Гипертонический криз

Гипертонический криз встречается преимущественно у пациентов с артериальной гипертензией. По статистике, 1-2 % больных с артериальной гипертензией сталкиваются с гипертоническими кризами. Наиболее высокий риск развития этого состояния наблюдается у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией или тех, кто не соблюдает назначенное лечение.

Состояние чаще встречается у лиц старше 50 лет, однако может возникать и у молодых пациентов при вторичных формах гипертензии (например, при феохромоцитоме, заболеваниях почек). Распространённость выше среди мужчин и представителей этнических групп с повышенной предрасположенностью к артериальной гипертензии^[1][2][3][4].

Причины, приводящие к гипертоническому кризу, делятся на первичные и вторичные^[5].

1. Первичная (эссенциальная) артериальная гипертензия

У большинства пациентов гипертонический криз развивается на фоне хронической эссенциальной артериальной гипертензии.

Неправильное лечение или его отсутствие:

• Пропуск приёма антигипертензивных препаратов или их внезапная отмена («синдром отмены»).
• Неправильно подобранная терапия, не контролирующая артериальное давление.

Нарушения образа жизни:

• Психоэмоциональные стрессы, переутомление.
• Употребление большого количества соли или алкоголя.
• Физическое перенапряжение.

2. Вторичная артериальная гипертензия

У части пациентов гипертонический криз связан с заболеваниями, вызывающими симптоматическую гипертензию:

Заболевания почек:

• Хронический гломерулонефрит.
• Поликистоз почек.
• Стеноз почечной артерии.

Эндокринные патологии:

• Феохромоцитома — опухоль, продуцирующая катехоламины, вызывающие резкое сужение сосудов.
• Гиперальдостеронизм (синдром Конна) — приводит к задержке натрия и воды, что повышает объём циркулирующей крови.
• Синдром Иценко-Кушинга — избыточное выделение кортизола.

Сердечно-сосудистые патологии:

• Аортальная коарктация.
• Расслоение аневризмы аорты.

Неврологические и сосудистые заболевания:

• Вегетативные дисфункции.
• Острые нарушения мозгового кровообращения.

3. Экзогенные факторы

Употребление веществ, повышающих АД:

• Симпатомиметики (например, препараты с псевдоэфедрином).
• Наркотики (кокаин, амфетамины).
• Алкоголь и никотин:
• Алкогольная абстиненция может вызвать резкий скачок давления.
• Нерациональная диета: избыток соли, жирной пищи.

4. Гестационная гипертензия

Эклампсия и преэклампсия: эти состояния связаны с нарушением кровообращения плаценты, что приводит к гипертонии у беременных.

Патогенез гипертонического криза^[6]

Патогенез гипертонического криза представляет собой сложный процесс, включающий нарушения регуляции сосудистого тонуса, объёма циркулирующей крови (ОЦК) и функции органов-мишеней. Основой является несбалансированное взаимодействие между нейрогуморальными системами, участвующими в регуляции артериального давления^[7].

1. Дисбаланс нейрогуморальных механизмов

Активация симпатоадреналовой системы:

• Резкое повышение выброса катехоламинов (адреналина и норадреналина) вызывает сильный спазм артериол и повышение периферического сопротивления сосудов.
• Учащение сердцебиения (тахикардия) и увеличение сердечного выброса способствуют дальнейшему росту давления.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС):

Повышение активности РААС вызывает:

• Увеличение выработки ангиотензина II, который сужает сосуды.
• Секрецию альдостерона, что приводит к задержке натрия и воды, увеличению объёма циркулирующей крови и повышению давления.

2. Повышение общего периферического сосудистого сопротивления

На фоне чрезмерной активации сосудосуживающих факторов происходит резкий спазм артериол, что приводит к увеличению нагрузки на сердце и снижению кровотока в органах-мишенях.

3. Повышение проницаемости сосудистой стенки

Гипертонический криз приводит к повреждению эндотелия сосудов, повышению их проницаемости. Это вызывает:

• Выход плазмы в ткани (отёки).
• Нарушение микроциркуляции.

