АссистентНовый вопросИсторияОбласти знаний
Партнёрские проектыСпецпроектыСтать автором
Сменить язык
О РУВИКИ

Феохромоцитома

Экспертиза РАН

Logo-ran-black.png
Проведена экспертиза
Российской академией наук
Подробнее
Aprove.svg

Экспертиза РАН

Arrow-Right.png
Logo-ran.png
Проведена экспертиза
Российской академией наук
Подробнее

Феохромоцито́ма — это нейроэндокринная опухоль мозгового слоя надпочечника, состоящая из хромаффинных клеток, продуцирующая катехоламины (адреналин, норадреналин и дофамин). В 80—85 % случаев феохромоцитомы развиваются из хромаффинных клеток надпочечников, в 15—20 % случаев они могут состоять из вненадпочечниковой хромаффинной ткани симпатических паравертебральных ганглиев в этом случае они называются вненадпочечниковыми феохромоцитомами или параганглиомами. Опухоли шейных и внутричерепных ганглиев не имеют гормональной активности. Все феохромоцитомы и параганглиомы относят к злокачественным образованиям, способным к рецидивированию и метастазированию[1][2].

Общие сведения

История

Феохромоцитома была впервые описана в 1886 году немецким врачом Феликсом Френкелем. Он описал клинический случай 18-летней пациентки, которая внезапно скончалась от гипертонического криза. При аутопсии были обнаружены двусторонние опухоли в надпочечниках. Френкель верно предположил, что новообразование выделяло вещества, вызвавшие криз, хотя сам гормон был идентифицирован позднее[3][4]. Термин «феохромоцитома» для обозначения этой опухоли из хромаффинных клеток был введён в 1912 году патологом Людвигом Пиком[2].

Классификация

По классификации ВОЗ 2017 года все феохромоцитомы и параганглиомы относят к злокачественным образованиям, способным к рецидивированию и метастазированию[2].

По клиническому течению выделяют:

  • немые феохромоцитомы;
  • функционирующие[5].

По локализации:

  • надпочечниковая (мозговое вещество) — встречается наиболее часто;
  • вненадпочечниковая или параганглиома (симпатические параганглии по ходу брюшной аорты, средостение, полость черепа, стенка мочевого пузыря) — встречается в 10-15 % случаев[5]

По типу секреции:

  • Адреналиновый тип секреции свидетельствует о надпочечниковой локализации феохромоцитомы и характерен для киназных мутаций (RET, NF1).
  • Норадреналиновый тип секреции характерен для экстраадреналовых опухолей, ассоциированных с мутациями кластера псевдогипоксий (VHL, SDH). Частота метастазирования феохромоцитом с норадреналиновым типом секреции выше, чем с адреналиновым.
  • Дофаминовый тип секреции чаще встречается при параганглиомах, вызванных мутациями сукцинатдегидрогеназного комплекса (SDH)[2].

Этиология

Феохромоцитомы подразделяются на спорадические и наследственные формы, которые имеют аутосомно-доминантный тип наследования[1]. Около 35 % случаев ассоциированы с герминальными мутациями в генах, таких как VHL, RET, NF1, SDH и связаны с наследственными синдромами (болезнь фон Гиппеля-Линдау, множественная эндокринная неоплазия 2-го типа, нейрофиброматоз 1-го типа). Феохромоцитомы, встречающиеся у пациентов с болезнью фон Хиппеля-Линдау, часто имеют двустороннюю и/или вненадпочечниковую локализацию[1]. Оставшиеся приблизительно 65 % случаев считаются спорадическими, хотя и в их патогенезе могут участвовать генетические мутации. У пациентов с отягощённым семейным анамнезом по феохромоцитоме или параганглиоме риск развития этого заболевания повышен[6]. Также описаны мутации ТМЕМ-127 и МАХ[1].

