Эккринная порома

Эккринная порома была впервые описана в 1956 году Н. Пинкусом и соавторами. В публикации была представлена серия из пяти наблюдений доброкачественных опухолей кожи, локализованных преимущественно на подошвенной поверхности, гистологическое строение которых указывало на происхождение из терминального отдела выводного протока потовой железы. Опухоль была отнесена к новообразованиям эккринной потовой железы и выделена в самостоятельную нозологическую форму. В последующие годы первоначальное представление о строго эккринном происхождении опухоли уточнялось, и было показано, что в ряде случаев в её строении могут присутствовать признаки апокринной дифференцировки. В 1963 году Н. Пинкус и Х. Мереган опубликовали первое описание злокачественного варианта эккринной поромы — эккринной порокарциномы, развивающейся из внутриэпидермального протокового отдела эккринной потовой железы. Это наблюдение расширило представления о биологическом потенциале эккринной поромы и возможности её злокачественной трансформации^[1][2].

В России одним из первых клинико-морфологическую характеристику эккринной поромы подробно описал А. К. Апатенко, что способствовало внедрению данного диагноза в отечественную дерматопатологическую практику^[3].

Этиология эккринной поромы окончательно не установлена. Наследственная предрасположенность для данного новообразования не характерна. В качестве возможного фактора, способствующего развитию опухоли, рассматривается длительное воздействие ионизирующего излучения. Эккринная порома может возникать на участках кожи с признаками хронического радиационного повреждения, а также у пациентов, ранее получавших лучевую терапию^[1]. Описаны сочетания эккринной поромы с другими дерматологическими и системными заболеваниями, включая болезнь Боуэна и гипогидротическую эктодермальную дисплазию^[4].

Злокачественный вариант — эккринная порокарцинома — может развиваться на фоне раннее существующей эккринной поромы. К факторам, потенциально способствующим малигнизации, относят иммунодефицитные состояния, хроническое воздействие физических и химических агентов, а также длительное ультрафиолетовое облучение^[4].

Эккринная порома представляет собой доброкачественное новообразование кожи с протоковой дифференцировкой, формирующееся из клеток терминального отдела выводного протока эккринной потовой железы. Опухоль ограничена кожей и не поражает внутренние органы^[4]. В основе опухолевого роста лежат молекулярные нарушения, связанные с активацией сигнальных путей, регулирующих клеточную пролиферацию. Ключевую роль в патогенезе эккринной поромы играют онкогенные перестройки генов, преимущественно с вовлечением гена YAP1^[5]. У большинства эккринных пором выявляются химерные гены, включая YAP1-MAML2, YAP1-NUTM1 и WWTR1-NUTM1. Эти перестройки приводят к активации транскрипционных регуляторов сигнального пути Hippo, который в норме функционирует как опухолевый супрессор^[6].

Белки YAP и TAZ являются ключевыми эффекторами сигнального пути Hippo и участвуют в регуляции клеточной пролиферации. Их неконтролируемая активация вследствие генных слияний способствует опухолевому росту. Выраженность и высокая специфичность YAP1-ассоциированных перестроек для эккринной поромы и эккринной порокарциномы отличают данные опухоли от других кожных новообразований. Эккринная порома характеризуется относительно простым генетическим профилем по сравнению со злокачественными эпителиальными опухолями кожи. Эккринная порокарцинома, напротив, отличается накоплением дополнительных молекулярных нарушений, что отражает более агрессивный биологический потенциал и подтверждает возможность её развития из предсуществующей доброкачественной опухоли^[6].

Иммуногистохимически опухолевые клетки эккринной поромы экспрессируют цитокератин 14 и не экспрессируют цитокератины, характерные для зрелого эпидермиса, что указывает на их происхождение из базальных клеток эккринно-протоковой зоны и нижнего отдела внутриэпидермального спирального выводного протока. Признаки ультрафиолет-индуцированного мутагенеза для эккринной поромы не характерны, что отличает её патогенез от плоскоклеточного и базальноклеточного рака кожи^[6][7].

