Стеноз почечной артерии

Первичная диагностика начинается со сбора жалоб и анализа анамнеза. Для стеноза почечной артерии характерны следующие клинические проявления:

• Артериальная гипертензия — наиболее частый симптом. Настороженность в отношении вазоренальной гипертензии возникает при:
  • Внезапном развитии или ухудшении течения артериальной гипертензии у пациентов младше 30 лет или старше 55 лет;
  • Рефрактерности к стандартной гипотензивной терапии (особенно трёхкомпонентной схеме);
  • Злокачественном течении гипертензии (очень высокое диастолическое давление, >120 мм рт. ст.).
• Прогрессирующая почечная недостаточность — ухудшение функции почек без явной причины, особенно при приёме ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина, которые могут вызывать резкое снижение клубочковой фильтрации за счёт снижения перфузионного давления в ишемизированной почке.
• Отёки (при развитии нефротического синдрома) и одышка (при перегрузке объёмом) — менее специфичные симптомы, но могут указывать на наличие сердечно-сосудистых осложнений.

В анамнезе следует обратить внимание на:

• Наличие диффузного атеросклероза (ИБС, поражение периферических артерий, аневризма аорты), так как более чем в 90 % случаев стеноз почечной артерии имеет атеросклеротическую природу;
• Курение, сахарный диабет, дислипидемию — факторы риска атеросклероза;
• Симптомы фибромышечной дисплазии (у женщин 20-40 лет) — головные боли, шум в ушах.

При объективном осмотре пациента обращают внимание на:

• Артериальное давление — его измерение на обеих руках (в норме разница не должна превышать 10-15 мм рт. ст.; большая разница может указывать на стеноз подключичной артерии, который часто сочетается с почечным стенозом).
• Аускультация (выслушивание с помощью стетоскопа) — наиболее характерный признак: систолический шум (бруит) в эпигастральной области или в проекции почечных артерий (на 2-3 см латеральнее пупка). Наличие шума имеет высокую прогностическую значимость при подозрении на стеноз, однако его отсутствие не исключает диагноз^[5].
• Пальпация — при выраженном стенозе (особенно при фибромышечной дисплазии) может выявляться гипотрофия или уменьшение размеров одной из почек (при пальпации в положении лёжа).
• Оценка периферического пульса — ослабление пульса на ногах или асимметрия могут указывать на системный атеросклеротический процесс.

В качестве скринингового теста используется оценка влияния тестовой дозы каптоприла (ингибитора АПФ) на дифференциальную функцию почек. Проба считается положительной, если после приёма каптоприла происходит значительное снижение накопления радиофармпрепарата (например, MAG3 — меркаптоацетилтриглицин) в ишемизированной почке по сравнению с контралатеральной. Этот тест обладает высокой чувствительностью (до 90 %) при стенозе > 70 %, но даёт ложноположительные результаты при хронической почечной недостаточности^[6][7].

Ультразвуковая допплерография почечных артерий является наиболее доступным и безопасным скрининговым методом визуализации. Она позволяет оценить как анатомические (степень стеноза), так и функциональные показатели почечного кровотока.

Для диагностики стеноза почечной артерии при допплерографии используются следующие количественные критерии^[8]:

• Время ускорения (время достижения пиковой систолической скорости) более 70 миллисекунд;
• Индекс ускорения (отношение пиковой скорости ко времени ускорения) менее 300 см/сек²;
• Отношение пиковой систолической скорости в почечной артерии к таковой в аорте (RAR — renal-aortic ratio) более 3,5.

Дополнительными УЗ-признаками являются:

• Увеличение размеров одной почки по сравнению с другой (разница > 1,5 см свидетельствует о хронической ишемии);
• Снижение индекса резистентности (RI < 0,5) в паренхиме ишемизированной почки.

Чувствительность УЗ-допплерографии достигает 85-95 % при стенозе > 60 %, однако метод сильно зависит от опыта оператора и технических условий (ожирение, газ в кишечнике могут затруднять визуализацию).

При наличии сомнительных или положительных результатов УЗИ, а также у пациентов с высоким клиническим риском, следующим этапом является проведение неинвазивных ангиографических исследований высокого разрешения. **Компьютерно-томографическая ангиография (КТ-ангиография)** в настоящее время является методом выбора для визуализации почечных артерий у большинства пациентов.

Современные мультиспиральные компьютерные томографы с внутривенным введением йодсодержащего контрастного вещества позволяют получить трёхмерные реконструкции почечных артерий с высоким пространственным разрешением. Диагностическая точность КТ-ангиографии очень высока: чувствительность составляет 94-98 %, специфичность — 90-96 % при выявлении гемодинамически значимых стенозов (> 50-70 % диаметра).

Метод позволяет:

• Оценить анатомию почечных артерий (наличие, локализацию, протяжённость и степень стеноза);
• Дифференцировать атеросклеротическую бляшку (часто кальцифицированную) от фибромышечной дисплазии (характерный «чёточный» вид);
• Визуализировать состояние паренхимы почек (размеры, толщина коркового слоя, наличие инфарктов или кист);
• Выявить сопутствующие изменения аорты (аневризма, расслоение) и других висцеральных артерий.

