Первичная кожная диффузная В-крупноклеточная лимфома, тип нижних конечностей
Перви́чная ко́жная диффу́зная В-крупнокле́точная лимфо́ма (ПКДКЛ), ти́п ни́жних коне́чностей — это редкая кожная лимфома, относящаяся к группе первичных кожных В-клеточных лимфом, изначально ограниченная кожей без признаков системного поражения. Заболевание клинически проявляется в виде солитарных или множественных эритематозных и багровых папул и узлов, локализующихся на одной или обеих нижних конечностях. Характерной особенностью является агрессивное течение: очаги отличаются быстрым ростом и тенденцией к диссеминации по коже. Примерно в половине случаев в течение 18 месяцев после постановки диагноза происходит системное распространение опухоли с поражением лимфатических узлов, центральной нервной системы, костей и других внутренних органов[1].
Классификация
Этиология
Патогенез
Патогенез ПКДКЛ типа нижних конечностей не определён[2].
Патоморфологическая картина ПКДКЛ типа нижних конечностей, характеризуется плотным диффузным инфильтратом, распространяющимся от сосочкового слоя дермы до подкожной клетчатки. Инфильтрат состоит из популяции крупных атипичных клеток, напоминающих центробласты, которые формируют сливающиеся пласты. Часто наблюдаются митотические фигуры и встречаются иммунобласты. По сравнению с другими подтипами первичных кожных В-клеточных лимфом, реактивный Т-клеточный компонент минимален. В редких случаях отмечается вовлечение эпидермиса с крупными неопластическими В-клетками, напоминающими микроабсцессы Потрие, характерные для кожной Т-клеточной лимфомы, или изъязвления[2].
Эпидемиология
ПКДКЛ типа нижних конечностей представляет наиболее редкий вариант первичных кожных В-клеточных лимфом и составляет около 2 % от всех первичных кожных лимфом. Данное заболевание преимущественно поражает пациентов пожилого возраста со средним возрастом диагностики от 70 до 82 лет и имеет выраженную предрасположенность к развитию у лиц женского пола[2][3].
Диагностика
Клиническая картина
Клинически ПКДКЛ, тип нижних конечностей, обычно проявляется в виде быстро растущих эритематозных или багровых узлов и бляшек, преимущественно локализующихся на нижних конечностях. Хотя в большинстве случаев поражение ограничивается голенями, у 10—15 % пациентов может наблюдаться вовлечение других областей, например, туловище или шея. Очаги часто бывают одиночными и могут изъязвляться, вызывая значительный дискомфорт или боль. У темнокожих пациентов данная лимфома обычно проявляется гиперпигментированными узлами, которые могут имитировать гранулёматозные поражения, например, при саркоидозе или инфекционных гранулёмах. Конституциональные В-симптомы наблюдаются примерно у 10 % пациентов на момент диагноза. Внекожная диссеминация, чаще всего в лимфатические узлы, костный мозг и центральную нервную систему, происходит примерно в 45 % случаев[4].
Инструментальные исследования
Гистологическое исследование биоптата кожи: характеризуется плотным диффузным неэпидермотропным инфильтратом с наличием грануляционной зоны, который захватывает всю дерму, разрушает придаточные структуры и часто распространяется на подкожную клетчатку. Поверхность кожи нередко изъязвлена. Инфильтрат обычно монотонный и состоит из округлых центробластов или иммунобластов, формирующих солидные пласты, с минимальным количеством реактивных Т-лимфоцитов и стромальной реакции. Часто наблюдаются многочисленные митозы и некрозы[5].
Иммуногистохимическое исследование биоптата кожи: опухолевые клетки экспрессируют маркеры CD20, CD79a, bcl-2, MUM-1/IRF4 и, как правило, bcl-6, но негативны по CD10. В большинстве случаев наблюдается экспрессия FOXP1, MYC и цитоплазматического IgM, тогда как CD30 обычно не выявляется[5].
Дерматоскопия: наиболее часто наблюдается розово-оранжевый (лососёвый) фон, который считается основным фоном этих поражений. Сосудистый компонент обычно представлен извитыми сосудами. Дополнительным признаком, описанным в ряде исследований, является наличие белых кругов на розово-оранжевом фоне, а также чешуек[6].
Лабораторные исследования
Молекулярно-генетический анализ методом секвенирования: при ПКДКЛ характерны мутация гена MYD88, вызывающая постоянную активацию сигнального пути NF-κB, и мутации CD79B, усиливающие передачу сигналов через B-клеточный рецептор. Часто встречаются делеции или мутации гена-супрессора CDKN2A, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом, и перестройки гена MYC[4].
