АссистентНовый вопросИсторияОбласти знаний
Партнёрские проектыСпецпроектыСтать автором
Сменить язык
О РУВИКИ

Т-клеточная лимфома кожи

Экспертиза РАН

Logo-ran-black.png
Проведена экспертиза
Российской академией наук
Подробнее
Aprove.svg

Экспертиза РАН

Arrow-Right.png
Logo-ran.png
Проведена экспертиза
Российской академией наук
Подробнее

Т-кле́точная лимфо́ма ко́жи (ТКЛК; перви́чные T-кле́точные лимфо́мы ко́жи) — гетерогенная группа экстранодальных неходжкинских лимфом, характеризующихся первичным поражением кожи злокачественными T-лимфоцитами или NK-клетками. Наиболее распространёнными формами являются грибовидный микоз и синдром Сезари. Заболевание проявляется разнообразными кожными высыпаниями — от ограниченных пятен и бляшек до генерализованной эритродермии и опухолевых образований[1].

Общие сведения
Т-клеточная лимфома кожи
МКБ-11 2B01
МКБ-10 C84
МКБ-10-КМ C84
МКБ-9 202.1 и 202.2
МКБ-О 9700 и 9709/3
DiseasesDB 8595
MeSH D016410

История

Термин «грибовидный микоз» был впервые предложен Алибером в 1806 году для описания специфической формы опухолевых поражений. Позднее, в 1974 году, Эдельсон ввёл понятие «Т-клеточные лимфомы кожи», объединив под этим названием как грибовидный микоз, так и его лейкемический вариант — синдром Сезари. В 1975 году Североамериканская исследовательская группа по изучению грибовидного микоза разработала первую классификацию Т-клеточных лимфом кожи, основанную на системе TNM[2].

Классификация

Классификация ТКЛК (ВОЗ, 2018 год)[3]:

  • грибовидный микоз;
  • варианты и подтипы грибовидного микоза:
    • фолликулотропный грибовидный микоз;
    • педжетоидный ретикулёз;
    • синдром гранулёматозной дряблой кожи;
  • синдром Сезари;
  • Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых;
  • первичные кожные CD30-позитивные лимфопролиферативные заболевания;
  • подкожная Т-клеточная лимфома, подобная панникулиту;
  • экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип;
  • первичная кожная периферическая Т-клеточная лимфома, неуточнённая;
    • первичная кожная агрессивная эпидермотропная CD8-позитивная Т-клеточная лимфома;
    • кожная γ/δ Т-клеточная лимфома;
    • первичная кожная CD4-позитивная полиморфная Т-клеточная лимфома из малых и средних клеток.

Этиология

Данные генетических исследований свидетельствуют о роли ультрафиолетового излучения как фактора риска развития ТКЛК. При этом эпидемиологические исследования не выявили других последовательных экологических или вирусных факторов риска для большинства подтипов данного заболевания. Исключением является Т-лимфотропный вирус человека при Т-клеточном лейкозе/лимфоме взрослых. Также ряд исследований указывает на то, что некоторые лекарственные препараты могут индуцировать антиген-опосредованную Т-клеточную лимфопролиферацию или дискразию[4].

Определённую роль в развитии ТКЛК играют и индивидуальные генетические особенности. Редкие случаи семейного грибовидного микоза и выявление специфических аллелей HLA класса II как при спорадических, так и при семейных случаях заболевания позволяют предположить вклад генетических факторов хозяина в его развитие[4].

Патогенез

Патогенез ТКЛК до конца не определён. Генетические исследования выявили ряд ключевых нарушений, которые можно объединить в несколько основных путей[5][6]:

