Материал из РУВИКИ — свободной энциклопедии

Анафилактический шок

Times2.svg

Экспертиза РАН

Arrow-Right.png
Logo-ran.png
Проводится экспертиза
Российской Академией Наук
Анафилактический шок
МКБ-11 4A84
МКБ-10 T78.2
МКБ-9 995.0
DiseasesDB 29153
MedlinePlus 000844
eMedicine med/128 
MeSH D000707

Анафилакти́ческий шок (от др.-греч. ἀνά- «против-» и φύλαξις «защита») — аллергическая реакция немедленного типа[1], состояние резко повышенной чувствительности организма, развивающееся при повторном введении аллергена. Анафилактический шок является крайне тяжёлым видом развития анафилаксии[2][3]. Анафилактический шок не следует путать с анафилактоидным шоком, одним из проявлений анафилактоидных реакций[4].

Одно из наиболее опасных осложнений лекарственной аллергии, заканчивающееся примерно в 10—20 % случаев летально.[5]

Распространённость случаев анафилактического шока: 5 случаев на 100 000 человек в год. Рост количества случаев анафилаксии увеличился с 20:100 000 в 1980-х годах до 50:100 000 в 1990-х годах.[6] Такой рост объясняется увеличением числа случаев пищевой аллергии.[7] Анафилаксии больше подвержены женщины и молодые мужчины[6][8].

Скорость возникновения анафилактического шока — от нескольких секунд или минут до 5 часов от начала контакта с аллергеном. В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации ни доза, ни способ введения аллергена не играют решающей роли. Однако большая доза препарата увеличивает тяжесть и длительность течения шока. Термин был одновременно введен французским иммунологом Александром Михайловичем Безредкой[9] и французским физиологом Шарлем Рише[10], который в 1913 году за исследование анафилаксии получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине[11][12].

Причины анафилактического шока

Первопричиной анафилактического шока было проникновение яда в организм человека, например, при укусе змеи. В последние годы анафилактический шок стал часто наблюдаться при терапевтическом и диагностическом вмешательствах — применении лекарств (пенициллина и его аналогов, стрептомицина, витамина B1, диклофенака, амидопирина, анальгина, новокаина), иммунных сывороток, йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, при накожном тестировании и проведении гипосенсибилизирующей терапии с помощью аллергенов, при ошибках переливания крови, кровезаменителей, местном и общем наркозе и др.

Яды

Яд жалящих или кусающих насекомых, например из отряда перепончатокрылые (осы или пчелы) или триатомовых клопов, могут стать причиной анафилактического шока у восприимчивых людей.[6][13] Симптомы, описанные в данной статье, проявляющиеся в любом месте, кроме места укуса, могут быть отнесены к факторам риска.[14][15] Однако примерно в половине летальных исходов у людей не было замечено описанных симптомов.[16]

Пища

Многие продукты питания могут вызвать анафилактический шок. Это может случиться непосредственно после первого приема аллергена с едой.[17] В зависимости от географического положения в списке аллергенов могут преобладать те или иные продукты питания. В западных культурах это могут быть арахис, пшеница, орехи, некоторые морепродукты (например, моллюски), молоко или яйца[18][6]. На Ближнем Востоке это могут быть семена кунжута, а в Азии примером может служить нут[18]. Тяжёлые случаи вызываются употреблением аллергена внутрь, однако часто реакция возникает при контакте с аллергеном.[8] У детей аллергия может пройти с возрастом. К возрасту 16 лет 80 % детей с непереносимостью к молоку и яйцам могут употреблять эти продукты без последствий. Для арахиса этот показатель составляет 20 %.[19]

Факторы риска

Люди с такими заболеваниями, как астма, экзема, аллергический ринит имеют повышенный риск развития анафилактического шока, вызванного пищей, латексом, контрастным веществам, но не медикаментами или укусами насекомых. Одно из исследований показало, что 60 % из тех, у кого в историях болезни были атопические заболевания и тех, кто умер от анафилактического шока, имели также и астму. Те, у кого есть мастоцитоз, находятся в зоне повышенного риска. Чем больше прошло времени с момента последнего контакта с аллергеном, тем меньше риск возникновения анафилактического шока.

