Аллергия

Термин «аллергия» был введён австрийским педиатром и иммунологом Клеменсом Пирке^[16] в 1906 году при совместных с Белом Шиком исследованиях сывороточной болезни^[17][18] и реакции на туберкулин (накожная аллергическая реакция Пирке) у вакцинированных осповакциной. Слово «пирке» знает в России любой детсадовец: дети считают, что это царапина на запястье. Однако название теста на туберкулёз произошло от имени собственного. Пирке — это имя учёного и врача. Именно Клеменс Пирке — австрийский врач-педиатр — ввёл в научный обиход термин "аллергия. А в 1907-ом году предложил способ диагностики туберкулёза^[19].

Он заметил, что у некоторых из его пациентов наблюдаемые симптомы могли быть вызваны определёнными веществами (аллергенами) из окружающей среды: пылью, пыльцой растений, некоторыми видами пищи. На тот момент его идея о том, что иммунная система, до этого считавшейся только защитной, может так же наносить вред организму, была революционна и вначале воспринималась с недоверием. Следует отметить, что на тот момент Шарлем Рише уже был введён набиравший популярность термин «анафилаксия», но рассматриваемая им не как индивидуальная особенность организма, а как присущее виду (схожее определение аллергии было приведено и в Большой советской энциклопедии первого издания^[20]). Тогда иммунитет и гиперчувствительность рассматривались как разные проявления одного и того же физиологического процесса, что нашло отражение в источниках начала XX века, когда «аллергия» и «иммунная реакция» рассматривались иногда как синонимы. Первоначальный отчёт о своей теории Пирке был оформлен в 1903 году. В 1911 году им было уточнено, что данный термин им был введён только к патологическим процессам, относящимся к иммунологическим реакциям, а именно к тем, в которых участвует комплекс антиген-антитело^[21].

В дальнейшем, до второй половины XX века термином «аллергия» зачастую подменялось понятие анафилаксии, её относили к свойствам иммунитета, а не изменённой иммунной реактивности, а иногда к ней причислялась и идиосинкразия. Подобное употребление термина нашло отражение и в нарицательном его употреблении широкой публикой для обозначения отрицательного отношения к чему-либо^[21].

Иммунологи Филипп Джелл и Робин Кумбс в 1963 году обратили внимание на неточное употребление термина «аллергия» и предложили классификацию «аллергических реакций, вызывающих повреждение тканей» вместо термина «гиперчувствительность», согласно которой выделили 4 типа^[21][22]:

• I тип — анафилактические (реагин-зависимые), опосредованы с IgE и IgG. Открытие в 1968 году иммуноглобулинов Е привело к тому, что некоторыми авторами и врачами зачастую термином «аллергия» стал подменяться только этот тип реакций, а также употребляться более короткий термин «гиперчувствительность», что способствовало очередному запутыванию термина «аллергия». В середине 1970-х годов американский исследователь Jack Pepys вообще IgE-опосредованные аллергические реакции назвал «атопической аллергией», вернув тем самым по сути определение Arthur F. Coca от 1923 года.
• II тип — цитотоксические, опосредованы с IgG и IgM, связывающихся с антигенными детерминантами клеточных мембран.
• III тип — иммунокомплексные (феномен Артюса), опосредованы с иммунными комплексами с участием IgG, IgM и IgA.
• IV тип — замедленные, опосредованы с сенсибилизированными лимфоцитами.

В 1970-х годах советским и венгерским иммунологами, Адо Андреем Дмитриевичем и Паулем Калло, были внедрены термины «псевдоаллергия» (не связанная с иммунными механизмами) со схожими с аллергией проявлениями и иногда на вещества, являющиеся аллергенами, и описан механизм её развития, не связанный с образованием комплекса антиген-антитело.