  1. Активация сигнального пути JAK/STAT является одним из ключевых событий в патогенезе. Она может быть вызвана инактивацией супрессора SOCS1 (часто за счёт делеции или метилирования промотора), а также активирующими мутациями в генах JAK1, JAK3 и STAT3. Гиперактивация этого пути способствует выживанию и пролиферации опухолевых клеток.
  2. Нарушения в сигнальном пути NF-κB также играют важную роль. Мутации в генах PLCG1, CARD11 и TNFRSF1B, а также изменения в генах, связанных с ко-стимуляцией (CD28), способствуют конститутивной активации этого пути, обеспечивая выживание злокачественных клонов.
  3. Дисрегуляция клеточного цикла и апоптоза является частым событием. Наиболее характерной для грибовидного микоза является мутация CDKN2A/B (кодирующего супрессоры p16 и p14), тогда как для синдрома Сезари более специфична потеря функции гена TP53. Это приводит к неконтролируемому делению клеток и устойчивости к апоптозу.
  4. Эпигенетические изменения широко распространены и включают гиперметилирование промоторов генов-супрессоровв (таких как BCL7a и CDKN2A/B), а также мутации в генах, регулирующих хроматин (DNMT3A, TET2, KMT2C, ARID1A).
  5. Дисрегуляция микроРНК вносит свой вклад в онкогенез. Продемонстрирована онкогенная роль miR-155 при грибовидном микозе и кластера miR-199a2/214 при синдроме Сезари, которые влияют на стабильность генома и выживаемость опухолевых клеток.
  6. Staphylococcus aureus и его энтеротоксины играют важную роль в патогенезе ТКЛК, выступая в качестве суперантигенов. Связываясь с молекулами ГКС II класса и T-клеточными рецепторами, они непосредственно стимулируют клональную пролиферацию злокачественных Т-лимфоцитов. Этот процесс сопровождается активацией ключевых онкогенных сигнальных путей STAT3, STAT5 и NF-κB, а также индукцией экспрессии онкогенной микроРНК miR-155 и белка FOXP3, что способствует иммунной дисрегуляции. Важным аспектом является способность энтеротоксинов индуцировать устойчивость злокачественных клеток к терапии, включая ингибиторы гистондеацетилаз и химиотерапевтические препараты, посредством активации различных сигнальных путей.

Роль хемокинов в патогенезе Т-клеточных лимфом кожи

Хемокины и их рецепторы играют ключевую роль в патогенезе ТКЛК, определяя кожный тропизм опухоли и формирование иммуносупрессивного микроокружения. Злокачественные Т-клетки экспрессируют специфические хемокиновые рецепторы, которые взаимодействуют с лигандами, продуцируемыми кератиноцитами, эндотелиальными и дендритными клетками[7].

Основные патогенетические механизмы включают[7]:

  1. Кожный хоминг: экспрессия рецепторов CCR4 и CCR10 на злокачественных клетках обеспечивает их миграцию в кожу под действием хемокинов CCL17, CCL22 и CCL27. Взаимодействие CCR4 с CCL22, экспрессируемым клетками Лангерганса, способствует формированию внутриэпидермальных кластеров злокачественных клеток (микроабсцессов Потрие) при грибовидном микозе.
  2. Дополнительные механизмы: экспрессия CCR7 направляет миграцию злокачественных клеток в лимфоидные органы. При синдроме Сезари снижение экспрессии CD26/DPPIV усиливает хемотаксис по пути CXCR4-CXCL12 за счёт уменьшения протеолитической инактивации хемокина.

В патогенезе ТКЛК важную роль играют провоспалительные цитокины (интерлейкины — ИЛ), способствуя формированию иммуносупрессивной среды и прогрессированию заболевания[7]:

  • ИЛ-10 — иммуносупрессивный цитокин, секретируемый злокачественными Т-клетками, подавляет Th1-ответ и способствует поляризации макрофагов в M2-фенотип. Его экспрессия нарастает по мере прогрессирования заболевания;
  • ИЛ-32 — цитокин, который стимулирует пролиферацию и выживаемость опухолевых клеток через активацию путей MAPK и NF-κB;
  • ИЛ-15 — обладает двойственной ролью: поддерживает пролиферацию и выживание Т-клеток, а его гиперэкспрессия связана с эпигенетическими нарушениями (гипометилированием промотора). Создаёт аутокринную петлю, активирующую онкогенные механизмы;
  • ИЛ-17F — индуцирует ангиогенез в очагах поражения через активацию эндотелиальных клеток;
  • ИЛ-16 — хемоаттрактант Т-клеток, потенцирует пролиферацию и миграцию злокачественных клонов;
  • ИЛ-22 — усиливает миграционный потенциал опухолевых клеток через индукцию CCL20 и способствует метастазированию;
  • ИЛ-31 — связан с развитием зуда и тяжестью заболевания, активирует пути JAK/STAT, PI3K/Akt и MAPK.

