Акрохордон

История изучения акрохордона связана преимущественно с клинико-эпидемиологическими наблюдениями второй половины XX века. На раннем этапе обсуждалась возможность ассоциации множественных кожных выростов с полипами толстого кишечника, что послужило основанием для расширенного гастроэнтерологического обследования у отдельных пациентов. Позднее эта гипотеза была опровергнута, и акрохордон перестал рассматриваться как маркер колоректальной патологии. В дальнейшем внимание сместилось к изучению метаболических факторов. Было установлено более частое выявление акрохордонов у лиц с сахарным диабетом и инсулинорезистентностью, а также обсуждалась возможная связь с атеросклеротическими и сердечно-сосудистыми нарушениями^[4].

Акрохордон подразделяют на типы, отличающиеся размерами, рельефом и характерной локализацией^[5][6]:

• Папулёзный тип представлен небольшими элементами порядка 1-2 мм по ширине и высоте, преимущественно на шее и в подмышечных впадинах;
• Нитевидный тип проявляется одиночными или множественными удлинёнными элементами около 2 мм по ширине и до 5 мм по длине, выявляемыми на различных участках кожного покрова;
• Педункулёзный тип характеризуется мягкими мешковидными образованиями на кожной ножке, иногда в виде невусоподобных выростов, преимущественно в нижних отделах туловища;
• Гигантский тип отличается крупными выростами, способными вызывать механический дискомфорт при расположении в подмышечных и аногенитальных областях.

Причины формирования акрохордона окончательно не установлены. Предполагается роль метаболических нарушений, поскольку образование чаще наблюдается у лиц с ожирением, нарушениями углеводного обмена, дислипидемией и артериальной гипертензией. Множественные кожные выросты могут сочетаться с инсулинорезистентностью и расцениваться как кожный маркер повышенного сердечно-сосудистого риска. Хроническое трение кожи об одежду или в зонах природных складок рассматривается как значимый механический фактор, что особенно характерно для пациентов с избыточной массой тела. С возрастом снижается эластичность кожи, что также связывают с формированием мягких фибром^[2][6].

Вероятна роль гормональных влияний. Повышение уровней эстрогенов и прогестерона при беременности, а также избыток соматотропного гормона при акромегалии могут способствовать развитию кожных выростов. Усиление пролиферативной активности связывают с воздействием эпидермального фактора роста и трансформирующего фактора роста альфа. Допускается участие вирусных агентов. В отдельных кожных выростах выявлялась ДНК папилломавируса человека низкоонкогенных типов, что позволяет рассматривать вирусную инфекцию как возможный сопутствующий компонент. Акрохордон может сочетаться с наследственными дерматологическими синдромами. Его описывают у пациентов с фиброфолликуломами и триходискомами при аутосомно-доминантных состояниях, предполагающих влияние циркулирующих факторов роста^[2][6].

Патогенез акрохордона рассматривается как многофакторный процесс, включающий механические, метаболические и тканевые влияния. Основным механизмом считается локальная пролиферация эпидермальных клеток и фиброваскулярной стромы при отсутствии выраженной воспалительной реакции. Хроническое трение и локальное давление приводят к микроповреждениям эпидермиса и сосочкового слоя дермы, что сопровождается разрастанием соединительнотканного компонента, формированием узкой кожной ножки и последующим выбуханием эпидермиса. Возрастное снижение эластичности кожи и опорной функции дермального матрикса создаёт условия для формирования мягких фиброзных выростов. Гормональные влияния могут усиливать эпидермальную и фибробластическую пролиферацию, способствуя развитию фиброзного стромального компонента^[2][6].

На молекулярном уровне предполагается участие соматических мутаций в генах HRAS, KRAS, PIK3CA, EGFR и FGFR3, экспрессируемых в клетках эпидермиса и его придатков, что может приводить к нарушению регуляции клеточной пролиферации и дифференцировки^[6].

Акрохордон относится к распространённым доброкачественным образованиям кожи. Его выявляют примерно у половины населения. Частота возникновения увеличивается с возрастом: у лиц старше пятидесяти лет встречается до 60 % случаев, а к пожилому возрасту доля пациентов с акрохордонами может превышать половину популяции^[2]. У отдельных пациентов акрохордоны возникают в раннем возрасте^[5]. Образования чаще диагностируют у женщин и чаще наблюдают у лиц с избыточной массой тела. После появления элементы могут увеличиваться в размерах или количестве по мере старения кожи и сохраняются на протяжении всей жизни^[3][6].

Акрохордон представляет собой мягкий кожный вырост на узком основании округлой или овальной формы. Поверхность может быть гладкой либо складчатой, в отдельных случаях приобретает дольчатый вид. Размеры обычно варьируют от 1 до 10 мм, однако встречаются более крупные образования, достигающие нескольких сантиметров. Окраска соответствует нормальному цвету кожных покровов, возможны жёлто-коричневые и тёмно-коричневые оттенки. При пальпации элементы мягкие, дряблые. Большинство образований располагается в областях с мацерирующим воздействием трения и влажности: на боковых поверхностях шеи, в подмышечных впадинах, паховых складках, под молочными железами, на туловище и веках^[3]. Возможны выросты на других участках, включая перианальную область, наружные половые органы, реже — на слизистой, а также в единичных клинических наблюдениях на половом члене и вульве. Чаще всего акрохордоны множественные и протекают без субъективных ощущений. Дискомфорт возникает при воспалении или механическом воздействии. При травматизации возможны зуд, болезненность, кровоизлияние или отёчность. В редких случаях перекручивание основания приводит к ишемии, некрозу и последующему самоотторжению^[1][2].