Патогенез

В основе патогенеза лежит реакция гиперчувствительности немедленного типа.

Общий и наиболее существенный признак шока — остро наступающее уменьшение кровотока с нарушением периферического, а затем и центрального кровообращения под влиянием гистамина и других медиаторов, обильно секретируемых клетками. Кожные покровы становятся холодными, влажными и цианотичными. В связи с уменьшением кровотока в головном мозге и других органах появляются беспокойство, затемнение сознания, одышка, нарушается мочеотделение.

Симптомы анафилактического шока

Симптомы анафилактического шока

Анафилактический шок обычно проявляется различными симптомами в течение нескольких минут или часов[20]. Первым симптомом или даже предвестником развития анафилактического шока является резко выраженная местная реакция в месте попадания аллергена в организм — необычно резкая боль, сильный отёк, припухлость и краснота в месте укуса насекомого или инъекции лекарственного препарата, сильный зуд кожи, быстро распространяющийся по всей коже (генерализованный зуд), резкое падение артериального давления. При приёме аллергена внутрь первым симптомом может быть резкая боль в животе, тошнота и рвота, диарея, отёк полости рта и гортани. При введении препарата внутримышечно наблюдается появление загрудинной боли (сильное сжатие под ребрами) через 10—60 минут после ввода препарата.

Сыпь и гиперемия на груди

Следом быстро развивается выраженный отёк гортани, бронхоспазм и ларингоспазм, приводящие к резкому затруднению дыхания. Затруднение дыхания приводит к развитию учащённого, шумного, хриплого («астматического») дыхания. Развивается гипоксия. Больной сильно бледнеет; губы и видимые слизистые оболочки, а также дистальные концы конечностей (пальцы) могут стать цианотичными (синюшными). У больного с анафилактическим шоком резко падает артериальное давление и развивается коллапс. Больной может потерять сознание или упасть в обморок.

Анафилактический шок развивается очень быстро и может привести к смерти в течение нескольких минут или часов после попадания аллергена в организм.

Лечение анафилактического шока

Авто-инъектор с адреналином

Первым мероприятием при анафилактическом шоке должно быть наложение жгута выше места инъекции или укуса и срочное введение адреналина — 0,2–0,5 мл 0,1 %-ного раствора подкожно или, лучше, внутривенно[6]. При появлении признаков отёка гортани рекомендуется ввести 0,3 мл 0,1 %-ного р-ра адреналина (эпинефрина) в 10–20 мл 0,9 %-ного р-ра хлорида натрия внутривенно; преднизолон 1–5 мг/кг внутривенно или внутримышечно. В случае нарастания острой дыхательной недостаточности следует немедленно интубировать пациента. При невозможности интубации трахеи — выполнить коникотомию, трахеостомию или пунктировать трахею 6 иглами с широким просветом. Введение адреналина можно повторять до суммарной общей дозы 1–2 мл 0,1 %-ного раствора за короткий промежуток времени (несколько минут), но в любом случае вводить адреналин следует дробными порциями[21]. В дальнейшем адреналин вводится по потребности, с учётом его короткого периода полувыведения, ориентируясь на артериальное давление, ЧСС, симптомы передозировки (тремор, тахикардия, мышечные подёргивания). Нельзя допускать передозировку адреналина, поскольку его метаболиты могут ухудшать течение анафилактического шока и блокировать адренорецепторы.

