Невус Ота

Клинические проявления, соответствующие современному представлению о невусе Ота, впервые были описаны Халком в 1860 году. Развёрнутое и систематизированное описание дермального меланоцитоза было представлено значительно позже — в 1939 году японским офтальмологом Ота. Он детально охарактеризовал сочетание пигментации кожи в области иннервации ветвей тройничного нерва и вовлечения структур глаза, обозначив это состояние как «чёрно-синюшный глазоверхнечелюстной невус». В том же году Ота совместно с Танино уточнил морфологические и клинические особенности заболевания, что привело к закреплению эпонима «невус Ота»^[4][5].

Классификация невуса Ота основывается на топографии пигментации и степени вовлечения отдельных анатомических областей лица^[6].

Классификация невуса Ота в зависимости от зоны поражения кожи лица^[6]:

• поражение век, периорбитальной и височной областей;
• поражение скуловой области, нижнего века и носогубной складки;
• поражение лобной области;
• поражение области ноздри;
• сочетанное поражение верхнего и нижнего века, скуловой области, щёк и висков;
• поражение волосистой части головы, лба, бровей и носа;
• двустороннее поражение.

Классификация в зависимости от распределения пигментации в зонах иннервации ветвей тройничного нерва^[6]:

• поражение в пределах одной ветви;
• поражение в пределах двух ветвей;
• поражение в пределах трёх ветвей;
• двусторонние формы.

Оценка выраженности поражения по площади вовлечения половины лица^[6]:

• лёгкая степень — поражение не более одной трети половины лица;
• умеренная степень — поражение более одной трети и не более двух третей половины лица;
• тяжёлая степень — поражение более двух третей половины лица.

Точная причина формирования невуса Ота окончательно не установлена. Наиболее обоснованной считают гипотезу нарушения эмбриональной миграции меланоцитов, происходящих из клеток нервного гребня. Предполагается, что часть меланобластов не достигает базального слоя эпидермиса и задерживается в дерме, что приводит к развитию дермального меланоцитоза^[4]. На роль гормональных влияний указывают два возрастных пика манифестации заболевания — в раннем детстве и в подростковом возрасте, а также возможность появления пигментации во время беременности. Рассматривается участие генетических механизмов. У части пациентов выявляют соматические активирующие мутации генов GNAQ и GNA11, кодирующих субъединицы G-белков, что может способствовать накоплению меланоцитов в дерме. Семейные случаи описаны единично и не позволяют рассматривать заболевание как наследуемое. К возможным провоцирующим факторам относятся предшествующая травма или радиационное воздействие^[2][3][7].

Патогенез невуса Ота связан с накоплением дермальных меланоцитов, диффузно распределённых в верхних и глубоких слоях дермы. Считается, что мутации в GNAQ или GNA11 приводят к постоянной активации сигнальных путей G-белков, увеличению пула меланобластов и их миграции в кожу, сосудистую оболочку глаза и, реже, в мозговые оболочки. Эти механизмы объясняют возможность сочетания окулодермального меланоза с увеальным и лептоменингеальным меланоцитозом. Риск малигнизации связывают с хромосомными аномалиями, включая моносомию 3-й хромосомы и изменения участка 8q, которые ассоциируются с неблагоприятным прогнозом при увеальной меланоме^[7].

Невус Ота встречается преимущественно у представителей азиатских популяций, где его распространённость составляет 0,014 % — 0,034 %, а в японской популяции — в пределах 0,2 — 0,6 %. Заболевание наблюдается также у лиц африканского происхождения и афроамериканцев, значительно реже — у европейцев. Риск малигнизации у пациентов европеоидной расы выше, чем у представителей других этнических групп^[2][7].

Первые проявления отмечают, как правило, в раннем возрасте. Около 50 % случаев диагностируют при рождении или в течение первого года жизни, ещё примерно 36 % — в возрасте от 11 до 20 лет. Пигментация может впервые появляться в подростковом возрасте, а также во время беременности, что связывают с гормональными изменениями. Описаны редкие варианты позднего дебюта у взрослых, включая пациентов старшего возраста. Женщины страдают невусом Ота значительно чаще мужчин, с соотношением около 5:1^[3][7].

Невус Ота проявляется стойкой пигментацией серовато-синего, серого или тёмно-коричневого оттенка, локализующейся в пределах зон иннервации чаще всего первой и второй ветвей тройничного нерва. Пигментация обычно расположена на коже периорбитальной области, висков, лба, щёк и носа. Очаги имеют пятнистый или диффузный характер, представлены сливными макулами с нечёткими границами. В большинстве случаев поражение одностороннее, двусторонние формы встречаются значительно реже. Характерно вовлечение структур глаза. Отмечают пигментацию конъюнктивы, склеры, радужки, иногда роговицы и сосудистой оболочки. При офтальмологическом осмотре выявляют субконъюнктивальную и эписклеральную меланопигментацию, а при гониоскопии — гиперпигментацию трабекулярной сети. Пигментация может распространяться на ретробульбарную клетчатку, сетчатку и диск зрительного нерва. Слизистые оболочки полости рта и носа поражаются реже, но возможны очаги меланоза на мягком нёбе и в области глотки. Пигментация кожи и слизистых имеет длительное стабильное течение без тенденции к спонтанному регрессу. Интенсивность окраски может постепенно усиливаться, особенно в детском и подростковом возрасте. В отдельных случаях отмечают её колебания под влиянием гормональных и внешних факторов^[2][7].

