Невус сальных желёз

Невус сальных желёз впервые был описан немецким дерматовенерологом Й. Ядассоном в 1895 году. Первоначально он рассматривался как врождённое образование с преобладанием сальных желёз, отличающееся характерной локализацией и склонностью к опухолевой трансформации. Впоследствии невус был отнесён к органоидным невусам, объединяющим образования, в структуре которых присутствуют элементы нескольких кожных придатков — сальных и апокриновых желёз, волосяных фолликулов и эпидермиса^[4][5][6].

Позднее началась систематизация опухолей, возникающих на его фоне, включая трихоэпителиому, сирингоцистаденому папиллярную и базальноклеточную карциному. С развитием молекулярно-генетических методов было установлено, что в клетках невуса сальных желёз могут выявляться соматические мутации в генах HRAS и KRAS^[7][8].

С клинической точки зрения выделяются три стадии развития невуса сальных желёз, отражающие его морфологическую эволюцию^[6][8][9]:

• инфантильная стадия — возникает в раннем возрасте, образуется желтовато-розовая бляшка с гладкой или слегка бархатистой поверхностью с отсутствием волос в области очага;
• пубертатная стадия — в период полового созревания под влиянием андрогенов начинается активное разрастание сальных желёз и эпидермиса. Поверхность очага становится неровной, бородавчатой, могут появляться папилломатозные выросты;
• зрелая (опухолевая) стадия — характеризуется выраженной гиперплазией всех компонентов образования. Возможно формирование вторичных опухолевых образований — чаще доброкачественных, реже злокачественных.

В зависимости от количества и распространённости очагов поражения, а также вовлечения в патологический процесс других органов и тканей, выделяют следующие формы заболевания^[6]:

• одиночная форма — один очаг небольших размеров без вовлечения других органов и тканей;
• множественная форма — многочисленные элементы, как правило, линейной формы, располагающиеся на коже различных участков тела, без системных нарушений;
• синдром Шиммельпеннинга — Фейерштейна — Мимса — редкий нейрокожный синдром, сочетающий наличие крупного линейного невуса сальных желёз с эпилепсией, задержкой психического и речевого развития, а также другими врождёнными аномалиями (поражение органов зрения, костной и сердечно-сосудистой систем).

Невус сальных желёз является врождённым пороком развития кожи, возникающим в результате соматических мутаций, происходящих на ранних этапах эмбриогенеза. Эти мутации носят постзиготный характер, то есть возникают не в половых клетках, а в уже сформировавшихся клетках эмбриона, что приводит к мозаичности поражения. Наследственная передача для данной врождённой аномалии не характерна. В основе этиологического механизма лежат активирующие мутации в генах, регулирующих пролиферацию и дифференцировку клеток. Наиболее часто в клетках невуса выявляются мутации в генах HRAS и реже — KRAS. Эти гены кодируют белки, участвующие в сигнальных путях, контролирующих рост, деление и развитие клеток кожи^[7][10].

Формирование невуса сальных желёз связано с локальным нарушением нормального развития эпидермиса и придатков кожи. В поражённой зоне наблюдается очаговое нарушение дифференцировки и взаимодействия между эпителиальными и мезенхимальными структурами, что приводит к избыточному разрастанию сальных желёз, эпидермиса, волосяных фолликулов и апокриновых элементов. В норме развитие придатков кожи регулируется строго координированными сигнальными путями. При мозаичной мутации в генах HRAS или KRAS в пределах ограниченного участка кожи происходит активизация сигнальных механизмов клеточного роста, что запускает локальную гиперплазию и дизонтогенез придатков кожи^[9][11].

На ранних этапах формирования очага наблюдается избыточное развитие сальных желёз в сочетании с незрелыми волосяными фолликулами и гиперплазией эпидермиса. Формирующаяся структура носит органоидный характер — в пределах одного очага сосуществуют элементы нескольких типов кожных придатков, но их архитектура нарушена, дифференцировка — неполная. По мере взросления под воздействием андрогенов, особенно в пубертатный период, происходит стимуляция сальных желёз и эпидермальных клеток, что приводит к активному росту тканей очага. На этом фоне изменяется его морфология: поверхность становится бородавчатой, могут формироваться сосочковые и папилломатозные выросты. Гормональная стимуляция также повышает вероятность неопластической трансформации клеток, особенно в зрелых стадиях развития невуса^[11][12].

Невус сальных желёз относится к числу редких врождённых кожных аномалий. Распространённость заболевания составляет 0,3 % среди новорождённых. Наиболее часто образование выявляется при рождении или в раннем детском возрасте. Преимущественно встречаются одиночные очаги на коже. Заболевание встречается с одинаковой частотой у лиц мужского и женского пола, не имеет расовой или этнической предрасположенности^[6][13].