Гистологическое исследование биопсийного материала кожи проводят при диагностической неопределённости или при удалении множественных элементов. Морфологическая картина включает утолщённый эпидермис с акантозом и плоскими либо папилломатозными выростами. Подлежащая соединительнотканная строма рыхлая, содержит тонкие коллагеновые волокна, среди фибробластов и фиброцитов определяются расширенные капилляры и лимфатические сосуды. Отростки клеток стромы анастомозируют между собой. Кожные придатки обычно отсутствуют. Ядра клеток обычно овальные или слегка вытянутые, с отчётливо выраженными ядрышками^[3]. Ранее предполагалось уменьшение количества эластических волокон, однако исследования не подтверждают их дефицита. Акрохордон рассматривается как доброкачественное образование, поэтому целенаправленная морфологическая верификация требуется редко. В отдельных случаях внутри выроста могут выявляться эпителиальные изменения по типу плоскоклеточной дисплазии^[2][6].

Специальные методы визуализации при акрохордоне обычно не применяются. Дерматоскопия может использоваться как вспомогательный метод, позволяющий исключить альтернативные очаговые процессы, однако её необходимость возникает редко^[1][3].

Дифференциальную диагностику акрохордона следует проводить со следующими заболеваниями^[1][2][7]:

• кератопапиллома^[3];
• приобретённый внутридермальный невоклеточный невус^[3];
• вульгарные бородавки;
• нейрофиброматоз I типа;
• себорейный кератоз;
• узловая меланома;
• псевдосаркоматозный полип;
• присасывание клеща;
• базальноклеточный рак кожи;
• атипичная липоматозная опухоль;
• поверхностный липоматозный невус;
• аногенитальные кондиломы;
• фиброэпителиальная опухоль Пинкуса;
• пиогенная гранулёма;
• гемангиома;
• полиповидные триходискомы;
• приобретённая дигитальная фиброкератома;
• добавочный козелок.

Возможны травматизация, воспаление и присоединение вторичной инфекции при сдавлении или постоянном трении. Перекручивание кожной ножки сопровождается ишемией и некрозом. У пациентов с ожирением повышается риск воспалительных изменений в зоне трения. Самостоятельное удаление элемента может приводить к формированию рубца или контактного дерматита. В редких случаях повреждение нервного волокна приводит к образованию невромы и выраженному болевому синдрому^[6].

Лечение акрохордона направлено на устранение косметического или механического дискомфорта и проводится преимущественно в амбулаторных условиях. Особых медицинских показаний к вмешательству обычно нет, поскольку акрохордон представляет собой доброкачественный кожный вырост и не склонен к злокачественной трансформации. Наиболее распространённым методом является отсечение образования на ножке острыми ножницами или лезвием. Процедура занимает несколько секунд и чаще всего не требует анестезии, за исключением крупных элементов, при которых используют местное обезболивание^[1]. Кровотечение контролируется прижатием, раствором хлорида алюминия или коагуляцией^[2][6].

Для множественных или мелких образованиях применяется криодеструкция жидким азотом. Охлаждающее воздействие направляют на основание выроста либо с помощью аппликатора, либо посредством инструментов, обеспечивающих точный контакт. Возможным последствием процедуры может быть временное изменение окраски кожи. Очень маленькие элементы, которые трудно зафиксировать инструментом, могут удаляться методом электродессикации^[1][6].

Допустимо использование лазерной терапии, позволяющей добиться удаления без кровотечения и без необходимости использования повязки. В отдельных случаях используется лигирование — перетяжка нитями или проволокой, что вызывает ишемию и последующее отпадение образования. В аногенитальной области возможно применение резиновых колец, создающих локальное отрицательное давление^[2]. Самостоятельное удаление не рекомендуется, поскольку нарушение стерильности и техники повышает риск кровотечения и воспалительной реакции. После вмешательства достаточно соблюдать гигиену кожных покровов, при необходимости применяются мягкие увлажняющие средства для ускорения репарации^[6].

Акрохордон имеет благоприятное течение и не склонен к злокачественному перерождению^[2]. В условиях постоянного трения об одежду или кожные складки возможно постепенное увеличение его размеров, при этом морфологические характеристики остаются стабильными. После полного удаления элемент, как правило, не формируется повторно в том же месте^[3].

Наблюдение у врача-дерматовенеролога.

Специфических мер профилактики не разработано. В случаях множественных акрохордонов целесообразно оценить наличие метаболических нарушений, ожирения или инсулинорезистентности и при необходимости рекомендовать снижение массы тела, отказ от курения и коррекцию питания. При расположении элементов в области шеи следует избегать ношения украшений, способных усиливать трение, а также ограничивать использование тесной или синтетической одежды, повышающей риск механического раздражения кожи^[6].