По мере прогрессирования заболевания наблюдается смещение цитокинового профиля от Th1 к Th2-ответу. Снижается продукция ключевых Th1-цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-12, IFN-γ), что приводит к нарушению клеточного иммунитета и способствует ускользанию опухоли от иммунного надзора. Эти нарушения коррелируют с увеличением опухолевой нагрузки и являются мишенями для терапевтических вмешательств[7].

Таким образом, патогенез ТКЛК представляет собой каскад событий, начинающийся с хронической антигенной стимуляции и дисфункции иммунного ответа в коже, за которыми следуют накопленные генетические и эпигенетические нарушения в ключевых сигнальных путях, что в конечном итоге приводит к неконтролируемому росту и выживанию злокачественного Т-клеточного клона[5][6][7].

Эпидемиология

Заболеваемость ТКЛК в глобальном масштабе составляет менее 10 случаев на 100 000 населения в год. При этом распространённость заболевания до 10 раз превышает показатель заболеваемости, что объясняется длительным выживанием пациентов с ранними стадиями болезни. Заболеваемость грибовидным микозом и синдромом Сезари не имеет значительных географических различий. Для этих заболеваний характерно преобладание мужчин (соотношение мужчин и женщин 1,7:1) и сходный возраст диагностики: 50-60 лет для ранних стадий и 60—70 лет для распространённых стадий. Однако у представителей неевропеоидных рас возможно более раннее начало заболевания, а в азиатских популяциях отмечается потенциально более высокая заболеваемость грибовидным микозом, что может быть связано с лучшей распознаваемостью гипопигментированной формы на тёмной коже. Медиана возраста установления диагноза составляет 57 лет для пациентов с ранними стадиями и 63 года — для пациентов с распространёнными стадиями. Грибовидный микоз является наиболее частым вариантом ТКЛК[5].

По данным российского регистра, показатели заболеваемости ТКЛК варьируют в разных регионах страны от 0,02 до 1,73 случая на 100 тысяч населения. Наибольшая распространённость заболевания зафиксирована в Ивановской области (1,73 на 100 тыс. населения) и Республике Саха (Якутия) (1,30 на 100 тыс. населения), тогда как в Московской области отмечается наименьший показатель (0,02 на 100 тыс. населения). Среди зарегистрированных случаев наблюдается равномерное распределение по полу: 52,3 % женщин и 47,7 % мужчин. Средний возраст пациентов составляет 63,7 года с диапазоном от 19 до 96 лет. Средний возраст начала заболевания, по имеющимся данным, составляет 45 лет, при этом зафиксированы случаи манифестации болезни как в детском (с 9 лет), так и в пожилом возрасте (после 65 лет)[1].

Диагностика

Клиническая картина

Клиническая картина ТКЛК отличается значительным полиморфизмом и стадийностью течения. На начальных этапах заболевание проявляется неспецифическими изменениями в виде стойких пятен и бляшек различной формы, размеров и окраски, которые часто локализуются на защищённых от солнечного воздействия участках кожного покрова. Эти элементы могут ошибочно приниматься за экзему, псориаз или другие хронические дерматозы, что обусловливает длительный период до установления правильного диагноза, составляющий в среднем три года. По мере прогрессирования патологического процесса формируются более характерные проявления: грибовидные опухолевые образования, генерализованная эритродермия с поражением свыше 80 % поверхности тела, лимфаденопатия. Общими для различных форм ТКЛК являются интенсивный, часто резистентный к терапии зуд, а также разнообразные вторичные изменения кожи, включающие нарушения пигментации, пойкилодермию, алопецию, кератодермию и лихенификацию. Характерной особенностью течения является волнообразность с периодами спонтанных ремиссий и обострений на ранних стадиях, что создаёт дополнительные трудности для своевременной диагностики. При прогрессировании заболевания развиваются признаки системного вовлечения, свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе[8].

