Невус Спитц

В начале XX века Ж. Дарье и А. Сиватт описали быстро увеличивающуюся меланоцитарную опухоль у восьмимесячного ребёнка, отметив выраженное сходство с меланомой и невозможность достоверно оценить злокачественный потенциал. В дальнейшем были опубликованы наблюдения доброкачественного течения аналогичных образований у детей и предложен термин «ювенильная меланома», использовавшийся для отличия этих случаев от истинной меланомы у взрослых. Значимый этап в изучении нозологии связан с публикацией С. Спитц в 1948 году, где была систематизирована группа меланоцитарных новообразований детского возраста с гистологическими признаками, напоминающими меланому, но обычно демонстрирующих благоприятное течение. В серии наблюдений, приведённой Спитц, большинство опухолей не проявляли агрессивного роста, однако был зарегистрирован единичный летальный исход, что подчёркивало диагностическую неопределённость. Со временем было установлено, что аналогичные образования встречаются и у взрослых^[3]. В 1970-е годы был предложен термин «атипичный невус Спитц» для обозначения поражений с промежуточными морфологическими характеристиками между доброкачественным невусом и меланомой^[4]. Современная классификация рассматривает спитц-образования как ряд взаимосвязанных форм: от типичного невуса Спитц с доброкачественным течением к атипичным вариантам и далее к спитц-меланоме, обладающей злокачественным потенциалом, что подчёркивает существование промежуточных вариантов и ограниченность прогностической оценки на основании морфологических данных^[1][2].

В рамках клинической классификации невуса Спитц выделяют следующие формы^[5]:

1. Гипопигментированная форма — характеризуется розовым или красноватым оттенком и преимущественно выявляется на коже лица.
2. Пигментированная форма — проявляется окраской от светло-коричневой или желтовато-коричневой до синевато-чёрной и чаще локализуется на конечностях.

Окраска новообразования определяется степенью васкуляризации и количеством меланина в его структуре^[5].

К редким морфологическим формам невуса Спитц, характеризующимся атипичными структурными и клеточными признаками, относят следующие^[1]:

1. десмопластическая форма с выраженной фиброплазией стромы и внутридермальным расположением очага, представленным преимущественно веретенообразными меланоцитами;
2. гало-невус Спитц с выраженной воспалительной реакцией, затрудняющей визуализацию клеточных элементов;
3. педжетоидная форма с поверхностным расположением и выраженным педжетоидным распространением клеток, преимущественно у детей;
4. плексиформная форма, при которой веретенообразные меланоциты образуют характерные пучки в дерме.

Этиология невуса Спитц окончательно не установлена. Образование относится к меланоцитарным пролиферациям и может возникать первично или формироваться на фоне предсуществующего меланоцитарного невуса. На молекулярном уровне выявлены характерные генетические перестройки, затрагивающие тирозинкиназные сигнальные пути. Описаны слияния генов ROS1, ALK, NTRK1, NTRK3 и MET, а также перестройки серин-треониновых киназ, включая BRAF. Дополнительно выявляются мутации HRAS или MAP3K8. Указанные генетические изменения рассматриваются как факторы, способствующие активации меланоцитарной пролиферации, их связь с конкретными внешними причинами возникновения невуса не подтверждена^[2][6].

Патогенез невуса Спитц связывают с локальным нарушением контроля пролиферации меланоцитов, преимущественно эпителиоидного или веретеноклеточного типа. Ведущим механизмом считается накопление генетических изменений, приводящих к активации внутриклеточных сигнальных каскадов, регулирующих рост и выживание клеток. Это сопровождается ускорением клеточного деления и формированием характерного фенотипа: быстрым увеличением размера в дебюте и последующей стабилизацией. Морфологически процесс проявляется развитием типичных клеточных и архитектурных признаков^[2][6].

Невус Спитц относится к редким меланоцитарным новообразованиям кожи. По оценочным данным, частота в общей популяции варьирует от 1,4 до 7 случаев на 100 000 человек в год. Среди удалённых или биопсированных меланоцитарных невусов у детей доля невуса Спитц не превышает 1 %^[6]. Невус может возникать в любом возрасте, однако большинство случаев регистрируется в детском и юношеском периоде. Около половины образований выявляется у детей младше 10 лет, до 70 % — в первые два десятилетия жизни, и около 77 % — до 30 лет. Врождённое формирование невуса Спитц описывается крайне редко. Образование чаще встречается у лиц со светлым фототипом кожи^[7]. Указано небольшое преобладание среди женщин^[8]. Большинство невусов формируется de novo, реже они развиваются в пределах ранее существовавшего меланоцитарного невуса^[1][3].