Невус сальных желёз представляет собой чётко очерченное ограниченное образование, чаще всего располагающееся на волосистой части головы, реже — на лице, шее, туловище или других участках кожи. Очаг обычно одиночный, имеет овальную или линейную форму и слегка возвышается над поверхностью кожи^[7][9].

В раннем детском возрасте образование выглядит как гладкая, мягкая на ощупь бляшка жёлтовато-розового или оранжевого оттенка, поверхность которой может быть слегка бархатистой. Волосы в области поражения отсутствуют или резко истончены, что делает очаг более заметным. В пубертатный период, под влиянием андрогенов, невус изменяется. Он увеличивается в размерах, поверхность становится неровной, бугристой, появляются сосочковые и бородавчатые разрастания. В некоторых случаях возможно образование вторичных узелков, папул или инфильтрации. В зрелом возрасте возможно развитие вторичных опухолей на фоне невуса. Признаками неопластической трансформации могут быть изъязвление, уплотнение, появление новых быстрорастущих элементов или изменение цвета образования^[8][9].

Субъективные ощущения обычно отсутствуют. Невус сальных желёз не сопровождается зудом, болевыми ощущениями или воспалением, за исключением случаев травматизации или развития вторичной опухоли^[6][7].

Диагностика невуса сальных желёз основывается на характерной клинической картине и локализации очага. Дополнительные методы исследования применяются в сомнительных или атипичных случаях, а также при подозрении на опухолевую трансформацию^[7][13].

Дерматоскопическое исследование позволяет уточнить структуру поверхности образования. На ранних стадиях могут определяться жёлтые глобулы, однородная жёлтовато-оранжевая окраска и отсутствие фолликулярных отверстий. В зрелых формах нередко выявляются сосочковые и папилломатозные структуры, расширенные сосуды, белёсые участки и признаки локального гиперкератоза. При опухолевой трансформации возможно появление следующих признаков — атипичных сосудистых рисунков, язв, кровоизлияний или новых неструктурированных участков^[14][15][16].

Гистологическое исследование биопсийного материала кожи выявляет выраженную гиперплазию сальных желёз, акантоз и папилломатоз эпидермиса, наличие рудиментарных или незрелых волосяных фолликулов, а также возможное присутствие элементов апокриновых желёз^[8][13].

Молекулярно-генетическое исследование может выявить соматические активирующие мутации в генах HRAS или KRAS^[11].

При подозрении на системную форму с поражением нервной системы (синдром Шиммельпеннинга — Фейерштейна — Мимса) проводится неврологическое обследование^[9][17].

Включает^[8][13]:

• эпидермальный невус;
• вульгарная бородавка;
• себорейный кератоз;
• базальноклеточный рак кожи;
• доброкачественная гиперплазия сальных желёз;
• врождённая аплазия кожи;
• мастоцитоз кожи;
• врождённый меланоцитарный невус;
• ювенильная ксантогранулёма.

Основным потенциальным осложнением невуса сальных желёз является развитие вторичных новообразований на его фоне. Наиболее часто встречаются доброкачественные опухоли, однако в ряде случаев возможно формирование злокачественных процессов^[13].

К числу доброкачественных новообразований, возникающих на фоне невуса сальных желёз относят^[7][18]:

• трихобластому;
• папиллярную сирингоцистаденому;
• трихолеммому;
• себацеому;
• апокринную аденому.

Среди злокачественных новообразований наиболее часто регистрируется^[7][18]:

• базальноклеточный рак кожи;
• сальная карцинома;
• апокринная карцинома;
• плоскоклеточный рак кожи.

Основным методом лечения невуса сальных желёз является полное хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием. Операция проводится при наличии клинических признаков опухолевой трансформации. В отсутствие симптомов допустима выжидательная тактика с динамическим наблюдением, особенно в детском возрасте. Плановое иссечение чаще выполняется после окончания пубертатного периода, когда структура очага стабилизируется и удаление становится технически менее травматичным. При обширных поражениях может потребоваться кожная пластика для закрытия операционного дефекта. Очаги небольших размеров могут быть удалены под местной анестезией. Альтернативные методы (лазерная абляция, криодеструкция, электрокоагуляция) применяются значительно реже из-за риска неполного удаления патологической ткани и рецидива^[8][13][19].

В большинстве случаев невус сальных желёз имеет благоприятное течение. Риск развития вторичных новообразований оценивается как невысокий, а вероятность злокачественной трансформации — менее 1 %. Возможными признаками малигнизации являются изъязвление поверхности образования или появление нового узелка в пределах очага. При регулярном наблюдении и своевременной оценке морфологических изменений прогноз остаётся благоприятным^[8][13].