Эккринная порома относится к редким опухолям кожи. Опухоли эккринново-апокринных потовых желёз в целом составляют около 1 % первичных кожных новообразований, при этом на долю эккринной поромы приходится приблизительно 10 % данной группы. Точные показатели распространённости эккринной поромы не установлены. Заболевание встречается у лиц любого возраста, однако наиболее часто манифестирует во взрослом и пожилом возрасте. Случаи врождённого начала и дебюта в детстве описываются редко^[8]. Гендерных различий в распространённости не выявлено: мужчины и женщины поражаются с одинаковой частотой. Расовой или этнической предрасположенности также не отмечено^[5]. Злокачественный вариант опухоли — эккринная порокарцинома — встречается значительно реже, чем эккринная порома, и составляет около 0,005 % эпителиальных опухолей кожи^[4].

Дифференциальную диагностику эккринной поромы следует проводить со следующими заболеваниями^[1][4][6]:

• подошвенные бородавки^[11];
• вульгарные бородавки^[11];
• узловая меланома^[3];
• пиогенная гранулёма^[3];
• старческая кератома^[11];
• себорейный кератоз^[11];
• базальноклеточный рак кожи;
• эккринная спираденома;
• акрохордон;
• гемангиома;
• пигментный невус;
• плоскоклеточный рак кожи;
• гидраденома;
• трихолеммома;
• болезнь Педжета;
• гидраденокарцинома;
• вросший ноготь;
• эккриновая сирингофиброаденома^[8];
• дерматофиброма;
• невус Спитц;
• кожные метастазы;
• хроническая экзема;
• липома;
• цилиндрома;
• болезнь Боуэна;
• эккринная порокарцинома^[7];
• карцинома из клеток Меркеля^[7].

Эккринной пороме как доброкачественному новообразованию кожи не свойственно развитие специфических осложнений. Возможные неблагоприятные явления обычно связаны с проведением хирургического лечения и включают типичные послеоперационные осложнения, такие как инфекция раны и кровотечение. При злокачественной трансформации с формированием порокарциномы возможно развитие регионарных и отдалённых метастазов, однако данный вариант течения является редким и не характерен для эккринной поромы^[4][5].

Лечение эккринной поромы в большинстве случаев является радикальным. Основным методом терапии и одновременно окончательной диагностики является полное хирургическое удаление образования с последующим гистологическим исследованием. Поверхностно расположенные очаги могут быть эффективно удалены методом простой хирургической эксцизии, сбривания или электродеструкции. Образования, распространяющиеся в более глубокие слои дермы, подлежат удалению путём стандартного хирургического иссечения. При полном удалении эккринной поромы лечение считается излечивающим, рецидивы наблюдаются крайне редко. В отдельных случаях возможна клиническая тактика наблюдения после подтверждённого гистологического диагноза эккринной поромы, преимущественно при отсутствии симптомов и признаков прогрессирования. При появлении боли, кровоточивости, зуда либо при сомнении в доброкачественном характере образования предпочтение следует отдавать радикальному хирургическому удалению, с учётом возможности злокачественной трансформации^[4][6]. В единичных случаях описано применение топического имиквимода 5 % при лечении одиночной эккринной поромы у пациентов, отказавшихся от хирургического вмешательства^[7].

Прогноз при эккринной пороме благоприятный. Опухоль относится к доброкачественным новообразованиям кожи, характеризуется медленным ростом и чаще всего клинически проявляется в виде одиночного узла или папулы. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, болевые ощущения наблюдаются редко. Риск злокачественной трансформации эккринной поромы в порокарциному крайне низок и рассматривается как сопоставимый с риском малигнизации интактной кожи^[3]. Наличие множественных очагов не оказывает существенного влияния на прогноз. При своевременной диагностике и проведении адекватного лечения исход заболевания остаётся благоприятным^[4][5].

Диспансерное наблюдение осуществляется врачом-дерматовенерологом. Частота и объём наблюдения определяются клиническими особенностями опухоли и её локализацией. После радикального удаления доброкачественной эккринной поромы дополнительное динамическое наблюдение, как правило, не требуется. При наличии множественных очагов, а также при атипичных клинических проявлениях показан периодический дерматологический контроль^[4].

Специфические меры первичной профилактики эккринной поромы не разработаны. С учётом доброкачественного характера опухоли и крайне низкой вероятности злокачественной трансформации профилактические мероприятия ограничиваются наблюдением за кожными образованиями с целью своевременного выявления возможных атипичных изменений^[4][5].