В 2001 году в номенклатурном описании EAACI (Европейская ассоциация аллергологии и клинической иммунологии), а в 2004 году WAO (Всемирная организация аллергологии) скорректировано описание аллергии, согласно которому под гиперчувствительностью следует понимать симптомы и признаки, вызванные определённым раздражителем в дозе, переносимой нормальными людьми. Реакции гиперчувствительности подразделяются на^[21]:

• неаллергические — нет доказательства иммунологического механизма развития;
• аллергические — возникновение связано с иммунологическими механизмами, как антитело-опосредованные, так и не связанные с образованием комплекса аллерген-антитело. При этом, аллергия рассматривается как «реакция гиперчувствительности, инициированная специфическими иммунологическими механизмами».

Так, к примеру подразделяются следующие реакции на пищу^[8]:

• токсическая реакция;
• нетоксическая реакция:
• иммунологическая (пищевая аллергия):
• IgE-зависимая;
• не IgE-зависимая:
• IgG/IgM-обусловленная;
• T-зависимая (замедленная);
• неиммунологическая (пищевая непереносимость, к примеру лактозы, фруктозы, глютена и т. д.);
• с неизвестным механизмом развития;
• псевдоаллергическая реакция (гиперчувствительность к продуктам, не связанная с иммунными механизмами, при этом имеющая симптоматику аллергических реакций).

Также, в 2001 году, EAACI рекомендовало использовать термин «неаллергическая анафилаксия» вместо «псевдоаллергическая реакция»^[21].

Несмотря на это, некоторыми авторами и врачами продолжает использоваться термин «гиперчувствительность» в отношений процессов, обусловленных только иммунологическими механизмами, а «аллергия» в отношении только нежелательных иммунных реакций организма^[21].

Иммунная система организма ответственна за поддержание однородности и индивидуальности генетической и антигенной составляющей каждого организма на клеточном и молекулярном уровнях, по сути за поддержание антигенного гомеостаза. В случае попадания чужеродной (отличной от данного организма) генетической и антигенной информации в организм, она распознаёт её, обезвреживает, разрушает и выводит из организма, одновременно происходит запоминание на клеточном уровне ею этой информации на случай повторного её попадания. Данный процесс происходит в организме постоянно, так как постоянно в неё попадает извне множество экзогенных чужеродных веществ, в первую очередь патогенных, а также образуется в самом организме в процессе размножения клеток и их жизнедеятельности (осколки и части клеток, в том числе погибших в результате апоптоза, синтезированные с дефектами биомолекулы вследствие ошибок считывания и копирования генов (мутации: в среднем возникает около 1 млн на цикл деления всех клеток организма, и т. д.). Подобные агенты, носящие чужеродную информацию, при взаимодействии с которыми запускается механизм иммунной защиты, называются антигенами. Антигены могут формировать иммунологическую толерантность, иммунный ответ, аллергию и, соответственно, называются толерогенами, иммуногенами, аллергенами. Аллергенами могут выступать белки и гаптены. Кроме иммунокомпетентных клеток иммунной системы, в организме есть ещё физические, химические, иммунобиологические факторы неспецифической защиты: слущивающийся роговой слой эпидермиса, органические кислоты в составе секрета потовых и сальных желёз, фагоциты, система комплемента, лизоцим, интерфероны, кинины, белки острой фазы, мерцательный эпителий, эозинофилы и т. д. Кроме того, иммунная система осуществляет надзор за идиотипами путём выработки антиидиотипических антител^[9].

В некоторых случаях в ходе иммунных реакций происходит патологическое течение иммунной реактивности с повреждением не только чужеродного агента, но и клеточных и неклеточных структур собственного организма с затрагиванием функции большинства тканей, органов, систем организма. В отличие от нормальных иммунных реакций, при аллергических происходит следующее^[9]:

• такая реакция направлена также против структур самого организма;
• такая реакция неадекватна количеству и степени угрозы поступившего антигена, гипертрофированная реакция генерализованного характера;
• происходит угнетение адаптивности организма;
• клиническая реакция возникает только при повторном попадании («разрешающий аллерген») аллергена в предварительно сенсибилизированный организм, при первом попадании («сенсибилизирующий аллерген»). Аллерген характеризуется выработкой на него антител, сенсибилизированных лимфоцитов, медиаторов аллергии.

