Гиперальдостеронизм

В 1953 году в польском журнале было опубликовано первое описание случая адренокортикальной аденомы, сопровождавшейся гипертензией и гипокалиемией, которая была излечена с помощью адреналэктомии. Три года спустя другой исследователь представил аналогичный случай и дал полную характеристику синдрома первичного альдостеронизма^[4].

Этиологически выделяют первичный и вторичные гиперальдестеронизм^[2].

Этиология первичного гиперальдостеронизма отличается вариабельностью. К основным причинам развития первичной формы относятся^[2][5]:

1. Одиночная альдостеронпродуцирующая аденома надпочечника (альдостерома, синдром Конна).
2. Идиопатический гиперальдостеронизм — обусловлен двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников.
3. Односторонняя надпочечниковая гиперплазия.
4. Глюкокортикоидзависимый гиперальдостеронизм — редкое семейное заболевание, обусловленное дефектом гена 18-гидроксилазы.
5. Альдостеронпродуцирующая карцинома надпочечника.

Этиология вторичного гиперальдостеронизма включает состояния, сопровождающиеся активацией ренин-ангиотензиновой системы. Основной причиной является органическое поражение почек и сосудов, в первую очередь стеноз почечных артерий, который приводит к ишемии почки и компенсаторной гиперсекреции ренина. Также к вторичному гиперальдостеронизму приводит ренинпродуцирующая опухоль почки (ренинома), которая непосредственно служит источником избыточной продукции ренина. Среди других причин выделяются такие состояния как: сердечная недостаточность и нефротический синдром, при которых снижение эффективного объёма циркулирующей крови стимулирует рениновую систему. К развитию заболевания также могут приводить гипонатриемия и гиповолемия различного генеза. Кроме того, вторичный гиперальдостеронизм может наблюдаться при циррозе печени и почечной недостаточности, где нарушение метаболизма альдостерона и снижение его печёночного клиренса усугубляют гормональный дисбаланс. Также к вторичной гиперальдостеронизму может приводить беременность, при которой физиологическая активация ренин-ангиотензиновой системы также вызывает повышение концентрации альдостерона^[2][6].

Первичный гиперальдостеронизм развивается вследствие избыточной автономной продукции альдостерона корой надпочечников, которая не зависит от стимулов ренин-ангиотензиновой системы. Альдостерон действует на эпителиальные натриевые каналы в собирательных трубочках почек, усиливая реабсорбцию натрия из первичной мочи обратно в кровоток. Это создаёт отрицательный электрический потенциал в просвете канальца, что способствует пассивному выходу катионов — преимущественно калия и водорода — в просвет для поддержания электронейтральности. В результате развиваются гипокалиемия, ацидурия и метаболический алкалоз. Повышенная реабсорбция натрия и воды ведёт к увеличению объёма циркулирующей крови и артериальной гипертензии. При высоком потреблении натрия гипокалиемия становится более выраженной, поскольку увеличенная доставка натрия к собирательным трубочкам на фоне избытка альдостерона дополнительно стимулирует экскрецию калия. Гипокалиемия, в свою очередь, может нарушать толерантность к глюкозе^[3].

Вторичный гиперальдостеронизм возникает в результате избыточной стимуляции ренин-ангиотензиновой системы, которая активируется в ответ на снижение почечного кровотока. Юкстагломерулярные клетки почек воспринимают уменьшение перфузии и выделяют ренин, который расщепляет ангиотензиноген до ангиотензина I, а тот под действием ангиотензинпревращающего фермента превращается в ангиотензин II. Ангиотензин II является мощным вазоконстриктором и одновременно стимулирует клубочковую зону коры надпочечников к усиленной продукции альдостерона, а также увеличивает реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах. Повышение концентрации альдостерона запускает те же механизмы в собирательных трубочках — усиление реабсорбции натрия, задержку воды, увеличение объёма плазмы, выход калия и водорода в мочу с развитием гипокалиемии и метаболического алкалоза. При этом, в отличие от первичной формы, концентрация ренина остаётся высокой или повышенной, поскольку стимуляция альдостерона вторична и обусловлена внешним сигналом — активацией ренин-ангиотензиновой системы, а не автономным дефектом надпочечников. При некоторых состояниях, например при печёночной недостаточности, дополнительным механизмом является нарушение метаболического клиренса альдостерона в печени, что приводит к его накоплению в крови даже при нормальной секреторной активности надпочечников. Общим конечным звеном патогенеза всех форм вторичного гиперальдостеронизма является гиперстимуляция альдостероновой секреции через ренин-ангиотензиновый каскад с последующей задержкой натрия, потерей калия и развитием гипертензии или отёчного синдрома^[3].

