно отметить, что у больных может развиваться нейтропения, приводящая к инфекционным осложнениям на фоне иммуносупрессии. Тяжесть заболевания варьирует от лёгких форм до угрожающих жизни состояний^[6].

Общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, нейтропения.

Микроскопия крови: аномальные формы эритроцитов (сфероциты, шизоциты), агглютинация эритроцитов («монетные столбики»), ложный макроцитоз.

Биохимический анализ крови: повышение концентрации лактатдегидрогеназы, непрямого билирубина и гаптоглобин.

Проточная цитометрия: выявление двойных негативных Т-клеток.

Генетический анализ : мутации в генах FAS, FAS-L, CASP8, CASP10.

Инструментальные методы: ультразвуковое исследование и компьютерная томография органов брюшной полости для выявления гепатоспленомегалии и лимфоаденопатии^[4].

Дифференциальная диагностика включает следующие состояния:

• системная красная волчанка;
• аутоиммунный лимфопролиферативный синдром;
• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;
• пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
• холодовая агглютинационная болезнь;
• лекарственно-индуцированные цитопении^[4].

При СЭ принята ступенчатая терапия.

1. Первая линия терапии:
   • кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон) — основной стартовый препарат;
   • внутривенный иммуноглобулин — применяется при остром гемолизе или тяжёлой цитопении.
2. Вторая линия (при рефрактерном течении или неэффективности первой линии):
   • ритуксимаб (анти-CD20 моноклональное антитело) — часто используется при стероид-резистентных формах;
   • спленэктомия — может быть рассмотрена при неэффективности медикаментозной терапии, но эффективность варьирует.
3. Альтернативные и экспериментальные методы:
   • иммуносупрессанты (азатиоприн, циклоспорин, микофенолата мофетил).
   • ингибиторы комплемента (экулизумаб) — в случаях с выраженным гемолизом.
   • агонисты тромбопоэтиновых рецепторов (ромиплостим, элтромбопаг) — при устойчивой тромбоцитопении^[7][8][9].

Большинство пациентов с СЭ нуждаются в лечении. Однако даже на фоне терапии ответ на лечение может быть нестабильным, а рецидивы случаются часто. У таких пациентов повышен риск развития других аутоиммунных заболеваний, в частности системной красной волчанки. Согласно исследованию, проведённому среди больных СЭ, только у 32 % пациентов наблюдалась ремиссия без поддерживающей терапии при медиане наблюдения 4,8 года^[3].