Следует отметить, что классификация аллергий относительно условна . Наблюдаются и сочетания разных типов аллергий, сочетание аллергических реакций с гиперреактивностью неаллергической природы. Практически значима следующая классификация^[9]:

по происхождению аллергена:

• на экзогенные аллергены, попадающие в организм извне через кожу, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт, слизистые глаз, плаценту, парентерально (пища, лекарства, в том числе вакцины, пыльца, органическая и неорганическая пыль, синтетические материалы: пищевая аллергия, инсектная аллергия, лекарственная аллергия и так далее);
• на эндогенные аллергены, образующиеся в самом организме (при денатурации белков, образовании ими новых соединений с другими эндогенными или экзогенными молекулами).

по природе сенсибилизирующего и разрешающего аллергенов:

• специфическая — оба аллергена одно и то же, возникает в основном числе случаев аллергий;
• неспецифическая — различные аллергены;
• параллергия — аллергены не одинаковые, но схожие по структуре;
• гетероаллергия — разрешающий аллерген не является антигеном, но, возможно, провоцирует образование эндогенных аллергенов (интоксикация, переохлаждение, перегревание, ионизирующее излучение и так далее). К примеру, холодовая аллергия.

по возникновению антител и сенсибилизированных лимфоцитов на аллерген:

• активная — возникают в организме, в который попал аллерген;
• пассивная — возникает в организме при переливаниях в него крови или его компонентов от уже сенсибилизированного организма.

по времени возникновения клинических проявлений после контакта с разрешающим аллергеном:

• немедленного типа — возникает от момента контакта в течение нескольких минут (анафилактический шок, аллергический конъюнктивит, аллергический ринит и так далее);
• позднего (отсроченного) типа — возникает в течение от нескольких до 6 часов (лейкопения, тромбоцитопения аллергической природы и так далее);
• замедленного типа — возникает в течение от нескольких часов до нескольких суток (реакция на туберкулин, аллергический контактный дерматит и так далее).

по патогенезу:

• I типа — обычно проявляется как поллиноз, бронхиальная астма (аллергическая форма), аллергические конъюнктивит, гастроэнтероколит, дерматит, анафилактический шок. Схожие патогенез и клиника возникают при псевдоаллергии, к примеру анафилактоидный шок;
• II типа — обычно проявляется как лекарственная цитопения, агранулоцитоз, аллергические нефрит, миокардит, энцефалит, гепатит и так далее;
• III типа — обычно проявляется в виде генерализованной формы как сывороточная болезнь, или в виде локальных форм как феномен Артюса, мембранозный гломерулонефрит, периартериит, экзогенный аллергический альвеолит;
• IV типа — обычно проявляется как аллергический дерматит, конъюнктивит, в виде инфекционно-аллергических симптомов.

В последние десятилетия отмечен выраженный рост заболеваемости аллергией. Существуют различные теории, объясняющие этот феномен: Гигиеническая гипотеза, выдвинутая в 1989 году Дэвидом Стрэченом, утверждает, что переход к соблюдению норм гигиены предотвращает контакт организма со многими антигенами, что вызывает недостаточную загрузку иммунной системы (в особенности у детей). Поскольку наше тело сконструировано так, что оно должно постоянно противостоять определённому уровню угроз, иммунная система начинает реагировать на безобидные антигены^[23]. Теория влияния гигиены была разработана для объяснения причин, по которым дети из многодетных английских семей гораздо реже страдали аллергическим ринитом и экземой, чем единственные дети в семье.

Эпидемиологические данные подтверждают теорию влияния гигиены. Исследования показывают, что различные иммунологические и аутоиммунные заболевания гораздо реже встречаются в странах третьего мира, чем в развитых, и что иммигранты, приезжающие из развивающихся стран в развитые, болеют иммунными расстройствами тем чаще, чем больше времени прошло с момента иммиграции^[24]. Длительные исследования в развивающихся странах показывают увеличение иммунных расстройств по мере роста благосостояния и, соответственно, чистоты в стране^[25]. Приём антибиотиков в первый год жизни связали с частотой появления астмы и других аллергических реакций^[26]. Использование антибактериальных чистящих средств и кесарево сечение связали с частотой появления астмы^[27][28]. Следует помнить, что все эти исследования показывают лишь корреляцию между этими факторами, но не причинно-следственную связь.