4. Поражение органов-мишеней

Резкое повышение АД вызывает нарушение кровоснабжения органов-мишеней:

• Головной мозг: снижение ауторегуляции мозгового кровотока приводит к гиперперфузии и отёку. Это проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, неврологической симптоматикой.
• Сердце: повышение постнагрузки на миокард может вызвать ишемию или левожелудочковую недостаточность.
• Почки: резкое снижение почечного кровотока приводит к острой почечной недостаточности.
• Глаза: гипертоническая ретинопатия связана с повреждением сосудов сетчатки.

5. Нарушение ауторегуляции кровообращения

В норме органы (например, мозг, почки) способны поддерживать постоянный уровень кровотока независимо от изменений давления. Однако при резком повышении АД этот механизм нарушается, что приводит к гиперперфузии и повреждению тканей.

6. Окислительный стресс и воспаление

Длительное воздействие высоких уровней АД вызывает активацию оксидативного стресса, что приводит к повреждению сосудов, стимулирует воспалительные процессы и усугубляет поражение органов-мишеней.

• Психоэмоциональные перегрузки, стресс^[8].
• Избыточное потребление соли и алкоголя.
• Физическое перенапряжение.
• Изменение погодных условий (метеозависимость).
• Беременность.

Гипертонические кризы делятся на две основные категории^[9][10]:

1. Осложнённые гипертонические кризы: характеризуются острым повреждением органов-мишеней (головной мозг, сердце, почки). Это состояния, угрожающие жизни пациента.

• Гипертоническая энцефалопатия.
• Острый коронарный синдром (инфаркт миокарда).
• Острая сердечная недостаточность с отёком лёгких.
• Разрыв аневризмы аорты.
• Инсульт (ишемический или геморрагический).

2. Неосложнённые гипертонические кризы: повышение АД не сопровождается повреждением органов-мишеней. Пациенты жалуются на головную боль, тошноту, одышку, но критических изменений в органах нет.

Также кризы классифицируются по типам:

• Гиперкинетический тип: быстрое повышение систолического АД, сопровождающееся тахикардией.
• Гипокинетический тип: медленное нарастание диастолического АД, характерное для пациентов с хронической гипертензией.
• Эукинетический тип: одновременное повышение систолического и диастолического АД.

Клиническая картина гипертонического криза характеризуется многообразием симптомов, которые зависят от степени повышения артериального давления (АД), типа криза, а также вовлечения органов-мишеней в патологический процесс. Симптоматика может варьировать от умеренного ухудшения самочувствия до угрожающих жизни состояний.

Основные признаки гипертонического криза

• Резкое повышение АД: обычно значения превышают 180/120 мм рт. ст., но у некоторых пациентов криз может развиваться и при меньших показателях, особенно если повышение АД происходит быстро.
• Интенсивная головная боль: часто локализуется в затылочной области, может быть распирающей, пульсирующей, усиливаться при физической нагрузке или наклонах головы.
• Тошнота и рвота: рвота носит центральный характер, связана с повышением внутричерепного давления, не приносит облегчения.
• Головокружение: чувство вращения окружающих предметов или неустойчивости, что часто сопровождается нарушением координации движений.
• Ощущение сердцебиения: пациенты отмечают учащённый и сильный пульс, что может сопровождаться перебоями в работе сердца.
• Шум в ушах: симптом, связанный с нарушением кровоснабжения головного мозга и органов слуха.
• Одышка: свидетельствует о развитии сердечной недостаточности или отёка лёгких.
• Зрительные нарушения: включают размытость изображения, мелькание «мушек», двоение, частичную потерю полей зрения или даже слепоту.

Симптомы в зависимости от типа криза

1. Гиперкинетический криз

Характеризуется резким повышением систолического (верхнего) АД при нормальном или умеренно повышенном диастолическом давлении.

• Быстрое развитие.
• Пациенты ощущают интенсивную пульсирующую головную боль.
• Выраженная тахикардия (учащённое сердцебиение).
• Потливость, беспокойство, тремор.
• Чувство жара и покраснение кожи лица и шеи.

2. Гипокинетический криз

Возникает у пациентов с длительно существующей артериальной гипертензией и характеризуется повышением диастолического (нижнего) АД.

• Постепенное начало.
• Тупая, давящая головная боль.
• Вялость, сонливость, снижение работоспособности.
• Тяжесть в груди, брадикардия (редкий пульс).
• Возможны зрительные нарушения и признаки ишемии органов.