Невус Спитц проявляется одиночным, чётко отграниченным куполообразным образованием папулёзного или узлового характера с плотной консистенцией. Типичны внезапное появление и быстрый рост в течение первых месяцев. Средний диаметр большинства элементов составляет 5-6 мм, однако в отдельных случаях образования достигают 1-2 см. После фазы ускоренного увеличения рост, как правило, прекращается. Окраска варьирует от телесной и розовой до красной или коричневой. У небольшой части пациентов встречаются более тёмные пигментированные варианты, преимущественно на конечностях. В детском возрасте преобладают розовые элементы, что связывают с низким содержанием меланина и высокой васкуляризацией. У взрослых чаще наблюдается коричневый или почти чёрный оттенок. Поверхность обычно гладкая. В отдельных случаях она приобретает бородавчатый или папилломатозный характер^[1]. Вокруг образования могут быть видны поверхностные сосуды в виде телеангиэктазий^[9]. Изъязвление, кровоточивость, зуд и болезненность возникают нечасто^[2][3].

Наиболее частая локализация у детей — область головы и шеи. У молодых взрослых чаще поражаются нижние конечности. Слизистые оболочки вовлекаются в редких случаях. Большинство невусов выявляется в первые два десятилетия жизни. Образование обычно единичное. Возможны множественные формы, при которых элементы располагаются диссеминированно, группируются на интактной коже либо возникают на фоне изменённого кожного фона с гипопигментацией или гиперпигментацией. После завершения активного роста невус может длительное время сохранять стабильные размеры^[9]. В отдельных случаях наблюдается изменение окраски или спонтанное уменьшение^[3][7]. Клиническая дифференциация с меланомой затруднена. Молодой возраст пациента, чёткие границы и симметрия увеличивают вероятность доброкачественного процесса, однако окончательная верификация возможна только по данным морфологического исследования^[2].

Основным методом лабораторной диагностики невуса Спитц является гистологическое исследование биопсийного материала изменённого участка кожи. Для невуса характерно пограничное или смешанное расположение клеток, реже внутридермальное. Для эпидермиса характерны утолщение, акантоз, местами гиперкератоз. Невомеланоциты представлены крупными эпителиоидными или веретенообразными клетками, формирующими вытянутые вертикально ориентированные гнёзда, отделённые от окружающих кератиноцитов светлыми ретракционными щелями^[2]. Ядра увеличены, гиперхромны, с выраженными ядрышками, что особенно заметно в эпителиоидном компоненте^[1][9].

В дермальном слое клетки располагаются небольшими скоплениями между коллагеновыми волокнами или формируют пучки веретенообразных элементов. Для невуса типичен феномен созревания: по мере углубления в дерму клетки уменьшаются в размерах и располагаются менее плотно. В строме могут наблюдаться участки фиброплазии, отёк, телеангиэктазии и очаговые воспалительные инфильтраты. Меланин определяется непостоянно: от полного отсутствия до единичных меланофагов^[1][9].

В эпителиоидных клетках иногда выявляются крупные гиперхромные ядра с эозинофильными ядрышками. Митотическая активность преимущественно ограничена поверхностными отделами. В области дермоэпидермального соединения могут встречаться эозинофильные гиалиновые тельца Камино, представляющие собой PAS-положительные структуры, сходные с компонентами базальной мембраны^[2]. В отдельных случаях возможны псевдогранулематозные изменения^[1].

Иммуногистохимическое исследование используется как вспомогательный метод и направлено на подтверждение меланоцитарной природы образования, оценку пролиферативной активности. Невусы Спитц характеризуются зональной экспрессией маркеров меланоцитарной дифференцировки. В цитоплазме и ядрах клеток определяется экспрессия белка p16, особенно выраженная в дермальном компоненте, что рассматривается как признак доброкачественного характера роста. Маркер HMB-45 выявляется преимущественно в поверхностных отделах и постепенно утрачивается по мере углубления клеток, отражая организованный градиент созревания. Индекс пролиферации Ki-67 обычно низкий и ограничивается эпидермальными и субэпидермальными слоями, что отличает невус Спитц от меланомы, где высокий уровень деления распространяется на глубокие отделы дермы^[1][2].