Аллергия характеризуется общим или местным воспалительным ответом на аллергены.

• Кожные покровы: крапивница, отек Квинке и т.д.
• Органы дыхания: удушье, бронхоспазм (особенно у астматиков), кашель, ринит и др..
• Желудочно-кишечный тракт: тошнота, отрыжка, рвота, кишечные шумы, диффузные спастические боли в животе, метеоризм, поносы, нарушение секреции желудочного сока, кратковременные гиперемия и отёки слизистой оболочки желудка (по данным гастроскопии), изменения рельефа, тонуса и моторики желудка, выявляемые при использовании рентгеноконтрастных средств. При гистологических исследованиях выявляют поверхностный гастрит, в некоторых случаях сочетанный с отёком и эозинофильной инфильтрацией.
• Ротовая полость: афтозные стоматиты (повреждение слизистой оболочки ротовой полости).
• Сердечно-сосудистая система: аллергический острый коронарный синдром (синдром Коуниса)^[29].

Редко при анафилактическом шоке возникает отёк головного мозга и лёгких — это может привести к летальному исходу^[30].

Распространённость АЗ во всем мире постоянно возрастает как в развитых, так и, особенно, в развивающихся странах. В ряде регионов России и административных округах специализированная аллергологическая помощь пациентам ограничена, и её обеспечивают врачи, работающие в первичной медико-санитарной помощи (например, терапевты, педиатры), или представители узких специальностей, (например, пульмонологи, оториноларингологи, дерматологи и другие). Специалисты обычно смотрят на аллергию с позиций своих органных интересов, тогда как аллергия системное заболевание, и у большинства пациентов отмечается аллергические поражения различных органов. Более того, аллергия оказывает существенное негативное влияние на течение и прогноз любого заболевания человека, нередко является причиной непрогнозируемых тяжёлых, жизнеугрожающих реакций на медикаменты, пищевые продукты и другие внешние воздействия. В клинической практике смысловое использование термина «аллергия» определяется в рамках аллергических болезней, то есть — в «клинической аллергологии»^[31].

Аллергологи-иммунологи являются специалистами, занимающимися проблемами диагностики, терапии, реабилитации и профилактики отдельных групп заболеваний, характеризующихся особым видом гиперчувствительности к определённым аллергенам. К таким заболеваниям относятся: бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит, аллергодерматозы (АтД, крапивница и ангиоотёки, АКД и другие), лекарственная и пищевая аллергия, инсектная аллергия и другие. В настоящее время около 30 % населения планеты страдает АЗ, в России — от 17,5 % до 30 % (данные Института Иммунологии), что значительно выше данных официальной статистики в России, по которым распространённость АЗ на порядок ниже действительных, объективных данных. В то же время 50-60 % так называемых хронических «аллергических» проявлений являются результатом других болезней/и нарушений, но не аллергических. В целях повышения эффективности диагностики и лечения больных в клинической практике врача используются методы диагностики АЗ, направленные на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия АЗ. Унифицированные подходы и систематизация методов, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных и иных исследований в целях определения диагноза и выбора лечебно-профилактических мероприятий позволяют унифицировать оптимальные режимы лечебно — диагностического процесса и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий^[31].

Диагностика АЗ направлена на выявление причин (аллергенов) и факторов, способствующих формированию и манифестации АЗ. Основными принципами специфической диагностики АЗ является выявление аллергических АТ или сенсибилизированных лимфоцитов и продуктов специфического взаимодействия АГ и АТ. Алгоритм эффективной диагностики АЗ включает этапы, позволяющие ответить на основной вопрос: пациент «аллергик или не аллергик?»^[31]

Для аллергии характерно наличие типичных аллергических синдромов (симптомов), которые должны соответствовать хорошо изученному (охарактеризованному) аллергическому заболеванию. Клинически значимые проявления для постановки диагноза аллергии:

• Гиперчувствительность к инъекционным, энтеральным, ингаляционным антигенам при контакте с ними.
• Кожа: зуд, сыпь, отёк, эритема.
• Глаза: зуд, слезотечение, отёчность, гиперемия, образование корочек.
• Нос: ринорея, зуд, заложенность, чихание.
• Лёгкие: свистящие хрипы, кашель, сдавление в грудной клетке, одышка.
• Желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, вздутие живота, диарея.
• Сердечно-сосудистая система: анафилаксия, обморок, слабость, смерть.