Патогенез

Синтез катехоламинов происходит в хромаффинных клетках. Синтезированные катехоламины депонируются в везикулах и высвобождаются в системный кровоток, оказывая свои эффекты посредством взаимодействия с адренорецепторами. При феохромоцитоме выделение катехоламинов может быть пароксизмальным, непрерывным или смешанным. Норадреналин обычно выделяется непрерывно, что клинически проявляется стойкой гипертензией, а адреналин выделяется пароксизмально, что может вызывать тахикардию. Адреналин обладает равным сродством к β1- и β2-адренорецепторам, в то время как норадреналин имеет большую избирательность к β1-адренорецепторам. α1-Адренорецепторы имеют более высокую аффинность к норадреналину, чем к адреналину, тогда как дофамин проявляет сродство к α2-адренорецепторам. Стимуляция β1-адренорецепторов, которые преобладают в миокарде, активирует аденилатциклазу через рецептор, связанный с гуанинтрифосфатом. Это приводит к синтезу циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) из АТФ. Повышение уровня цАМФ активирует циклические нуклеотидзависимые каналы и протеинкиназу А, которая, в свою очередь, фосфорилирует белки, регулирующие транспорт кальция. Данный механизм лежит в основе положительного инотропного эффекта в клетках синусового узла и положительного дромотропного эффекта в клетках атриовентрикулярного узла. Активация β2-адренорецепторов, расположенных в сосудистой стенке, вызывает вазодилатацию, тогда как стимуляция α1-адренорецепторов гладкомышечных клеток приводит к вазоконстрикции и системной гипертензии. Важную роль в регуляции играют пресинаптические α2-адренорецепторы, активация которых подавляет дальнейшее высвобождение норадреналина по механизму отрицательной обратной связи[6].

Адреналин
Норадреналин

Эпидемиология

Феохромоцитома является редкой нейроэндокринной опухолью с ежегодной заболеваемостью 2-8 случаев на 1 млн населения. Среди пациентов с артериальной гипертензией её распространённость составляет 0,2—0,6 %[2]. Опухоль встречаются преимущественно в возрасте 30-50 лет с одинаковой частотой возникновения в обоих надпочечниках. Около 4 % феохромоцитом является случайно обнаруженным новообразованием в надпочечниках. Около 20 % феохромоцитом имеют метастазы. 65-70 % феохромоцитом являются спорадическими, в то время как остальные 30-35 % связаны с наследственными синдромами, такими как множественная эндокринная неоплазия 2-го типа, болезнь фон Гиппеля-Линдау, нейрофиброматоз 1-го типа и синдром семейной параганглиомы. Феохромоцитому называют «десятипроцентной опухолью» в соответствии с «правилом 10 %», согласно которому 10 % случаев приходится на детей, 10 % — на вненадпочечниковые опухоли, 10 % — на семейные, 10 % — на двусторонние опухоли надпочечников и 10 % — на метастатические. Однако в настоящее время не рекомендуется называть это заболевание «опухолью 10 %», поскольку примерно у 25 % пациентов со спорадической феохромоцитомой могут быть патогенные варианты[5][7].

Диагностика

Клиническая картина

Ключевым клиническим проявлением феохромоцитомы является гипертензивный криз, для которого характерно пароксизмальное повышение систолического артериального давления до 200—250 мм рт. ст. Наиболее патогномоничный симптомокомплекс включает:

  • головную боль;
  • профузное потоотделение;
  • тахикардию с частотой сердечных сокращений 140—180 уд./мин, но у части пациентов возможны нормосистолия или даже брадикардия[1].

Помимо этого, криз часто сопровождается психо-вегетативными расстройствами, такими как страх, ощущение внутренней дрожи. Отмечается также бледность или гиперемия лица и появление мраморного рисунка кожи вследствие нарушения периферической микроциркуляции. У части больных основным симптомом при гипертоническом кризе являются боли в области сердца, а у части пациентов пароксизм артериальной гипертензии сопровождается нарушением сердечного ритма, включая частую предсердную и желудочковую экстрасистолию, пароксизмы синусовой тахикардии и мерцательной аритмии. Ещё гемодинамический криз может сопровождаться тошнотой рвотой, резкими болями в животе. Важнейшим патофизиологическим компонентом болезни является гиповолемия. Синдром гиповолемии, маскируя истинные значения периферического АД, может приводить к диагностическим ошибкам и неадекватной терапии, а также способствует нарушению микроциркуляции в жизненно важных органах[1][7].