При гистологическом исследовании альдостеронпродуцирующих аденом надпочечника примерно в одной трети случаев выявляется гиперплазия клубочковой зоны — как локальная, так и диффузная в виде общего утолщения коркового слоя, а также иногда наблюдаются тяжи клеток клубочковой зоны, проникающие вглубь мозгового слоя. Идиопатический двусторонний гиперальдостеронизм характеризуется вариабельной гистологической картиной — от нормального строения до мелкоузелковой и крупноузелковой гиперплазии^[3].

Первичный гиперальдостеронизм выявляется не менее чем у 10 % всех пациентов с гипертонической болезнью, а среди пациентов с резистентной гипертензией его распространённость превышает 20 % и может достигать 50 %, особенно у лиц моложе 40 лет или при гипокалиемии. Лица негроидной расы более чувствительны к альдостерону, что увеличивает риск развития заболевания даже при нормальном уровне гормона. Вторичный гиперальдостеронизм встречается реже первичного, его точная распространённость не определена. Обе формы преобладают у женщин, однако односторонняя гиперплазия надпочечников в 4 раза чаще отмечается у мужчин, а среди афроамериканцев выше распространённость идиопатической двусторонней гиперплазии^[3][6].

Дифференциальная диагностика гиперальдостеронизма проводится со следующими заболеваниями^[3][6]:

• эссенциальная гипертензия;
• синдром Лиддла;
• врождённая гиперплазия надпочечников (дефицит 11-бета-гидроксилазы, дефицит 17-альфа-гидроксилазы);
• первичная глюкокортикоидная резистентность;
• синдром Кушинга;
• эктопический АКТГ-синдром;
• феохромоцитома и параганглиома;
• синдром Барттера;
• синдром Гительмана;
• стеноз почечных артерий (реноваскулярная гипертензия);
• адренокортикальная карцинома;
• несахарный диабет;
• преэклампсия.

К возможным осложнениям гиперальдостеронизма относятся^[3]:

• фибрилляция предсердий;
• гипертрофия левого желудочка;
• артериальная гипертензия;
• инфаркт миокарда;
• инсульт;
• миокардиальный фиброз (при длительном течении);
• хроническая болезнь почек;
• сахарный диабет.

Лечение первичного гиперальдостеронизма определяется формой заболевания. При одностороннем поражении методом выбора служит хирургическое вмешательство — полное удаление поражённого надпочечника. При двусторонней гиперплазии надпочечников или у пациентов, не являющихся кандидатами на операцию, основой терапии служат лекарственные препараты, блокирующие минералокортикоидные рецепторы, которые контролируют гипертензию и корректируют гипокалиемию. При недостаточной их эффективности или непереносимости могут применяться другие калийсберегающие диуретики. В дополнение к медикаментозной терапии важное значение имеют ограничение потребления соли и модификация образа жизни. В редких случаях при резистентном течении рассматриваются альтернативные малоинвазивные вмешательства, а также исследуются новые препараты, такие как ингибиторы альдостеронсинтазы и нестероидные антагонисты минералокортикоидных рецепторов. После хирургического лечения в части случаев может развиться вторичная надпочечниковая недостаточность или транзиторная гиперкалиемия, что требует соответствующей терапии^[3].

Лечение вторичного гиперальдостеронизма направлено на устранение основного заболевания, вызвавшего активацию ренин-ангиотензиновой системы, что обычно приводит к нормализации концентрации альдостерона и исчезновению связанных с ним нарушений. Для контроля артериального давления применяются препараты, воздействующие на ренин-ангиотензиновую систему, а также калийсберегающие диуретики при необходимости. При стенозе почечных артерий может выполняться хирургическая или эндоваскулярная реваскуляризация. Ограничение потребления соли является дополнительной мерой, способствующей лучшему контролю давления. В отличие от первичной формы, успешное лечение основного заболевания при вторичном гиперальдостеронизме обеспечивает стойкое устранение гормонального дисбаланса^[3].

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный: удаётся контролировать артериальное давление, улучшается углеводный обмен и качество жизни, а показатели выживаемости приближаются к популяционным. При отсутствии лечения или при неэффективной терапии значительно возрастает риск тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений, включая инсульты, аритмии, сердечную недостаточность, а также поражение почек, развитие сахарного диабета и остеопороза^[3][6].

Пациенты с гиперальдостеронизмом нуждаются в диспансерном наблюдении эндокринолога. Объём и частота контрольных обследований определяется индивидуально^[3].

Не разработана.