Комедоновый невус

Комедоновый невус впервые был описан в 1895 году врачом — дерматовенерологом С. Кофманом, который предложил обозначать данное состояние как «комедо-невус». Он обратил внимание на характерные сгруппированные фолликулярные устья, заполненные тёмными кератиновыми массами, клинически напоминающие открытые комедоны^[4][5].

Классификация комедонового невуса основана преимущественно на клинических проявлениях. В зависимости от характера течения выделяют следующие формы^[1]:

• комедоноподобная форма — наиболее распространённый вариант, характеризующийся наличием множественных расширенных фолликулярных устьев, заполненных роговыми массами, без признаков нагноения;
• воспалительная форма — встречается реже, сопровождается присоединением бактериальной инфекции с формированием кист, абсцессов, пустул и свищей, воспалительный процесс завершается рубцеванием.

В зависимости от распределения очагов различают следующие формы^[3]:

• линейная — элементы располагаются в виде полос вдоль оси конечности или туловища;
• зостериформная — очаги следуют ходу дерматома, клинически напоминая герпетическую сыпь;
• блашкоидная — распределение элементов соответствует линиям Блашко;
• односторонняя;
• двусторонняя.

Комедоновый невус относится к числу врождённых аномалий развития кожи. Его возникновение связывают с мозаичными постзиготными соматическими мутациями^[2]. Установлены изменения в генах NEK9, мутации которого приводят к активации кодируемой киназы и нарушению процессов нормальной фолликулярной дифференцировки. Другим значимым механизмом является изменение в FGFR2, кодирующем рецептор к фактору роста фибробластов, который играет критическую роль в формировании и развитии сально-волосяного аппарата. Нарушение этого сигнального пути сопровождается избыточной экспрессией интерлейкина-1 альфа, что дополнительно стимулирует патологическую пролиферацию^[6]. В отдельных случаях выявлено повышение экспрессии ABCA12 в сальных железах, участвующего в транспорте липидов и формировании рогового слоя, что также может способствовать накоплению кератина^[7]. Заболевание, как правило, имеет спорадический характер, однако возможны семейные формы с аутосомно-доминантным типом наследования^[1][3].

Патогенез комедонового невуса связан с локальной пролиферацией элементов сально-волосяного аппарата и нарушением нормальной дифференцировки фолликулярных структур. Формирование комедонов обусловлено потерей маркеров, характерных для фолликулярной дифференцировки, и появлением признаков межфолликулярного типа созревания^[1]. В зоне от волосяной луковицы до протока сальной железы наблюдается расширение и атипичная экспрессия кератинов. Эпителиальные структуры в пределах очага характеризуются увеличением числа клеток, экспрессирующих кератин 15, а также появлением аномальной экспрессии кератина 10, отсутствующего в нормальном фолликуле. Эти изменения отражают нарушение процессов кератинизации и сбой в поддержании фолликулярного гомеостаза, результатом чего становится образование многочисленных кератиновых пробок^[1][4].

Морфологически локальная пролиферация представлена ограниченными участками кожи с чёткой границей, где сальные железы сохраняют активность, но их функционирование нарушено. Они продуцируют избыточное количество роговых клеток, формирующих плотные плотные кератиновые массы различного цвета — от светлых до тёмно-коричневых. Эти скопления постепенно увеличиваются в размерах, могут подвергаться воспалению и нагноению, с последующим отторжением и образованием кратерообразных дефектов, сопровождающихся рубцеванием^[8][9].

Комедоновый невус является крайне редким заболеванием. Его распространённость оценивается приблизительно как 1 случай на 45000-100000. Патология встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Не отмечено расовых различий в заболеваемости. Около половины случаев диагностируется при рождении, у оставшихся пациентов элементы появляются в детском возрасте, как правило, до 10 лет. В редких случаях возможно развитие заболевания в подростковом или взрослом возрасте. Позднее начало, как правило, ассоциируется с предшествующей травмой кожных покровов или перенесёнными дерматозами. В подавляющем большинстве случаев заболевание носит спорадический характер^[1][4].

Комедоновый невус обычно выявляется при рождении или в раннем детском возрасте. У части пациентов элементы впервые появляются в течение первых десяти лет жизни и нередко увеличиваются по мере роста ребёнка, с тенденцией к усилению в пубертатный период. Наиболее частая локализация — лицо, шея, верхняя часть туловища (плечевой пояс, грудь, верхняя часть живота) и проксимальные отделы верхних конечностей. Значительно реже вовлекаются волосистая часть головы, ладони, подошвы и половые органы^[4]. Очаг представлен тесно сгруппированными, резко расширенными устьями волосяных фолликулов, заполненными слоистыми роговыми массами тёмно-коричневого или чёрного цвета. Пробки диаметром от 0,5 до 5 мм имеют вид «медовых сот». Элементы могут быть слегка приподняты над уровнем кожи. На участках хронического трения возможно формирование гнойного гидраденита. Окружающая кожа иногда выглядит гипопигментированной^[1][10][11].

Течение в большинстве случаев бессимптомное. В редких случаях возможен зуд^[1]. При механическом раздражении и в период гормональных колебаний возможно развитие воспаления с формированием болезненных узлов, пустул и кистовидных полостей^[8]. Вскрытие этих элементов приводит к выделению густых роговых масс, образованию кратерообразных дефектов и последующему рубцеванию^[12].