Лабораторные исследования

  • Определение концентрации метанефрина, норметанефрина, метокситирамина в плазме крови или в суточной моче. Это является «золотым стандартом», так как внутриопухолевый процесс метилирования катехоламинов происходит постоянно и не зависит от времени выброса активных катехоламинов в сосудистое русло. Оптимальным методом определения метилированных метаболитов катехоламинов является жидкостная хроматография с масс-спектрометрией или электрохимический метод[1]. Достоверным считается превышенные данных показателей в 3-4 раза от верхней границы нормы[8][9].
  • Определение хромогранина А в сыворотке крови. Высокая специфичность этого показателя позволяет рассматривать его в качестве дополнительного метода исследования в тех случаях, когда концентрация повышения свободных метанефринов плазмы крови или фракционированных метанефринов мочи находится в «серой зоне». Также высокая специфичность этого показателя позволяет использовать его в качестве биомаркера рецидива или неполного удаления опухоли, у которых до операции он был повышен[8].
  • Генетическое исследование необходимо корректировать с учётом преобладающего типа секреции. При изолированном повышении метанефрина и нормальном уровне норметанефрина актуально исследование RET. При изолированном повышении норметанефрина необходимо определение VHL, SDH. При смешанном типе секреции необходимо исследование всего спектра возможных мутаций.[1]
  • Провокационные тесты с гистамином или тирамином представляют опасность и не должны проводиться[10].

Инструментальные исследования

  • КТ и МРТ — феохромоцитома выявляется как образование в проекции надпочечников гетерогенной структуры, округлой или овальной формы, могут выявляться кальцинаты. При МРТ на Т2-взвешенных изображениях отмечается высокая интенсивность сигнала.
  • При неясной локализации опухоли выполняют УЗИ сердца, мочевого пузыря
  • МРТ или КТ с исследованием паравертебральных и парааортальных зон брюшной полости и грудной клетки
  • Сцинтиграфия — данный метод обладает большей специфичностью функциональной топической диагностики[1].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика феохромоцитомы включает в себя выявление различных причин первичной и вторичной артериальной гипертензии гипертензии, проводится между такими заболеваниями, как:

Осложнения

Лечение

Медикаментозное лечение

Перед хирургическим лечением проводится предоперационная стабилизация пациента, направленная на снижение риска интраоперационных осложнений, таких как неконтролируемая гипертензия, тахикардия и для увеличения объёма циркулирующей крови во время операции[7]. Всем пациентам с гормонально-активными опухолями рекомендована терапия α-адреноблокаторами (феноксибензамин, доксазозин). Обычно через 3-4 дня для контроля тахикардии дополнительно назначаются β-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол). Критериями эффективности подготовки служат стабилизация артериального давления и частоты сердечных сокращений, а также устранение гиповолемии. В качестве дополнительных антигипертензивных средств могут применяться блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин)[7][9].

Для лечения метастатических и неоперабельных форм феохромоцитомы используются различные препараты и схемы лечения.

При лечении метастазов феохромоцитомы препаратом выбора является альфа-метилпаратирозин[1].

Также при метастатическом или неоперабельном заболевании тактика лечения зависит от агрессивности течения и характеристик опухоли.

  • При бессимптомном течении и положительной экспрессии рецепторов соматостатина целесообразно динамическое наблюдение, а при признаках прогрессирования необходимо рассмотреть терапию аналогами соматостатина (октреотид, ланреотид).
  • При распространённом или прогрессирующем заболевании первой линией терапии рассматриваются схемы цитостатиков (Циклофосфамид + Винкристин + Дакарбазин, Темозоломид) или таргетный препарат сунитиниб.
  • Для опухолей, экспрессирующих рецепторы соматостатина, показана радионуклидная терапия. Применяется терапия метайодобензилгуанидином I-131 с высокой специфической активностью, нацеленной на нейроэндокринные клетки[7]. Также для лечения используется йобенгуан I-131[9].

Хирургическое лечение

Выбор хирургического доступа при феохромоцитоме определяется размером, локализацией и характером опухоли. Для большинства феохромоцитом диаметром до 5-6 см методом выбора является лапароскопическая адреналэктомия. При крупных (>6 см), инвазивных или потенциально злокачественных образованиях, а также в большинстве случаев параганглиом рекомендована открытая адреналэктомия, позволяющая провести радикальную резекцию и избежать интраоперационного повреждения капсулы, что может привести к обсеменению опухоли, фрагментации, диссеминации в брюшную полость и локальному рецидиву из-за периадренальной инвазии. Трансабдоминальный доступ обеспечивает широкий обзор и предпочтителен при двустороннем поражении, тогда как забрюшинный доступ минимизирует риск повреждения органов брюшной полости при односторонних опухолях. При двустороннем поражении у пациентов с наследственными синдромами проводят адреналэктомию с одной из сторон и резекцию второго надпочечника в целях предотвращения аддисонических кризов на фоне заместительной терапии хронической надпочечниковой недостаточности[7][9].

