Врожденная афибриногенемия

Случай врождённой афибриногенемии (ВА) впервые описали в 1920 году Фриц Рабе и Ойген Саломон на примере 9-летнего пациента из Германии. Его родители состояли в близкородственном браке, однако в семейном анамнезе кровотечения отсутствовали. Отсутствие фибриногена в плазме было установлено на основании того, что добавление сульфата аммония в концентрациях, вызывающих помутнение контрольной плазмы, не вызывало помутнения плазмы пациента, а нагревание плазмы больного до 56 °C также не приводило к выпадению белкового осадка. Позднее было доказано наследственное происхождение заболевания и выявлена вариабельность его клинических проявлений. Концентрат фибриногена для лечения пациентов начал применяться с 1963 года, а первые мутации в генах цепей фибриногена были идентифицированы в 1999 году. С момента первого описания в литературе было зарегистрировано более 150 случаев ВА^[1][2].

Заболевание встречается с частотой примерно 1 случай на 1 000 000 населения. В регионах с высокой частотой близкородственных браков (Иран, Южная Индия) заболеваемость выше в 8-10 раз^[3].

ВА наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание развивается вследствие различных мутаций в генах FGA, FGB или FGG, кодирующих цепи фибриногена^[1][4].

Основные клинические проявления ВА заключатся в геморрагическим синдроме:

1. Неонатальные кровотечения (наблюдается в 85 % случаев).
2. Кровотечения из слизистых оболочек:
   • меноррагия;
   • носовые кровотечения;
   • кровоточивость слизистой полости рта.
3. Кровоизлияния в опорно-двигательный аппарат:
   • суставные кровотечения (гемартрозы);
   • мышечные гематомы.
4. Реже встречающиеся проявления:
   • желудочно-кишечные кровотечения;
   • кровотечения из мочевыводящих путей;
   • гемоперитонеум;
   • нарушения заживления ран.
5. Акушерские осложнения:
   • самопроизвольные аборты;
   • антенатальные и послеродовые кровотечения.
6. Парадоксальные тромбоэмболические осложнения.
7. Возможны случае спонтанного разрыва селезёнки^[5].

Диагноз устанавливается на основании:

1. Клинической картины.
2. Лабораторных методов исследования:
   • коагулограмма: удлинённые тромбиновое время, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, рептилазное время;
   • метод оценки концентрации фибриногена по Клаусу и иммуноферментный анализ не выявляют фибриноген в плазме.
3. Генетического тестирования:
   • выявление патогенных вариантов в генах FGA, FGB и FGG у пациента и родителей^[6].

ВА следует дифференцировать со следующими состояниями:

• дефицит фактора XIII;
• гемофилия;
• болезнь фон Виллебранда
• синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания;
• тяжёлая печёночная недостаточность^[6].

Основными препаратами для возмещения фибриногена являются концентраты фибриногена, криопреципитат и свежезамороженная плазма. При этом криопреципитат и плазма считаются менее предпочтительными вариантами из-за повышенного риска передачи гемотрансмиссивных инфекций при длительном применении.

Заместительная терапия может назначаться:

• в профилактическом режиме (перед хирургическими вмешательствами или при частых спонтанных кровотечениях);
• по требованию (при развитии острых кровотечений)^[1].

В отдельных случаях могут применяться фибриновый клей (удалении зубов, лечении поверхностных ран) и транексамовая кислота (при кровотечниях из слизистых облочек, желудочно-кишечных кровотечениях)^[7].

В случае возникновения спонтанного разрыва селезёнки выполняется спленэктомия^[7].

В качестве метода, позволяющего полностью излечить заболевание предлагается трансплантация печени. Имеются единичные наблюдения об эффективности данной методики^[8]