Помимо поражения лимфатических узлов, которое наблюдается у 30 % пациентов, другие экстракутанные проявления встречаются реже. К ним относится вовлечение лёгких, селезёнки, печени, желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы. Поражение костного мозга является редким. Степень вовлечения периферической крови может коррелировать с распространённостью кожных проявлений[8].

Инструментальные исследования

Гистологическое исследование биоптата кожи: обычно выявляется лимфоцитарный эпидермотропизм без спонгиоза, а также лимфоидная атипия, характеризующаяся клетками с увеличенными гиперхромными ядрами и неправильными или церебриформными контурами. Высокоспецифичные микроабсцессы Потрие встречаются реже[8].

Биопсия лимфатических узлов с гистологическим исследованием: позволяет выявить скопления атипичных лимфоцитов или синусовый гистиоцитоз[8].

Дерматоскопия[9]:

  • при классическом грибовидном микозе на ранних стадиях выявляется характерная триада признаков: короткие тонкие линейные сосуды, оранжево-желтоватые пятнистые участки фона и специфические сосудистые структуры. Дополнительными маркерами служат пурпурные точки, напоминающие пигментный дерматоз, а также белые структурированные участки с фенестрированным рисунком («небесный узор») и геометрические белые чешуйки. Фолликулотропная форма характеризуется фолликулоцентрическими изменениями: эрозиями, комедоноподобными отверстиями и перифолликулярным белым ореолом, отражающим инфильтрацию волосяных фолликулов, в сочетании с точечными и линейными сосудами вокруг фолликулов. При пойкилодермическом варианте наблюдается сочетание сетчатых линейно-ветвящихся сосудов на бледно-розовом фоне со светло-коричневой очаговой гиперпигментацией и полигональными структурами из белых полосок;
  • педжетоидный ретикулёз демонстрирует картину, сходную с болезнью Боуэна — однородный розово-эритематозный фон с точечными или клубочковыми сосудами и белыми чешуйками;
  • при первичной кожной анапластической крупноклеточной лимфоме наблюдается розово-жёлтая бесструктурная зона, покрытая полиморфными сосудами, наиболее выраженными по краю узловых поражений;
  • для лимфоматоидного папулеза характерна стадийность изменений: в воспалительной фазе преобладают радиально расположенные извитые сосуды в окружении белой бесструктурной зоны; в гиперкератотической фазе усиливается белёсый компонент; в некротической фазе формируется язва с коричнево-серой зоной и периферическими сосудами; в рубцовой фазе сохраняется только поствоспалительная пигментация.
  • при синдроме Сезари выявляются сосудистые паттерны, аналогичные ранним стадиям грибовидного микоза: короткие тонкие линейные сосуды, точечные сосуды.

Лабораторные исследования

Микроскопическое исследование мазка крови: в периферической крови при синдроме Сезари могут обнаруживаться клетки Сезари[8].

Оценка клональности при Т-клеточных лимфомах кожи: основным методом определения клональности при ТКЛК является полимеразная цепная реакция на ген TCRG, выполняемый на материале биопсии кожи[8].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями[10][11]:

Лечение

Лечение ТКЛК определяется стадией заболевания и основывается на принципах минимизации токсичности при сохранении максимальной эффективности. При ограниченных стадиях грибовидного микоза применяются преимущественно местные методы терапии, например, топические кортикостероиды с эффективностью до 94 %, мехлорэтамин (58,5 % ответов), бексаротеновый гель (44-63 % ответов) и агонисты TLR-рецепторов. Широко используются фототерапевтические методики — фототерапия и ПУВА-терапия, а также локальная лучевая терапия[4].

При распространённых стадиях заболевания применяется многоуровневый подход с использованием биологических модификаторов ответа. Среди ретиноидов наиболее эффективен бексаротен, демонстрирующий 45 % ответов. Ингибиторы гистондеацетилаз показывают эффективность в 30—38 % случаев при приемлемом профиле токсичности. Интерферон-α сохраняет свою значимость с показателями ответа 50—70 % как в монотерапии, так и в комбинациях с другими методами. Экстракорпоральный фотоферез остаётся методом выбора при синдроме Сезари с эффективностью около 60 %. Современная терапия включает моноклональные антитела: могамулизумаб демонстрирует улучшение выживаемости без прогрессии, а брентуксимаб ведотин эффективен даже при низкой экспрессии CD30. Алемтузумаб сохраняет эффективность, но требует тщательного инфекционного контроля[4].