Основными ограничениями КТ-ангиографии являются:

• Риск контраст-индуцированной нефропатии — особенно у пациентов с исходно сниженной функцией почек (скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин), а также при сахарном диабете, обезвоживании и применении нефротоксичных препаратов. В таких случаях требуется тщательная оценка соотношения пользы и риска, а также профилактика (гидратация, использование изоосмолярных контрастов).
• Лучевая нагрузка — метод сопряжён с облучением, что следует учитывать у молодых пациентов и при необходимости повторных исследований.
• Необходимость введения контраста — противопоказано при тяжёлой аллергической реакции на йодсодержащие препараты в анамнезе.

Магнитно-резонансная ангиография является альтернативой КТ для пациентов с противопоказаниями к йодсодержащим контрастам или с хронической болезнью почек (при условии осторожного применения гадолинийсодержащих контрастов). Метод обладает сопоставимой диагностической точностью (чувствительность 92-97 %), однако требует более длительного времени сканирования и не всегда доступен при клаустрофобии или наличии ферромагнитных имплантов.

Для визуализации используется гадолинийсодержащий контраст, который следует применять с **крайней осторожностью** у пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью (СКФ < 30 мл/мин) из-за риска развития нефрогенного системного фиброза — редкого, но тяжёлого осложнения^[9].

Преимущества МР-ангиографии:

• Отсутствие ионизирующего излучения;
• Возможность получения функциональной информации (перфузия почек, оценка дифференциальной функции) в одном исследовании.

Ангиография почечных артерий (с прямой катетеризацией и введением контраста) остаётся «золотым стандартом» диагностики стеноза почечной артерии. Она позволяет:

• Точно определить локализацию, протяжённость и степень стеноза (измерение диаметра в процентах);
• Оценить состояние стенки артерии (атеросклеротическая бляшка, фибромышечная дисплазия, васкулит);
• Провести внутрисосудистое давление (градиент давления более 10 мм рт. ст. гемодинамически значим);
• При необходимости сразу выполнить эндоваскулярное вмешательство — баллонную ангиопластику или стентирование.

Данная процедура является инвазивной, требует внутриартериального доступа (чаще через бедренную артерию) и несёт риски (кровотечение, повреждение сосуда, контраст-индуцированная нефропатия, атероэмболия). Поэтому ангиография выполняется только по строгим клиническим показаниям:

• При подтверждённых данных о гемодинамически значимом стенозе по данным неинвазивных методов;
• При планировании реваскуляризации^[10].

Первоначальное лечение атеросклеротического стеноза почечной артерии является консервативным и включает^[4]:

• Антигипертензивные препараты — выбор средств индивидуализирован. Наиболее эффективными считаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), однако их применение требует осторожности при двустороннем стенозе или стенозе единственной почки из-за риска резкого ухудшения функции почек.
• Диуретики (мочегонные средства) — назначаются для контроля объёмной перегрузки и снижения артериального давления, особенно в сочетании с препаратами других групп.
• Статины — обязательный компонент терапии для замедления прогрессирования атеросклеротического процесса и стабилизации атеросклеротической бляшки.
• Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) — для профилактики тромботических осложнений.

Кроме того, пациентам рекомендована модификация образа жизни: отказ от курения, ограничение потребления соли, контроль массы тела, регулярная дозированная физическая активность и коррекция дислипидемии.

Реваскуляризация

Инвазивное лечение (реваскуляризация) показано в следующих случаях^[4]:

• Рефрактерная артериальная гипертензия (невозможность достижения целевых значений АД на фоне трёх и более гипотензивных препаратов);
• Прогрессирующее снижение функции почек на фоне гемодинамически значимого стеноза (> 70 % диаметра);
• Наличие двустороннего стеноза или стеноза единственной функционирующей почки;
• Острая почечная недостаточность, вызванная эмболией холестерином или тромбозом почечной артерии.

Наиболее распространённой малоинвазивной процедурой является чрескожная транслюминальная ангиопластика со стентированием (стентирование почечной артерии). Процедура технически безопасна и в большинстве случаев позволяет восстановить кровоток. Однако, согласно современным клиническим исследованиям (ASTRAL, CORAL), стентирование не даёт преимуществ по сравнению с медикаментозной терапией у пациентов без чётких показаний к реваскуляризации (рефрактерная гипертензия или быстрое ухудшение функции почек). Таким образом, решение о стентировании должно приниматься строго индивидуально, с учётом клинического статуса пациента.

В крайне редких случаях, при полной окклюзии почечной артерии и неэффективности всех методов лечения, может рассматриваться нефрэктомия (удаление необратимо повреждённой ишемизированной почки), которая способна значительно снизить артериальное давление^[11].

При фибромышечной дисплазии, в отличие от атеросклеротического стеноза, методом выбора является баллонная ангиопластика без стентирования. Процедура имеет высокую эффективность (технический успех > 90 %) и значительно реже осложняется рестенозом.

Стентирование применяется только в следующих ситуациях^[12]:

• Неудача или неполный успех ангиопластики (остаточный стеноз > 30 %, градиент давления > 10 мм рт. ст.);
• Развитие осложнений, таких как расслоение (диссекция) артерии во время процедуры;
• Рецидив стеноза после ранее выполненной ангиопластики.

После успешной ангиопластики большинство пациентов демонстрируют стойкое снижение артериального давления, а в части случаев удаётся полностью отменить или существенно уменьшить дозу гипотензивных препаратов.