С целью определения общего состояния пациента выполняются клинический анализ крови, коагулограмма, биохимический анализ крови, клинический анализ мочи[7].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика ПКДКЛ включает[5]:
- фолликулярная лимфома;
- вторичное поражение кожи системной диффузной В-крупноклеточной лимфомой;
- первичная кожная лимфома из клеток фолликулярных центров;
- лимфобластная лимфома.
- грибовидный микоз;
- педжетоидный ретикулёз;
- карцинома Меркеля;
- меланома;
- другие карциномы и мезенхимальные опухоли.
Лечение
Пациентам с ПКДКЛ с генерализованным заболеванием проводится терапия по протоколам, где стандартом первой линии является режим R-CHOP. Крупные ретроспективные исследования подтвердили улучшение прогноза при использовании R-CHOP, особенно при возраст-адаптированном лечении[2].
Для пациентов с солитарными очагами местная терапия демонстрирует хорошую первоначальную эффективность, однако рецидивы остаются частыми. В связи с этим локальная лучевая терапия и хирургическое иссечение могут использоваться в качестве паллиативного лечения или в комбинации с системной химиотерапией по схеме R-CHOP[2].
Прогноз
ПКДКЛ типа нижних конечностей характеризуется агрессивным течением. Пятилетняя выживаемость составляет около 50 %, и у многих пациентов наблюдаются рецидивы заболевания, несмотря на проведённое лечение[5].
К неблагоприятным прогностическим факторам относятся[5]:
- наличие множественных кожных поражений на одной или обеих ногах;
- распространение заболевания на обе нижние конечности;
- инактивация гена CDKN2A вследствие делеции или метилирования промотора;
- присутствие соматической мутации MYD88.
Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение при ПКДКЛ проводится в следующем объёме[7].
| Обследование | 1-ый год | 2-ой год | 3-ий год | 4-ый год | 5-ый год | 6-ой год |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях органов кроветворения и крови.
Визуальное исследование при заболеваниях органов кроветворения и крови. Пальпация при заболеваниях органов кроветворения и крови. Перкуссия при заболеваниях органов кроветворения и крови. |
4-8х | 4-8х | 4х | 2х | 2х | Индивидуально |
| Общий (клинический) анализ крови | 4х | 4х | 2х | 2х | 2х | |
| ультразвуковое исследвоание анатомической области (в зависимости от исходного объёма поражения) | 4х | 4х | 2х | 2х | 2х | |
| Компьютерная томография органов анатомической области (в зависимости от исходного объёма поражения)
Магнитно-резонансная Томография анатомической области (в зависимости от исходного объёма поражения) |
2х | 2-1х | 1х | 1х | 1х | |
| Комплекс исследований для диагностики нарушений функции щитовидной железы | 1х | 1х | 1х | 1х | 1х | |
| Регистрация электрокардиограммы, эхокардиография | 1х | 1х |
Профилактика
Не разработана.
Примечания
Литература
- Krenitsky A., Klager S., Hatch L. et al. Update in Diagnosis and Management of Primary Cutaneous B-Cell Lymphomas (англ.) // Am J Clin Dermatol. — 2022. — Vol. 23. — P. 689—706. — doi:10.1007/s40257-022-00704-0.
- Lucioni M., Fraticelli S., Neri G., Feltri M., Ferrario G., Riboni R., Paulli M. Primary Cutaneous B-Cell Lymphoma: An Update on Pathologic and Molecular Features (англ.) // Hemato. — 2022. — Vol. 3, no. 2. — P. 318—340. — doi:10.3390/hemato3020023.
- Barbati Z.R., Charli-Joseph Y. Unveiling Primary Cutaneous B-Cell Lymphomas: New Insights into Diagnosis and Treatment Strategies (англ.) // Cancers. — 2025. — Vol. 17, no. 7. — P. 1202. — doi:10.3390/cancers17071202.
- Рябухина Ю.Е., Аббасбейли Ф.М., Тимофеева О.Л., Зейналова П.А., Жуков А.Г. Первичная кожная диффузная В-крупноклеточная лимфома, тип «нижние конечности» (leg type), у пациентки 80 лет. Клиническое наблюдение // MD-Onco. — 2022. — Т. 2, № 4. — С. 34—40. — doi:10.17650/2782-3202-2022-2-4-34-40.
- Зимников Г.Э., Аксёненко А.В., Завьялов А.А. Первичная кожная диффузная B-крупноклеточная лимфома, тип «нижних конечностей»: клинический случай // Уральский медицинский журнал. — 2024. — № 3. — doi:10.52420/umj.23.3.98.