У небольшой части пациентов наблюдается снижение кожной чувствительности в зоне поражения, однако в подавляющем большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Невус Ота может сочетаться с повышением внутриглазного давления и развитием глаукомы. На фоне окулодермального меланоза описаны случаи меланомы кожи, структур глаза и мозговых оболочек^[2][3].

Диагностика невуса Ота основывается преимущественно на клинической оценке. Лабораторные методы применяют в случаях, когда требуется исключить сопутствующую патологию или возможную злокачественную трансформацию. При появлении изъязвления, изменении окраски или формировании папул выполняют патолого-анатомическое исследование биопсийного материала для морфологической верификации процесса. Гистологическое исследование выявляет неизменённый эпидермис и диффузное скопление пигментированных дендритных меланоцитов в сосочковом и верхнем сетчатом слоях дермы. Меланоциты могут быть окружены тонкими фиброзными оболочками. Часто обнаруживаются дермальные меланофаги. Гистологически описывают варианты, отличающиеся глубиной залегания меланоцитов: поверхностный, поверхностно-доминирующий, диффузный, глубоко-доминирующий и глубокий. Более поверхностные формы чаще соответствуют очагам, расположенным на щеках, тогда как глубокие варианты характерны для периорбитальной области, висков и лба^[2][7].

Дерматоскопическое исследование выявляет однородную аспидную, синевато-серую пигментацию. В очагах могут определяться коричневые и серые бесструктурные участки с пятнистым распределением, рассеянные коричнево-серые точки, единичные терминальные волосы, мелкие чешуйки, белые округлые структуры по типу «глыбок» или «розеток», перифолликулярная гипопигментация, желтоватые бесструктурные зоны. Иногда встречаются сосудистые элементы с извилистым контуром. Дерматоскопическая картина отличается однородностью, ретикулярная пигментация отсутствует^[8][9]. Офтальмологическое обследование включает оценку остроты зрения, измерение внутриглазного давления, биомикроскопию переднего отрезка глаза, осмотр глазного дна после медикаментозного расширения зрачка и гониоскопию. Возможны субконъюнктивальная и эписклеральная пигментация, изменения радужки, роговицы, сетчатки и диска зрительного нерва^[2][4].

Дифференциальную диагностику невуса Ота следует проводить со следующими заболеваниями^[2][3][7]:

• монгольские пятна;
• приобретённый двусторонний невус по типу пятен Ота;
• метастазы меланомы;
• экхимозы;
• сосудистые мальформации;
• лекарственно-индуцированная гиперпигментация;
• мелазма;
• оральная меланотическая макула;
• голубой невус;
• невус Ито;
• алкаптонурия;
• окулярный меланоз^[8];
• невус Хори;
• лентиго;
• охроноз;
• фитофотодерматит.

Невус Ота относится к доброкачественным дермальным меланозам, однако может сопровождаться офтальмологическими нарушениями. У части пациентов отмечается повышение внутриглазного давления и формирование глаукомы приблизительно в 10 % случаев. Возможна малигнизация с формированием меланомы. Опухоль чаще возникает на коже, реже — в структурах глаза или мозговых оболочках, её частота оценивается как один случай на четыреста пациентов. При появлении участков изъязвления, изменении окраски или формировании новых элементов выполняют патолого-анатомическое исследование биопсийного материала для исключения злокачественной трансформации^[2].

Основным методом устранения кожной пигментации при невусе Ота является лазерная терапия, направленная на избирательное разрушение дермальных меланоцитов и меланофагов. Наибольшую эффективность демонстрируют импульсные высокоэнергетические лазерные установки с наносекундной и пикосекундной длительностью импульса. Применяют лазеры на красном корунде (длина волны 694 нм), лазеры на александрите (755 нм) и неодимовые лазеры на алюмо-иттриевом гранате (1064 нм). Их действие основано на селективном фототермальном и фотомеханическом повреждении меланинсодержащих клеток. Курсы процедур приводят к выраженному осветлению либо полному устранению пигментации при минимальном риске рубцевания^[7][10].

Реже используют альтернативные методы, отличающиеся меньшей эффективностью и более высокой частотой осложнений. К ним относят химические пилинги, механическую дермабразию, криодеструкцию и электрокоагуляцию. Эти способы могут рассматриваться как вспомогательные^[7][10].

При подозрении на злокачественную трансформацию выполняют хирургическое удаление очага в пределах клинически неизменённых тканей. Объём оперативного вмешательства определяется размерами и глубиной поражения и может включать локальное иссечение с последующей реконструкцией периорбитальных структур^[2][10].

Невус Ота имеет доброкачественное длительное течение. Вероятность малигнизации низкая, и при отсутствии осложнений прогноз остаётся благоприятным. Большинство пациентов обращаются к врачу по эстетическим причинам^[2].

Пациентам рекомендовано регулярное наблюдение у офтальмолога и дерматовенеролога. Офтальмологическое обследование включает измерение внутриглазного давления и осмотр глазного дна. Осмотр проводят не реже одного раза в год, а при повышении внутриглазного давления — два раза в год. Дерматологическое наблюдение необходимо для своевременного выявления признаков возможной малигнизации^[2][7].

Профилактические мероприятия направлены на снижение риска малигнизации и офтальмологических осложнений. Рекомендуется защита поражённых участков кожи от ультрафиолетового излучения и исключение факторов, способных травмировать область пигментации. Регулярное наблюдение у дерматовенеролога и офтальмолога является обязательным^[3].