• Корреляция анамнеза с этиологической ролью общеизвестных аллергенов (бытовые, пыльцевые, эпидермальные, инсектные, пищевые и другие).
• Наличие положительных результатов тестирования, подтверждающих предварительный диагноз (кожное и провокационное тестирование, анализ крови и другие).
• Обострения симптомов аллергии при повторной провокации аллергеном, а при устранении аллергена симптомы аллергии исчезают или облегчается их интенсивность.
• Патогенетически обоснованное лечение должно облегчать симптомы заболевания.

Если эти признаки не выявляются, возможно, аллергия отсутствует, и следует пересмотреть диагноз.

Основные этапы диагностики АЗ включают использование специфических и неспецифических методов обследования.

Неспецифические общеклинические методы обследования, используемые у больных АЗ, включают:

• Сбор и анализ истории жизни и болезни.
• Физикальное обследование.
• Клинико-лабораторные методы.
• Инструментальные методы.
• Функциональные методы.

Физикальное обследование проводится по стандартной схеме и включает осмотр пациента, пальпацию, аускультацию, перкуссию, тонометрию и другие, позволяющие оценить состояние больного и степень поражения различных органов и систем.

Для дифференциальной диагностики АЗ применяют различные лабораторные методы, выбор которых определяется особенностями клинических проявлений заболевания:

• клинический анализ периферической крови;
• биохимический анализ крови (перечень исследований определяется врачом, в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний);
• клинический анализ мочи;
• цитологическое исследование секрета, мазков или смывов из полости носа, слизистой конъюнктив и других;
• общий анализ мокроты, бактериологический анализ мокроты и других выделений (секретов) со слизистых и кожи, по показаниям;
• исследование газового состава крови, ревматологические пробы, исследование гормонального профиля, вирусологические исследования и другие, проводятся при наличии показаний, по результатам анализа истории болезни;
• копрограмма;
• паразитологические исследования;
• другие по показаниям.

Инструментальные методы исследования включают: переднюю риноскопию, переднюю риноманометрию, эндоскопическое исследование (бронхоскопия) и другие). Передняя риноскопия является основным методом в диагностике аллергических и не аллергических поражений слизистой носа. Позволяет оценить цвет, отёчность, пятнистость (симптом Воячека) слизистой носа, наличие полипов, искривления носовой перегородки и так далее. Передняя риноманометрия позволяет оценить выраженность назальной обструкции, особенно при проведении провокационных назальных тестов и оценке эффективности фармакотерапии. Эндоскопическое исследование при аллергических заболеваниях применяются для уточнения диагноза, только по показаниям.

Исследование ФВД проводится у больных БА и при подозрении на БА. ФВД позволяет:

• выявить и оценить степень бронхиальной обструкции и её обратимость;
• оценить эффективность противоастматической терапии и динамику состояния пациента с БА;
• оценить результаты бронхомоторных провокационных тестов.

Аллергологическое обследование врач аллерголог-иммунолог проводит, используя различные методы:

• Сбор и анализ аллергологического, фармакологического, пищевого анамнеза.
• Анализ пищевого дневника.
• Кожные тесты с различными группами аллергенов.
• Провокационные тесты.
• Лабораторные методы in vitro.