Прогноз

Риск рецидива феохромоцитомы существует как при спорадических, так и при семейных случаях. Рецидивы чаще возникают при семейных случаях, а также при опухолях правого надпочечника и вне надпочечниковых опухолях. Частота рецидивов после радикальной операции составляет около 3 %[6].

Диспансерное наблюдение

Всем пациентам после лечения показано пожизненное ежегодное обследование, включающее определение концентрации метанефринов в плазме или моче и хромогранина А для своевременного выявления рецидива или метастазирования[12]. В связи с высокой частотой индолентного течения метастатической феохромоцитомы рекомендуется динамическое наблюдение у бессимптомных пациентов с небольшой распространённостью заболевания. Обследование пациента проходит с частотой 3-6 месяцев в течение первого года, далее 1 раз в год при отсутствии прогрессии. Определяют концентрацию метилированных катехоламинов в крови или в моче (метанефрин, норметанефрин) через 3-6 нед после оперативного лечения. При положительной послеоперационной концентрации метанефринов проводят дополнительные инструментальные диагностические исследования[9].

Профилактика

Не разработана.

Изображения

Микропрепарат феохромоцитомы.
Микропрепарат феохромоцитомы.
Микропрепарат феохромоцитомы.
Двусторонняя феохромоцитома в составе множественной эндокринной неоплазии 2 типа.
Компьютерная томография органов брюшной полости: феохромоцитома.
Компьютерная томография органов брюшной полости: феохромоцитома.
Сцинтиграфия

См. также

Примечания

  1. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Эндокринология: национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — 2-е изд., перераб. и доп.. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1112 с. — ISBN 978-5-9704-5083-3.
  2. ↑ 1 2 3 4 5 Шихмагомедов Ш. Ш. Современные аспекты диагностики и лечения феохромоцитом : дис. … канд. мед. наук : 3.1.9 / Санкт-Петербургский государственный университет. — Санкт-Петербург, 2024. — 113 с.
  3. ↑ Мохорт Т. В., Велесевич Е. И., Мохорт Е. Г. Феохромоцитома: современные подходы к диагностике и лечению // Медицинские новости. — 2016. — № 4 (259). — С. 3—10.
  4. ↑ Bausch B., Tischler A. S., Schmid K. W., et al. Max Schottelius: Pioneer in Pheochromocytoma (англ.) // Journal of the Endocrine Society. — 2017. — Vol. 1, iss. 7. — P. 957–964.
  5. ↑ 1 2 3 4 Мкртумян А. М. Нелаева А. А. Неотложная эндокринология: учебное пособие. — 3-е изд., испр. и доп.. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 128 с. — ISBN 978-5-9704-5932-4.
  6. ↑ 1 2 3 4 Gupta P. K., Marwaha B. Pheochromocytoma. StatPearls. StatPearls (2024). Дата обращения: 28 ноября 2025.
  7. ↑ 1 2 3 4 5 6 J. S. Saavedra T., Nati-Castillo H. A., L. A. Valderrama Cometa, et al. Pheochromocytoma: an updated scoping review from clinical presentation to management and treatment (англ.) // Frontiers in Endocrinology. — 2024. — Vol. 15. — ISSN 1664-2392. — doi:10.3389/fendo.2024.1433582.
  8. ↑ 1 2 Кравчук Е. Н., Цой У. А., Крук А. С., и др. Современная диагностика феохромоцитомы и параганглиомы. Фокус на хромогранин А // Артериальная гипертензия. — 2023. — Т. 29, № 1. — С. 68—78.
  9. ↑ 1 2 3 4 5 Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, Российская ассоциация эндокринологов. Нейроэндокринные опухоли. Рубрикатор клинический рекомендаций. Министерство Здравоохранения Российской Федерации (18 апреля 2025).
  10. ↑ Grossman A. B. Феохромоцитома. Справочник MSD Профессиональная версия (2025). Дата обращения: 28 ноября 2025.
  11. ↑ Михайлова З. Д., Тарчоков Р. Х., Устинов Д. В., и др. Трудности диагностики феохромоцитомы // Кардиология: Новости. Мнения. Обучение. — 2025. — Т. 13, № 3 (42). — С. 51—55.
  12. ↑ Lima Junior. J. V., Kater C. E. The Pheochromocytoma/Paraganglioma syndrome: an overview on mechanisms, diagnosis and management // International braz j urol. — 2023. — Т. 49, вып. 3. — С. 307–319. — ISSN 1677-5538 1677-6119, 1677-5538. — doi:10.1590/s1677-5538.ibju.2023.0038.

Дополнительно по теме

Категории