Следом за адреналином должны вводиться глюкокортикоиды. При этом следует знать, что дозы глюкокортикоидов, необходимые для купирования анафилактического шока, в десятки раз превышают «физиологические» дозировки и во много раз — дозы, применяемые для лечения хронических воспалительных заболеваний типа артритов. Типичные дозы глюкокортикоидов, необходимые при анафилактическом шоке — это 1 «крупная» ампула метилпреднизолона (как для пульс-терапии) по 500 мг (то есть 500 мг метилпреднизолона), или 5 ампул дексаметазона по 4 мг (20 мг), или 5 ампул преднизолона по 30 мг (150 мг). Меньшие дозы малоэффективны. Порой требуются и дозы больше указанных выше — необходимая доза определяется тяжестью состояния больного с анафилактическим шоком. Эффект глюкокортикоидов, в отличие от адреналина, наступает не сразу, а через десятки минут или несколько часов, но длится дольше. Для купирования бронхоспазма, устойчивого к действию адреналина (эпинефрина), — эуфиллин (аминофиллин) 2,4 %-ный — 20 мл в/венно медленно, преднизолон — 1,5–3 мг/кг.

Также показано введение антигистаминных препаратов из числа не снижающих артериальное давление и не обладающих высоким собственным аллергенным потенциалом: 1–2 мл 1 %-ного димедрола или супрастина, тавегила. Нельзя вводить дипразин — он, как и другие производные фенотиазина, обладает значительным собственным аллергенным потенциалом и, кроме того, снижает и без того низкое артериальное давление у больного с анафилаксией. Согласно современным представлениям, введение хлорида или глюконата кальция, которое широко практиковалось ранее, не только не показано, но и способно отрицательно сказаться на состоянии пациента.

Показано медленное внутривенное введение 10–20 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина с целью снятия бронхоспазма, уменьшения отёка лёгких и облегчения дыхания.

Больного с анафилактическим шоком следует уложить в горизонтальное положение с опущенной или горизонтальной (не поднятой!) верхней частью туловища и головой для лучшего кровоснабжения мозга (учитывая низкое АД и низкое кровоснабжение мозга). Рекомендуется наладить ингаляцию кислорода, внутривенное капельное введение физраствора или другого водно-солевого раствора для восстановления показателей гемодинамики и АД.

Профилактика анафилактического шока

Профилактика развития анафилактического шока заключается прежде всего в избегании контактов с потенциальными аллергенами. Больным с известной аллергией на что-либо (лекарства, пищу, укусы насекомых) любые препараты, обладающие высоким аллергенным потенциалом, следует либо вообще избегать, либо назначать с осторожностью и только после подтверждения кожными пробами факта отсутствия аллергии на конкретный препарат[18].