Диагностику АЗ начинают с анализа жалоб пациента и сбора анамнеза болезни. Наиболее пристального внимания заслуживают результаты анализа аллергологического, фармакологического и пищевого анамнеза. Аллергологический анамнез собирается по общепринятой методике, разработанной под руководством академика АМН СССР А. Д. Адо, у больных с АЗ (БА, поллиноз, АР и других). При сборе аллергологического анамнеза ставятся следующие задачи:

• Установление аллергической природы заболевания, предположительно — нозологической формы.
• Предположительное выявление этиологически значимого аллергена.
• Определение факторов риска, способствующих развитию аллергического заболевания:
  • наличие наследственной предрасположенности;
  • влияния факторов окружающей среды (климата, погоды, физических факторов);
  • выявление сезонности проявления симптомов заболевания;
  • влияние бытовых факторов (перенаселённость, сырость в помещении, наличие в квартире мягкой мебели, ковров, домашних животных, птиц и так далее).

• Установление связи проявления заболевания с приёмом пищи (медикамента).
• Выявление сопутствующей патологии.
• Влияние профессиональных вредностей.
• Оценка клинического эффекта от применения противоаллергических средств и/или элиминации аллергена.

В ряде клиник для сбора анамнеза используется стандартизированный вопросник со следующими вопросами:

• Демографические данные (возраст).
• Симптомы, частота и тяжесть.
• Течение: интермиттирующее, персистирующее или сезонное.
• Реакция на факторы окружающей среды (изменения температуры, запахи, задымлённость).
• Основные занятия и хобби.
• Идентификация аллергенов/ирритантов дома, в школе, в окружающей среде.
• Лечение в прошлом и настоящем: эффективность, комплаенс, побочные эффекты.

Однако ни один вопросник не может заменить личной беседы врача с пациентом.

Правильно собранный фармакологический анамнез в большинстве случаев служит основой диагностики ЛА и позволяет обосновать последующие этапы аллергологического обследования с медикаментами. Фармакологический анамнез позволяет выявить медикаменты, на которые у пациента возникают реакции непереносимости и получить предварительные сведения о механизмах развития гиперчувствительности: истинные аллергические реакции на медикаменты или псевдоаллергические. Фармакологический анамнез собирают с использованием опросника. При сборе фармакологического анамнеза необходимо:

• выяснить, какие ЛС принимал пациент до появления нежелательной реакции (учесть все препараты, в том числе и ранее применявшиеся и не вызывавшие нежелательных реакций);
• уточнить время, прошедшее между приёмом ЛС и возникновением реакции;
• выяснить продолжительность лечения препаратами и пути их введения;
• выяснить клинические проявления нежелательной реакции и сопоставить их с проявлениями разных форм лекарственной аллергии;
• выяснить продолжительность нежелательной реакции, прекратилась ли реакция после отмены ЛС, чем больной купировал нежелательную реакцию;
• собрать аллергологический анамнез больного (наличие сопутствующих аллергических заболеваний, ранее отмечавшиеся аллергические реакции на другие ЛС сходной или другой химической группы, непереносимость пищевых продуктов) и семейный аллергологический анамнез;
• выяснить известные сопутствующие заболевания у пациента, которые могут иметь значение в формировании истинной или псевдоаллергической реакции на ЛС.

Анализ пищевого анамнеза позволяет получить информацию о непереносимости определённых пищевых продуктов, выявить провоцирующие факторы и механизмы формирования реакций гиперчувствительности к продуктам питания, определить наличие фруктово-латексного синдрома. При сборе пищевого анамнеза используется анкета, содержащая вопросы о конкретных продуктах, вызывающих развитие аллергических реакций, времени и особенностях клинического течения аллергических реакций на пищевые продукты, объём фармакотерапии, используемой для снятия симптомов пищевой аллергии и другие вопросы. Для уточнения этиологической значимости пищевых продуктов в развитии аллергических реакций рекомендовано ведение пищевого дневника.

Всем больным с реакциями на пищевые продукты рекомендовано ведение пищевого дневника.

Целью ведения пищевого дневника является выявление пищевого продукта, являющегося причиной развития гиперчувствительности к определённым пищевым аллергенам. Пищевой дневник должны вести ежедневно, аккуратно заполняя все его графы. Длительность ведения пищевого дневника в среднем составляет 4 недели, но в случае необходимости врач определяет иные сроки его ведения. В графе «пищевые продукты» пациенты должны отмечать название продукта, его объём, съеден ли он в чистом виде или в составе других продуктов, а также способ кулинарной обработки.