Инструментальная диагностика невуса Спитц основана преимущественно на дерматоскопии, позволяющей оценить сосудистые и пигментные структуры, динамику роста и степень симметрии. Для невуса Спитц описан ряд дерматоскопических моделей, отражающих стадию развития и клиническую форму образования^[1].

Радиальная лучистость характеризуется периферическими линейными структурами, напоминающими псевдоподии, и затемнённым центральным участком, что соответствует фазе активного роста. Глобулярная модель представлена округлыми коричневыми или чёрными элементами, расположенными диффузно или преимущественно по периферии. При их слиянии формируется рисунок, напоминающий звёздчатую конфигурацию. Сосудистая модель наблюдается преимущественно в беспигментных образованиях и характеризуется равномерно распределёнными точечными, шпилечными, клубочковыми или извитыми сосудами на розовом фоне. Симметричность сосудистого рисунка считается типичной характеристикой. Дополнительными признаками могут быть белые линии, образующие негативную сеть или блестящие структуры, визуализируемые при поляризованной дерматоскопии. Гомогенная модель проявляется диффузным коричневым или чёрным окрашиванием с серо-синими участками в центральной зоне. На поздних этапах исчезают периферические выступающие элементы, и рисунок становится однородным. Ретикулярная модель представлена равномерной пигментной сетью и чаще встречается при интенсивной пигментации. Атипичная мультикомпонентная модель характеризуется сочетанием нескольких дерматоскопических структур и признаками асимметрии, наличием бело-голубых зон, неравномерными сосудами и участками негативной сети^[1][10].

Дифференциальную диагностику невуса Спитц следует проводить со следующими заболеваниями^[4][8][9]:

• меланома кожи;
• плексиформный веретёноклеточный невус^[1];
• атипичная опухоль Спитца^[2];
• злокачественная опухоль Спитца^[2];
• эпидермальный невус;
• пиогенная гранулёма;
• гистиоцитома;
• сосудистые опухоли;
• базальноклеточный рак кожи;
• вульгарные бородавки;
• дерматофиброма;
• врождённые, приобретённые и диспластические варианты меланоцитарных невусов;
• ювенильная ксантогранулёма;
• контагиозный моллюск;
• мастоцитома;
• келоид.

После хирургического удаления возможно развитие местного рецидива, требующего повторного иссечения^[8].

Основным методом лечения невуса Спитц является хирургическое иссечение с последующим гистологическим исследованием удалённого материала. В большинстве случаев вмешательство выполняют под местной анестезией^[11]. При локализациях, предполагающих значительный объём реконструкции, например на лице или волосистой части головы, целесообразно участие пластического хирурга или специалиста в области хирургии головы и шеи. Удаление образования рассматривается как предпочтительный подход при наличии клинических или дерматоскопических признаков атипии, при акральном расположении, на гениталиях, в области волосистой части головы, а также в случае редких морфологических форм. Проведение частичной биопсии нежелательно, поскольку ограниченный объём ткани затрудняет окончательное морфологическое заключение и повышает вероятность повторного роста. Оптимальным считается иссечение с отступом 3-5 мм от видимого края образования. Меньший хирургический объём сопровождается риском повторного роста, который достигает не менее 20 %^[1][2].

Методы деструкции, включая криотерапию, лазерное воздействие и электрокоагуляцию, не применяют, поскольку они не обеспечивают полноценную морфологическую оценку и осложняют дальнейшее наблюдение^[6].

Невус Спитц относится к доброкачественным меланоцитарным новообразованиям с благоприятным прогнозом^[8]. Рецидивы встречаются редко и при их возникновении подлежат повторному иссечению. Увеличение митотической активности и выраженной воспалительной реакции расценивается как неблагоприятный морфологический признак и основание для более пристального наблюдения. Большинство невусов Спитц постепенно уменьшаются и подвергаются обратному развитию, как правило, это происходит в течение первых двух лет с момента появления очага^[1][2].

Наблюдение у врача-дерматовенеролога.

Специфических мер профилактики не разработано. Пациентам рекомендуется регулярный самостоятельный осмотр кожных покровов, использование солнцезащитной одежды и фотопротекторных средств, а также ограничение избыточной инсоляции^[6].