См. также

Примечания

  1. Анафилаксия // Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия, 1982—1984 гг..
  2. Орлов С. М. Анафилактический шок // Большая медицинская энциклопедия / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд.. — М.: Советская энциклопедия, 1974. — Т. 1. — 576 с.
  3. Пыцкий В. И., Падегимас Б. И. Анафилаксия // Большая медицинская энциклопедия / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд.. — М.: Советская энциклопедия, 1974. — Т. 1. — 576 с.
  4. Гулый Ю. Л. Анафилактоидные реакции // Большая медицинская энциклопедия / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд.. — М.: Советская энциклопедия, 1974. — Т. 1. — 576 с.
  5. Tintinalli, Judith E. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (Emergency Medicine (Tintinalli)) (англ.). — New York: McGraw-Hill Companies, 2010. — P. 177—182. — ISBN 0-07-148480-9.
  6. 1 2 3 4 5 Simons F.E. Anaphylaxis: Recent advances in assessment and treatment (англ.) // The Journal of Allergy and Clinical Immunology : journal. — 2009. — October (vol. 124, no. 4). — P. 625—636. — doi:10.1016/j.jaci.2009.08.025. — PMID 19815109.
  7. Koplin, JJ; Martin, P.E., Allen, K.J. An update on epidemiology of anaphylaxis in children and adults (англ.) // Current opinion in allergy and clinical immunology : journal. — 2011. — October (vol. 11, no. 5). — P. 492—496. — PMID 21760501.
  8. 1 2 Lee, JK; Vadas, P. Anaphylaxis: mechanisms and management // Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology. — 2011. — Июль (т. 41, № 7). — С. 923—938. — PMID 21668816.
  9. Alexey S. Zlygostev, E-Mail webmaster@historic.ru. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК. sohmet.ru. Дата обращения: 29 марта 2016. Архивировано 9 апреля 2016 года.
  10. Boden, SR; Wesley Burks, A. Anaphylaxis: a history with emphasis on food allergy (англ.) // Immunological reviews : journal. — 2011. — July (vol. 242, no. 1). — P. 247—257. — PMID 21682750.
  11. Marx, John. Rosen's emergency medicine: concepts and clinical practice 7th edition (англ.). — Philadelphia, PA: Mosby/Elsevier, 2010. — P. 15111528. — ISBN 9780323054720.
  12. Triggiani, M; Patella, V., Staiano, R.I., Granata, F., Marone, G. Allergy and the cardiovascular system // Clinical and experimental immunology. — 2008. — Сентябрь (т. 153 Suppl 1). — С. 7—11. — PMID 18721322. — PMC 2515352.
  13. Klotz, JH; Dorn, P.L., Logan, J.L., Stevens, L., Pinnas, J.L., Schmidt, J.O., Klotz, S.A. "Kissing bugs": potential disease vectors and cause of anaphylaxis (англ.) // Clinical Infectious Diseases : journal. — 2010. — 15 June (vol. 50, no. 12). — P. 1629—1634. — doi:10.1086/652769. — PMID 20462351.
  14. Bilò, M.B. Anaphylaxis caused by Hymenoptera stings: from epidemiology to treatment (англ.) // Allergy : journal. — 2011. — July (vol. 66 Suppl 95). — P. 35—7. — doi:10.1111/j.1398-9995.2011.02630.x. — PMID 21668850.
  15. Cox, L; Larenas-Linnemann, D; Lockey, RF; Passalacqua, G. Speaking the same language: The World Allergy Organization Subcutaneous Immunotherapy Systemic Reaction Grading System (англ.) // The Journal of Allergy and Clinical Immunology : journal. — 2010. — March (vol. 125, no. 3). — P. 569—574. — doi:10.1016/j.jaci.2009.10.060. — PMID 20144472.
  16. Bilò, BM; Bonifazi, F. Epidemiology of insect-venom anaphylaxis (англ.) // Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology. — Lippincott Williams & Wilkins, 2008. — August (vol. 8, no. 4). — P. 330—337. — doi:10.1097/ACI.0b013e32830638c5. — PMID 18596590.
  17. Lee, JK; Vadas, P. Anaphylaxis: mechanisms and management // Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology. — 2011. — Июль (т. 41, № 7). — С. 923—938. — doi:10.1111/j.1365-2222.2011.03779.x. — PMID 21668816.
  18. 1 2 3 Simons, FE; World Allergy, Organization. World Allergy Organization survey on global availability of essentials for the assessment and management of anaphylaxis by allergy-immunology specialists in health care settings (англ.) // Annals of Allergy, Asthma & Immunology : journal. — 2010. — May (vol. 104, no. 5). — P. 405—412. — doi:10.1016/j.anai.2010.01.023. — PMID 20486330.
  19. Boden, SR; Wesley Burks, A. Anaphylaxis: a history with emphasis on food allergy (англ.) // Immunological reviews : journal. — 2011. — July (vol. 242, no. 1). — P. 247—257. — doi:10.1111/j.1600-065X.2011.01028.x. — PMID 21682750. — PMC 3122150.
  20. Oswalt M.L., Kemp S.F. Anaphylaxis: office management and prevention // Immunol Allergy Clin North Am. — 2007. — Май (т. 27, № 2). — С. 177—191. — doi:10.1016/j.iac.2007.03.004. — PMID 17493497.. — «Clinically, anaphylaxis is considered likely to be present if any one of three criteria is satisfied within minutes to hours».
  21. Simons, FE; World Allergy, Organization. World Allergy Organization survey on global availability of essentials for the assessment and management of anaphylaxis by allergy-immunology specialists in health care settings (англ.) // Annals of allergy, asthma & immunology : official publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immunology : journal. — 2010. — May (vol. 104, no. 5). — P. 405—412. — PMID 20486330.

Ссылки