В разделе «симптомы» указывается наличие любых симптомов (зуд кожи или другой локализации, характер, распространённость и интенсивность кожных высыпаний, боли разной локализации и интенсивности, заложенность носа, ринорея, затруднение дыхания, тошнота и другие гастроинтестинальные проявления и другие симптомы), время их появления, интенсивность, продолжительность, проводимые мероприятия по устранению возникших симптомов. Интенсивность клинических проявлений выражается в символах (+) или (-):

•  — — симптомы отсутствуют;
• + — симптомы выражены слабо;
• ++ — симптомы средней степени выраженности;
• +++ — резко выраженные симптомы.

В графе «стул» отмечается время и характер стула: цвет, консистенция (нормальный, кашицеобразный, жидкий и так далее), запах, наличие примесей (непереваренная пища, слизь, кровь и тому подобное).

В графе «примечание» больной отмечает время и дозу медикаментов, если он их принимал, способ их введения, фиксирует все вопросы, которые у них возникали в течение дня и свои замечания по поводу имевшихся у него симптомов.

С точки зрения доказательной медицины важно минимизировать объём обследования и не использовать аллергены, которые маловероятны как причина заболевания. При пыльцевой аллергии учитывать перекрёстную реактивность для выбора тестируемой панели аллергенов. Это позволяет уменьшить дискомфорт для пациента и затраты на диагностику. Кожные тесты с различными группами аллергенов являются стандартом диагностики аллергии.

Кожные тесты с аллергенами ставят в период ремиссии АЗ. Для кожного тестирования применяются стандартизированные серийные аллергены, нативные, изготовленные из различного сырья: пыльцы растений, разных видов пыли (библиотечная, бытовая и другие), шерсти, пуха, пера животных и птиц (эпидермальные аллергены), пищевых продуктов (пищевые аллергены), яда насекомых (инсектные аллергены) и других, или используются рекомбинантные аллергены.

Противопоказания для проведения кожных проб с аллергенами:

• обострение основного заболевания в период острых интеркуррентных инфекционнных заболеваний;
• туберкулёз и ревматизм в период обострения процесса;
• аутоиммунные заболевания (СКВ, склеродермия, дерматомиозит, ревматоидный артрит и другие);
• в период обострения;
• нервные и психические заболевания в период обострения;
• болезни сердца, печени, почек и системы крови в стадии декомпенсации;
• развитие анафилактического шока при кожном тестировании в анамнезе;
• беременность и период лактации;
• злокачественные новообразования;
• первичные иммунодефицитные состояния;
• возраст до 3-х лет (в виду проблем поведения и беспокойства маленьких детей).

Положительные кожные пробы свидетельствуют о наличии IgE антител к определённому аллергену, но не являются индикатором клинической сенсибилизации. Обязательна корреляция между клиникой и результатами кожных проб. На результаты кожных проб оказывают влияние антигистамины и трициклические антидепрессанты.

Провокационные тесты являются достаточно достоверным методом диагностики. Их используют в случае расхождения данных анамнеза и результатов кожного тестирования. Противопоказания для проведения провокационных тестов такие же, что и для кожного тестирования. Провокационные тесты должен ставить только врач аллергологического кабинета. Провокационные тесты с аллергенами ставят в период ремиссии АЗ.

В зависимости от способа введения аллергена в организм различают следующие провокационные тесты:

• конъюнктивальный;
• назальный;
• ингаляционный;
• подъязычный;
• оральный (с пищевыми аллергенами).

Назальный провокационный тест применяют для диагностики аллергического ринита, в период ремиссии заболевания. Аллерген наносится на слизистую полости носа.

Конъюнктивальный провокационный тест применяют для диагностики аллергического конъюнктивита. Аллерген наносится на слизистую коньюнктивы.

Подъязычный провокационный тест используется для диагностики пищевой и лекарственной аллергии, однако данные о его информативности разноречивы и нуждается в уточнении. При проведении подъязычного теста аллерген наносится на слизистую оболочку подъязычной области.