Перспективными направлениями являются иммунотерапевтические подходы, включающие ингибиторы контрольных точек иммунного ответа, а также аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, которые позволяют достигать длительных ремиссий у отдельных пациентов. Системная химиотерапия применяется ограниченно ввиду кратковременности ответа, предпочтение отдаётся таргетным препаратам и иммунотерапии с индивидуальным подбором лечения на основе стадии заболевания и предшествующего терапевтического ответа[4].

Прогноз

ТКЛК представляют собой хроническое заболевание, характеризующееся склонностью к рецидивированию даже после успешного курса терапии. Прогноз напрямую зависит от стадии и типа лимфомы. При ранних стадиях грибовидного микоза ожидаемая продолжительность жизни пациентов сопоставима с показателями в общей популяции. Однако по мере прогрессирования заболевания продолжительность жизни сокращается на 3,2—9,9 лет. Примерно у 25 % пациентов с грибовидным микозом непосредственной причиной смерти становится сама лимфома, что обычно связано с развитием иммуносупрессии и оппортунистических инфекций. Прогноз при синдроме Сезари остаётся неблагоприятным: средняя выживаемость составляет 2-4 года, а 5-летняя выживаемость наблюдается лишь у 18—20 % пациентов. Наиболее агрессивное течение отмечается при подкожной панникулитоподобной Т-клеточной лимфоме, где показатель 5-летней выживаемости не превышает 20 %. При прогрессировании до опухолевой стадии с поражением лимфатических узлов и внутренних органов, что наблюдается менее чем в 5 % случаев, заболевание приобретает тяжёлое течение с высоким риском инфекционных осложнений[2][5].

Диспансерное наблюдение

Единого протокола диспансерного наблюдения для пациентов с ТКЛМ не существует. При грибовидном микозе и синдроме Сезари показано диспансерное наблюдение врачом-гематологом или врачом-онкологом осуществляется в период лечения и после достижения ремиссии лимфомы[12][13].

Профилактика

Специфическая профилактика Т-клеточных лимфом кожи не разработана в связи с невыясненной этиологией заболевания. Общие рекомендации включают защиту от избыточной инсоляции, своевременное лечение хронических дерматозов и регулярное наблюдение у дерматолога при появлении стойких кожных высыпаний, не поддающихся стандартной терапии[7][8].