3. Эукинетический криз

Сопровождается одновременным повышением как систолического, так и диастолического АД.

• Одышка, чувство нехватки воздуха.
• Интенсивная головная боль.
• Тошнота, рвота, беспокойство.
• Равномерное напряжение сосудов.

Симптомы поражения органов-мишеней

1. Головной мозг (гипертоническая энцефалопатия)

• Интенсивная головная боль, усиливающаяся при движении.
• Нарушение сознания: от лёгкой спутанности до комы.
• Судороги, которые могут быть генерализованными.
• Очаговая неврологическая симптоматика (парезы, афазия, асимметрия лица).
• Нарушение зрения: от размытости до полной слепоты.

2. Сердечно-сосудистая система

• Сильные боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, лопатку или шею (признак ишемии миокарда).
• Острая левожелудочковая недостаточность: выраженная одышка, ортопноэ, влажные хрипы в лёгких, пенистая мокрота.
• Аритмии: экстрасистолия, фибрилляция предсердий.

3. Почки

• Снижение диуреза: олигурия или анурия (признак острой почечной недостаточности).
• Появление белка или крови в моче.
• Отёки, особенно на лице и конечностях.

4. Сетчатка глаза

• Гипертензивная ретинопатия: отёк зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатке, «звёздчатые» фигуры.
• В тяжёлых случаях — потеря зрения.

5. Сосуды

• Расслоение или разрыв аневризмы аорты сопровождаются резкой, невыносимой болью в груди, животе или пояснице.
• Ухудшение периферического кровообращения: похолодание конечностей, бледность кожи.

Особенности клинической картины у отдельных групп пациентов

1. Пожилые пациенты

Симптоматика может быть сглаженной из-за возрастного снижения чувствительности рецепторов и медленного развития криза. Часто преобладают нарушения со стороны сердца и сосудов, такие как одышка и стенокардия.

2. Молодые пациенты

У лиц с вторичными формами гипертензии (например, феохромоцитома, заболевания почек) кризы часто протекают более тяжело, с быстрым прогрессированием поражения органов-мишеней.

3. Беременные женщины

Гипертонический криз у беременных (например, при эклампсии) проявляется судорогами, потерей сознания, сильной головной болью и зрительными нарушениями.

4. Пациенты с сахарным диабетом

Криз может осложняться гипергликемией, кетоацидозом или гиперосмолярным состоянием. Симптомы метаболической декомпенсации могут маскировать проявления гипертонического криза.

Клиническая картина гипертонического криза может напоминать другие острые состояния. Для правильной диагностики важно исключить^[11]:

• Панические атаки: ощущение тревоги, учащённое сердцебиение без значительного повышения АД.
• Инфаркт миокарда: интенсивная боль в груди, сопровождающаяся кардиоспецифическими изменениями на ЭКГ.
• Инсульт: преобладание очаговой неврологической симптоматики.
• Острое нарушение ритма сердца (тахи- или брадиаритмии).

Анамнез и физикальное обследование

• Измерение АД на обеих руках с повторным контролем.
• Сбор данных о предшествующей гипертензии, применяемых препаратах и сопутствующих заболеваниях.

Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови: признаки воспаления или анемии.

2. Биохимический анализ крови: оценка уровня креатинина, мочевины, электролитов для оценки функции почек.

3. Общий анализ мочи: выявление протеинурии, гематурии, которая может указывать на поражение почек.

Инструментальные методы

1. ЭКГ: выявление признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии или инфаркта миокарда.

2. Эхокардиография: оценка состояния миокарда и наличия сердечной недостаточности.

3. Компьютерная томография (КТ) или МРТ головного мозга: при подозрении на инсульт или энцефалопатию.

4. Рентгенография органов грудной клетки: при подозрении на отёк лёгких^[12].

Осложнения гипертонического криза делятся на несколько категорий в зависимости от поражённого органа^[13]:

1. Со стороны центральной нервной системы (ЦНС):

Гипертоническая энцефалопатия. Характеризуется отёком головного мозга, вызванным нарушением ауторегуляции мозгового кровотока. Основные проявления: сильная головная боль, спутанность сознания, судороги, кома. Без лечения может привести к необратимым неврологическим повреждениям.

