Стеноз почечной артерии

Стеноз почечных артерий чаще всего вызывается атеросклерозом, при котором происходит затвердение и сужение артерий из-за образования атеросклеротических бляшек. Это состояние известно как атеросклеротическое реноваскулярное заболевание, на долю которого приходится около 90 % случаев^[2]. Сужение артерий из-за бляшек приводит к повышению артериального давления и снижению притока крови к почке, что, в свою очередь, вызывает снижение кровяного давления внутри почек^[2].

Такое уменьшение кровотока активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую (РАА) систему. Юкстагломерулярные клетки выделяют ренин, который преобразует ангиотензиноген в ангиотензин I. Затем ангиотензин I преобразуется в ангиотензин II под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Ангиотензин II оказывает влияние на кору надпочечников, усиливая секрецию альдостерона. Альдостерон вызывает задержку натрия и воды, что приводит к увеличению объёма крови и повышению артериального давления. Таким образом, у пациентов с СПА наблюдается хронически высокое кровяное давление из-за гиперактивации их РАА системы^[3].

Большинство случаев стеноза почечных артерий протекают бессимптомно, и основной проблемой становится высокое кровяное давление, которое сложно контролировать медикаментозно. Снижение функции почек может развиться, если обе почки не получают достаточного притока крови. У некоторых пациентов со стенозом почечной артерии могут наблюдаться эпизоды внезапного отёка лёгких^[4].

Патофизиология стеноза почечной артерии приводит к изменениям в структуре почки, особенно заметным в канальцевой ткани^[5]. Среди таких изменений^[5]:

• • Фиброз
  • Уменьшение размеров трубчатых клеток
  • Утолщение Боуменовой капсулы
  • Тубулосклероз
  • Атрофия пучка клубочковых капилляров

Оценка состояния почек при стенозе почечной артерии осуществляется с помощью магнитно-резонансной ангиографии. Для диагностики этого заболевания могут использоваться различные методы, а для постановки диагноза применяют правило клинического прогнозирования^[6].

К числу диагностических методов относятся^[6]:

• Ультразвуковое допплеровское исследование почек^[7]
• Аускультация (с использованием стетоскопа) для выявления бруита («стремительного» звука)^[8]
• Пробный приём каптоприла^[9]
• Оценка влияния тестовой дозы каптоприла на дифференциальную функцию почек с помощью сканирования MAG3^[10]
• Артериограмма почечной артерии^[11][12]Специфическими критериями для диагностики стеноза почечной артерии при допплерографии являются:
  • Время ускорения более 70 миллисекунд
  • Индекс ускорения менее 300 см/сек²
  • Отношение скоростей почечной артерии к скоростям аорты более 3,5^[7].

Первоначальное лечение атеросклеротического стеноза почечной артерии осуществляется медикаментозно с использованием мочегонных средств и препаратов для контроля артериального давления^[5]. При наличии выраженного стеноза и невозможности эффективного контроля артериального давления с помощью медикаментов, а также при ухудшении функции почек может потребоваться хирургическое вмешательство^[5].

Наиболее распространённой процедурой является малоинвазивная ангиопластика, как со стентированием, так и без него. Вопрос о том, обеспечивает ли этот подход лучшие результаты по сравнению с медикаментозным лечением, остаётся открытым^[13]. Тем не менее, процедура считается относительно безопасной^[13]. Если все остальные методы лечения оказываются неэффективными, и у пациента наблюдается резкое ухудшение гипертонии, то хирургическое удаление поражённой почки (нефрэктомия) может значительно снизить высокое кровяное давление^[14].

Исторически, баллонная дилатация сосудистых поражений была впервые выполнена в 1964 году. Первое лечение реноваскулярных поражений с помощью перкутанной катетерной ангиопластики (ПКА) было выполнено в 1978 году Андреасом Роландом Грюнцигом. Стентирование стало стандартом эндоваскулярной помощи при остальных стенозах из-за низкого технического успеха ПКА^[15]. Использование стентов для почечной артерии, особенно для остальных поражений, ещё больше улучшило долгосрочные показатели проходимости^[15]. С тех пор были проведены дополнительные исследования эффективности стентирования почечной артерии, включая испытания ASTRAL и CORAL, и продолжается исследование на предмет наличия явной выгоды от стентирования по сравнению с более консервативным лечением, таким как только медикаменты^[15].

В исследовании ASTRAL^[16] 806 пациентов были рандомизированы на реваскуляризацию почечной артерии с помощью стентирования против медикаментозной терапии, с следующими результатами^[16]:

• Нет преимущества в выживаемости в группе со стентированием
• Нет пользы для функции почек в группе со стентированием
• Серьёзные осложнения при стентировании (2 смерти, 3 ампутации и другие)

В исследовании CORAL^[17] 947 пациентов были рандомизированы на стентирование против медикаментозной терапии, с основным конечным показателем серьёзных сердечно-сосудистых или почечных событий. Аналогично, это исследование также показало, что стентирование не приносит преимуществ по сравнению с только медикаментозным лечением^[17].

В совокупности, имеющиеся на данный момент данные не поддерживают стентирование почечной артерии как должное основное лечение стеноза, так как оно не даёт преимуществ в выживаемости, не обеспечивает истинной защиты почек и не снижает потребность в антигипертензивных препаратах. Существует обсуждение о том, полезно ли стентирование только для остальных поражений, и сравнение успеха в лечении с помощью ангиопластики (например, баллонной дилатации) по сравнению со стентированием. Отказ от курения и вдумчивый контроль артериального давления с помощью изменений образа жизни/диеты и медикаментозного лечения являются текущими основными методами управления реноваскулярной гипертензией^[17].

При фибромышечной дисплазии предпочтение отдаётся ангиопластике, а стентирование применяется только в случае неудачи ангиопластики или при возникновении осложнений, таких как расслоение^[18].