Примечания

  1. ↑ 1 2 Кубанов А.А., Рахматулина М.Р., Карамова А.Э. и др. Эпидемиологические и клинические параметры T-клеточных лимфом кожи (по данным регистра Российского общества дерматовенерологов и косметологов) // Медицинские технологии. Оценка и выбор. — 2023. — Т. 45, № 4. — С. 10—18. — doi:10.17116/medtech20234504110.
  2. ↑ 1 2 Демина О.М., Акилов О.Е., Румянцев А.Г. Т-клеточные лимфомы кожи: современные данные патогенеза, клиники и терапии // Онкогематология. — 2018. — Т. 13, № 3. — С. 25—38. — doi:10.17650/1818-8346-2018-13-3-25-38.
  3. ↑ Willemze R., Cerroni L., Kempf W. et al. The 2018 update of the WHO-EORTC classification for primary cutaneous lymphomas (англ.) // Blood. — 2019. — Vol. 133, no. 16. — P. 1703—1714. — doi:10.1182/blood-2018-11-881268.
  4. ↑ 1 2 3 4 5 Hristov A.C., Tejasvi T., Wilcox R.A. Cutaneous T-cell lymphomas: 2023 update on diagnosis, risk-stratification, and management (англ.) // Am J Hematol. — 2023. — Vol. 98, no. 1. — P. 193—209. — doi:10.1002/ajh.26760.
  5. ↑ 1 2 3 4 Dummer R., Vermeer M.H., Scarisbrick J.J. et al. Cutaneous T cell lymphoma (англ.) // Nat Rev Dis Primers. — 2021. — Vol. 7. — P. 61. — doi:10.1038/s41572-021-00296-9.
  6. ↑ 1 2 De Masson A., Lazaridou I., Moins-Teisserenc H. et al. Pathophysiology of cutaneous T-cell lymphomas: Perspective from a French referral centre (англ.) // Immunol Lett. — 2024. — Vol. 268. — P. 106871. — doi:10.1016/j.imlet.2024.106871.
  7. ↑ 1 2 3 4 5 6 Patil K., Kuttikrishnan S., Khan A.Q. et al. Molecular pathogenesis of Cutaneous T cell Lymphoma: Role of chemokines, cytokines, and dysregulated signaling pathways (англ.) // Semin Cancer Biol. — 2022. — Vol. 86, no. Pt 3. — P. 382—399. — doi:10.1016/j.semcancer.2021.12.003.
  8. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Huang T.C., Chang C.H., Hsiao P.F. et al. Cutaneous T-cell lymphoma: Consensus on diagnosis and management in Taiwan (англ.) // J Formos Med Assoc. — 2025. — Vol. 124, no. 10. — P. 902—911. — doi:10.1016/j.jfma.2024.11.001.
  9. ↑ Ungureanu L., Vasilovici A., Șenilă S.C. et al. Dermoscopy in the diagnosis of cutaneous lymphoma (Review) (англ.) // Exp Ther Med. — 2022. — Vol. 23, no. 6. — P. 377. — doi:10.3892/etm.2022.11304.
  10. ↑ Bagherani N., Smoller B.R. An overview of cutaneous T cell lymphomas (англ.) // F1000Res. — 2016. — Vol. 5. — P. F1000 Faculty Rev-1882. — doi:10.12688/f1000research.8829.1.
  11. ↑ R.E. LeBlanc. Skin nonmelanocytic tumor (англ.). PathologyOutlines.com website (29 сентября 2020). Дата обращения: 24 октября 2025.
  12. ↑ Общероссийская общественная организация "Российское общество дерматовенерологов и косметологов", Региональная общественная организация «Общество онкогематологов», Национальное гематологическое общество. Грибовидный микоз (рус.). Рубрикатор клинических рекомендаций. Министерство Здравоохранения Российской Федерации (10 февраля 2023). Дата обращения: 24 октября 2025. Архивировано 2 сентября 2025 года.
  13. ↑ Общероссийская общественная организация "Российское общество дерматовенерологов и косметологов", Российское общество онкогематологов, Национальное гематологическое общество. Синдром Сезари (рус.). Рубрикатор клинических рекомендаций. Министерство Здравоохранения Российской Федерации (7 августа 2024). Дата обращения: 24 октября 2025.

Литература

  • Кубанов А.А., Рахматулина М.Р., Карамова А.Э., Воронцова А.А., Новоселова Е.Ю. Эпидемиологические и клинические параметры T-клеточных лимфом кожи (по данным регистра Российского общества дерматовенерологов и косметологов) // Медицинские технологии. Оценка и выбор. — 2023. — Т. 45, № 4. — С. 10—18. — doi:10.17116/medtech20234504110.
  • Демина О.М., Акилов О.Е., Румянцев А.Г. Т-клеточные лимфомы кожи: современные данные патогенеза, клиники и терапии // Онкогематология. — 2018. — Т. 13, № 3. — С. 25—38. — doi:10.17650/1818-8346-2018-13-3-25-38.
  • Hristov A.C., Tejasvi T., Wilcox R.A. Cutaneous T-cell lymphomas: 2023 update on diagnosis, risk-stratification, and management (англ.) // Am J Hematol. — 2023. — Vol. 98, no. 1. — P. 193—209. — doi:10.1002/ajh.26760.
  • Dummer R., Vermeer M.H., Scarisbrick J.J. et al. Cutaneous T cell lymphoma (англ.) // Nat Rev Dis Primers. — 2021. — Vol. 7. — P. 61. — doi:10.1038/s41572-021-00296-9.

Дополнительно по теме

Категории