Инсульт (ишемический или геморрагический):

• Ишемический инсульт возникает вследствие нарушения кровоснабжения мозговых артерий.
• Геморрагический инсульт связан с разрывом сосудов и кровоизлиянием в мозг, что приводит к отёку, повышению внутричерепного давления и смерти клеток мозга.

Судорожный синдром: Может быть проявлением гипертонической энцефалопатии или результатом повреждения мозговой ткани.

2. Со стороны сердечно-сосудистой системы:

• Острая левожелудочковая недостаточность: проявляется кардиогенным отёком лёгких с выраженной одышкой, чувством удушья, пенистой мокротой и снижением насыщения крови кислородом. Состояние требует немедленного лечения.
• Острый коронарный синдром (инфаркт миокарда): в результате гипертензии может возникнуть ишемия миокарда или его некроз, сопровождающиеся сильной болью за грудиной, одышкой и падением артериального давления.
• Аортальная аневризма и её разрыв: развитие гипертонии может привести к расслоению или разрыву стенки аорты, что сопровождается внезапной резкой болью в груди или животе, шоком и высоким риском летального исхода.
• Гипертоническая кардиомиопатия: хроническое воздействие высокого давления на сердечную мышцу приводит к её гипертрофии и снижению сократительной функции, что обостряется во время криза.

3. Со стороны почек:

• Острая почечная недостаточность: нарушение кровотока в почках приводит к снижению их фильтрационной функции. Это проявляется олигурией или анурией, нарастанием азотемии и электролитных нарушений.
• Гипертензивная нефропатия: повреждение сосудов почек (гломерулосклероз) способствует развитию хронической почечной недостаточности.

4. Со стороны органов зрения:

• Гипертензивная ретинопатия: проявляется отёком сетчатки, кровоизлияниями и повреждением зрительного нерва, что приводит к снижению остроты зрения и даже слепоте.
• Отслойка сетчатки: серьёзное осложнение, связанное с повреждением сосудов глаза, часто сопровождается необратимой утратой зрения.

5. Метаболические нарушения:

• У пациентов с сахарным диабетом гипертонический криз может вызвать декомпенсацию заболевания, гипергликемию, кетоацидоз или гиперосмолярную кому.
• У лиц с заболеваниями надпочечников (например, феохромоцитомой) возможны гиперкатехоламинемия и ухудшение контроля сосудистого тонуса.

6. Беременность и роды:

• Эклампсия: гипертонический криз у беременных может сопровождаться судорогами, потерей сознания, гемолизом, нарушением функции печени и почек, угрожающими жизни матери и плода.
• Отслойка плаценты: острый подъём давления способен привести к нарушению кровотока в матке, что вызывает гибель плода или массивное маточное кровотечение.

Механизмы развития осложнений

1. Нарушение ауторегуляции кровотока: при резком повышении артериального давления защитные механизмы сосудов не справляются с нагрузкой, что приводит к гиперперфузии органов и повреждению их тканей (например, мозга, почек).
2. Ишемия органов: парадоксальным образом, гипертонический криз может вызывать локальную ишемию вследствие спазма сосудов, вызванного чрезмерным давлением.
3. Повышение сосудистой проницаемости: высокое давление повреждает эндотелий сосудов, что способствует проникновению плазмы в ткани и развитию отёков.

Лечение возможно в амбулаторных условиях. Используются:

• Каптоприл, нифедипин, клонидин — препараты для быстрого снижения АД.
• После купирования криза — подбор постоянной антигипертензивной терапии.

Лечение проводится в отделении интенсивной терапии. Основная цель — контролируемое снижение АД на 20-25 % в течение первого часа. Препараты выбора:

• Инъекционные гипотензивные средства (нитропруссид натрия, нитроглицерин, лабеталол).
• Сопутствующая терапия: антиагреганты, мочегонные средства, препараты для контроля сердечной недостаточности.

Своевременное лечение гипертонического криза позволяет избежать осложнений в большинстве случаев. Однако у пациентов с уже развившимися повреждениями органов-мишеней (например, инсульт, инфаркт миокарда) прогноз серьёзно ухудшается. Осложнения, такие как хроническая сердечная или почечная недостаточность, могут значительно снижать качество жизни пациента.

Для предотвращения тяжёлых последствий важно строго соблюдать режим антигипертензивной терапии, регулярно контролировать АД и корректировать образ жизни.