Хордома

В 1846 году немецкий врач Рудольф Вирхов впервые обнаружил при вскрытии небольшую слизистую опухоль в основании черепа, а в 1857 году назвал её «хордоматой», ошибочно посчитав хрящевым новообразованием. В 1858 году Иоганнес Мюллер предположил, что опухоль происходит из остатков нотохорды, но эта гипотеза была отвергнута современниками. Лишь в 1894 году Мориц Рибберт экспериментально доказал нотохордальное происхождение хордомы и в 1904 году предложил современное название «хордома». Первое клиническое описание симптомов сделал Арнольд Клебс в 1864 году, а в 1900 году Лотарь Хеннинг описал крестцово-копчиковую хордому у младенца. В 1903—1907 годах были зафиксированы первые случаи со смертельным исходом, подтвердившие злокачественный потенциал опухоли. В 1923 году Стюарт и Берроу предложили разграничивать доброкачественные остатки нотохорды и истинно инвазивные хордомы. В 1935 году Мэбри выполнил первый крупный обзор 150 случаев, описав локализацию, симптомы и выживаемость пациентов с хордомами. Окончательное подтверждение нотохордальной теории получил в 1952 году Чарльз Конгдон, а в 1973 году Хеффельфингер с соавторами выделил более доброкачественный хондроидный вариант хордомы^[3].

Хордомы подразделяются на четыре подтипа: конвенциональные (обычные), низкодифференцированные, дедифференцированные и хондроидные^[4].

Точная этиология хордомы не определена. Считается, что хордомы возникают из персистирующих остатков примитивной нотохорды вдоль осевого скелета. У взрослых остатки нотохорды присутствуют в виде студенистого ядра межпозвонковых дисков, причём экстрадуральные остатки наиболее часто встречаются в крестцово-копчиковой области, но могут обнаруживаться на любом участке по длине осевого скелета, что соответствует локализации опухолей. Единственным выявленным геном предрасположенности к хордоме является ген TBXT: как при семейных, так и при спорадических случаях описываются герминальные однонуклеотидные варианты и варианты числа копий в этом гене. Тем не менее генетическая предрасположенность при хордоме в значительной степени остаётся неопределённой. Среди других генов и сигнальных путей, вовлечённых в формирование хордомы, называются белок Brachyury, сигнальный путь mTOR, а также мутации гена PTEN, белка INI1 и рецептора PDGFR-бета, однако окончательный специфический генетический маркер не идентифицирован^[4].

Для большинства хордом характерны сложные аномальные кариотипы, включающие полные или частичные потери хромосом 3, 4, 10 и 13, увеличение числа копий хромосомы 7 и перестройки хромосомы 1p, которые вовлечены в патогенез заболевания. Также описана микросателлитная нестабильность вследствие дефектов репарации неспаренных оснований ДНК, однако специфических для хордомы транслокаций выявлено не было^[4].

Хордомы происходят из недифференцированных экстрадуральных рудиментарных остатков нотохорды. Нотохорда — продольная осевая структура у человека и других хордовых в период эмбрионального развития. У человека нотохорда окостеневает с формированием тел позвонков и регрессирует в течение первых лет жизни, оставляя студенистое ядро межпозвонковых дисков. Хордомы возникают не из студенистого ядра, а из аберрантных остатков нотохорды, не регрессировавших должным образом. Точный патогенетический путь развития хордомы не определён. Продолжающиеся исследования молекулярной патофизиологии хордомы привели к открытию нескольких сигнальных путей, нарушения в которых могут играть роль в патогенезе заболевания. К ним относятся: множество рецепторных тирозинкиназ (например, рецептор фактора роста тромбоцитов PDGFR, рецептор эпидермального фактора роста EGFR), нисходящие каскады (например, PI3K/Akt/mTOR), транскрипционный фактор Brachyury, экспрессирующийся убиквитарно в хордоме, но не в других тканях, а также сигнальный путь FGF/MEK/ERK^[4][5].

Макроскопически хордомы имеют различный размер. Они мягкие, желатинозные, гладкие или дольчатые, серовато-белого цвета на наружной поверхности. На разрезе опухоль однородна по цвету и консистенции. Иногда присутствуют кальцификаты или кровоизлияния. Хордомы выглядят инкапсулированными, когда находятся в мягких тканях, но не при расположении в кости^[5].

Хордома — редкая опухоль с приблизительной заболеваемостью 350 случаев в год в Соединённых Штатах и зарегистрированной мировой распространённостью 0,08 на 100 000 населения. Хордомы обычно поражают возрастную группу от 40 до 60 лет, но описаны также у детей и очень пожилых людей. Большинство исследователей считают, что мужчины заболевают чаще, чем женщины, в соотношении примерно 2:1. Хордомы составляют около 20 % первичных опухолей позвоночника и только 3 % всех опухолей костей. Наиболее частая локализация — крестцово-копчиковая область (50 %), затем следуют сфено-окципитальная область (35 %) и иные отделы позвоночника (около 10—15 %). Менее 5 % хордом встречается у детей^[4].

Дифференциальная диагностика хордомы проводится со следующими заболеваниями^[1]:

• доброкачественная опухоль из клеток нотохорды;
• хондросаркома;
• менингиома;
• аденома гипофиза;
• плазмоцитома;
• гигантоклеточная опухоль;
• метастазы в позвоночник;
• лимфома позвоночника.

Лечение, обеспечивающее наиболее длительную выживаемость при хордомах, — это полное удаление опухоли единым блоком с чистыми краями. Резекции также могут дать аналогичные результаты, если может быть достигнуто полное иссечение хордомы без местного обсеменения. Иногда рекомендуется циторедуктивная резекция, если полное удаление технически невыполнимо. Циторедуктивная резекция может уменьшить симптомы, вызванные масс-эффектом, а также обеспечить меньший объём для будущей лучевой терапии. Ввиду высокой частоты локальных рецидивов хирургическое лечение дополняется лучевой терапией. Хордомы относительно радиорезистентны, что требует высокодозного облучения. Поскольку хордомы расположены вблизи нейрональных структур, используется высококонформная лучевая терапия. Химиотерапия в лечении хордомы не применяется^[1].

Хордомы имеют высокий уровень рецидивов, значительную летальность и характеризуются неблагоприятным прогнозом. Пятилетняя выживаемость в целом составляет примерно 50 %, но при полном удалении с отрицательными краями она повышается до 65 %. При хирургической резекции с положительными краями пятилетняя выживаемость составляет около 50 %, а при неоперабельной хордоме — примерно 40 %. Пожилой возраст, больший размер опухоли и наличие отдалённых метастазов коррелируют со снижением выживаемости, тогда как успешное хирургическое лечение коррелирует с повышением выживаемости^[1].

Диспансерное наблюдение пациентов с хордомой осуществляется командой, в которую входят ортопед, рентгенолог и невролог. В зависимости от локализации опухоли могут привлекаться и другие специалисты, такие как нейрохирург, педиатр и оториноларинголог. Объём и частота контрольных обследований определяются индивидуально^[1].

Не разработана.