Гистологическое исследование биопсийного материала кожи позволяет выявить расширенные и близко расположенные фолликулярные воронки, заполненные слоистыми роговыми массами. Зрелые волосяные фолликулы в пределах очага отсутствуют, сальные железы редуцированы или не определяются. Эпителий воронок волосяных фолликулов обычно атрофичен, представлен несколькими слоями кератиноцитов, местами отмечаются почкообразные выросты эпителия. В отдельных случаях описывают гиперкератоз или папилломатоз, а также эпидермолитический гиперкератоз в фолликулярном эпителии. Характерным признаком является наличие крупных эпителиальных инвагинаций. При локализации невуса на ладонях и подошвах в патологический процесс могут вовлекаться протоки эккринных потовых желёз^[1][3].

Иммуногистохимическое исследование показывает экспрессию эпителиальных маркеров, включая кератины 10 и 15, а также повышение экспрессии PCNA, ICAM-1 и CD68^[4].

При дерматоскопическом исследовании определяются множественные светло-коричневые и тёмно-коричневые округлые или бочкообразные структуры с выраженными кератиновыми пробками^[2]. При подозрении на синдром комедонового невуса применяются методы лучевой диагностики — ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная и компьютерная томография, которые позволяют оценить состояние центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата и органов зрения^[8].

Включает^[1][3][8]:

• Линейный невус;
• Фолликулярный кератоз;
• Болезнь Фавра — Ракушо;
• Невус сальных желёз;
• Невус волосяного фолликула;
• Бородавчатый невус;
• Порокератоз Мибелли;
• Червеобразная атрофодермия;
• Акне новорождённых;
• Комедональное акне;
• Хлоракне;
• Семейные дискеротические комедоны;
• Милии^[12];
• Потница^[12];
• Гиперплазия сальных желёз^[12];
• Транзиторный пустулёзный меланоз новорождённых^[12];
• Токсическая эритема новорождённых^[12];
• Акнеформная сыпь^[12];
• Вульгарное акне^[4];
• Ангиокератома^[4];
• Эпидермоидная киста^[4];
• Линейный лишай^[4];
• Туберозный склероз^[4].

В большинстве случаев комедоновый невус протекает доброкачественно и не сопровождается системными нарушениями. В отдельных случаях возможны осложнения, среди которых наиболее частыми являются вторичная бактериальная инфекция, хроническое воспаление, формирование крупных эпидермальных и фолликулярных кист, а также развитие рубцовых изменений^[3].

В случаях, когда заболевание протекает в рамках синдрома комедонового невуса, возможны экстракожные проявления, затрагивающие различные органы и системы. Наиболее частыми неврологическими нарушениями являются эпилептические припадки, задержка психомоторного развития, микроцефалия. Со стороны опорно-двигательного аппарата описаны такие аномалии, как синдактилия, сверхкомплектные пальцы, сколиоз и расщепление позвоночника. Из офтальмологических нарушений наиболее характерна катаракта, а из стоматологических аномалий наиболее часто наблюдается олигодонтия^[4].

В редких случаях описано перерождение комедонового невуса в доброкачественные опухоли эккринных желёз или в базальноклеточную карциному^[8].

Комедоновый невус является доброкачественным образованием и не склонен к спонтанной регрессии. Показаниями к терапии служат косметические причины, а также осложнения в виде воспалительных изменений, формирования кист или абсцессов. В случаях бессимптомного течения вмешательство не является обязательным^[11].

Консервативная терапия направлена на уменьшение выраженности клинических проявлений и профилактику осложнений. Наиболее часто применяются топические ретиноиды, ускоряющие десквамацию эпителия и способствующие эвакуации роговых масс из расширенных фолликулярных устьев. В отдельных случаях они комбинируются с топическими кортикостероидами. Используются также кератолитические средства, такие как салициловая кислота и 12 % раствор лактата аммония, которые способствуют размягчению и удалению роговых пробок. При воспалительной форме показано местное применение антибактериальных препаратов. Системная терапия ретиноидами или антибиотиками проводится крайне редко^[1][3][4].

Применяются химические пилинги, дермабразия, механическое удаление комедоноподобных пробок. Возможно проведение лазерной терапии, включая углекислотный, эрбиевый и диодный лазер. Хирургическое лечение показано преимущественно при ограниченных очагах. Полное иссечение поражённого участка вместе с прилежащими здоровыми тканями может приводить к полному излечению, однако сопровождается риском образования рубцов и требует кожной пластики при обширных дефектах. При неполном удалении сохраняется вероятность рецидива, что ограничивает применение метода при распространённых формах^[3][4][10].

Комедоновый невус в большинстве случаев имеет доброкачественное течение и остаётся стабильным на протяжении всей жизни. Заболевание не оказывает влияния на продолжительность жизни и общее состояние здоровья, за исключением ситуаций, когда оно является компонентом синдрома комедонового невуса с системными проявлениями. В таких случаях прогноз определяется тяжестью сопутствующих аномалий со стороны центральной нервной системы, органов зрения или опорно-двигательного аппарата. При изолированных формах комедонового невуса прогноз благоприятный. Основные осложнения носят локальный характер. Удаление отдельных элементов хирургическим путём может приводить к полному излечению, однако при неполном иссечении сохраняется риск рецидива^[3][13].

Специфических мер профилактики не разработано.