Ингаляционный тест используют для диагностики бронхиальной астмы, но, в основном, с целью дифференциальной диагностики (бронхиальная астма, обструктивный бронхит и тому подобное), только в фазе ремиссии в стационарных условиях. Провокационный ингаляционный тест с карбахолином используется для подтверждения диагноза бронхиальной астмы. Провокационный ингаляционный тест с холодным воздухом применяется для исследования неспецифической гиперреактивности бронхов.

Дополнительные методы аллергологического обследования включают тесты для диагностики холодовой аллергии, тепловой аллергии, различных форм крапивницы. Дункан-тест используют для диагностики холодовой аллергии. Тепловой тест — используется для диагностики крапивницы, обусловленной влиянием термических факторов.

Для специфической диагностики лекарственной аллергии используется ТТЕЭЛ in vivo с медикаментами. Для проведения ТТЕЭЛ in vivo с медикаментами необходимо обязательно получить информированное согласие пациента.

К самым сложным и противоречивым проблемам диагностики в практической аллергологии относится верификация лекарственной и пищевой аллергии.

Реальная распространённость ПА составляет 2-4 % в общей популяции (взрослые и дети). Среди детей ПА страдают около 10 %, среди взрослых около 2 % в общей популяции.

Алгоритм диагностики:

1. Объективный анализ анамнеза болезни и жизни, аллергологического, пищевого и фармакологического анамнеза.

2. Объективный анализ клинических проявлений реакции и результатов обследования больного. Связь развития реакции с приёмом конкретного пищевого продукта должна быть доказана.

3. Объективный анализ пищевого дневника .

4. Аллергологическое тестирование с пищевыми аллергенами: Кожные тесты (аппликационный, прик-тест, прик-прик (prick-to-prick) тест, патч-тесты с пищевыми аллергенами). Провокационные тесты с пищевыми аллергенами.

Золотым стандартом диагностики пищевой аллергии являются оральные пищевые провокации с двойным-слепым плацебо контролем — (ОППДСПК).

В последние годы к наиболее современным и информативным относятся молекулярные методы аллергодиагностики:

• ИХЛ на иммунном твердофазном аллергочипе;
• ISAC ИХЛ на иммунном твердофазном аллергочипе.

ISAC основан на ультрасовременной технологии биочипов «Аллергочип ImmunoCAP» — это миниатюрная платформа для иммунологического анализа, предназначенная для измерения специфических IgE-антител более, чем к сотне аллергокомпонентов одновременно. При создании «Аллергочипа» использованы сверхточные нанотехнологии и применяются очищенные природные или рекомбинантные аллергокомпоненты, иммобилизованные на твёрдой фазе (биочип). Аллерген-ассоциированные IgE-антитела детектируют через связывание с вторичными флюоресцентно меченными анти-IgE-антителами. Многие биологические источники содержат высокоактивные перекрестно-реагирующие аллергокомпоненты, например профилин, который представлен с широкой вариабельностью в пыльце растений и растительных пищевых продуктах.

Таким образом, ключевые позиции диагноза аллергии:

• Аллергологический анамнез, подтверждающий роль аллергенов в проявлении симптомов заболевания; физикальное обследование, выявляющее симптомы типичных аллергических заболеваний.
• При подозрении на аллергическую природу заболевания обязательное подтверждение диагноза аллергии с помощью кожных тестов или обнаружения аллерген-специфического IgE.
• Первичным подтверждающим тестом для диагноза аллергии остаются кожные пробы (прик-тест) — быстрый, безопасный, минимально инвазивный, чувствительный, чётко коррелирующий с бронхиальной и назальной провокацией метод.
• Альтернативой кожным пробам может быть определение аллергенспецифических IgE в сыворотке.
• Кожные пробы и/или IgE являются необходимым дополнением к анамнезу и физикальному обследованию при постановке диагноза аллергического заболевания.
• В некоторых случаях для подтверждения сенсибилизации требуются провокационные тесты.

Лечение аллергии направлено на специфическую (против конкретного аллергена) и неспецифическую гипосенсибилизацию организма^[32][33].

Специфическая гипосенсибилизация — специфические формы иммунотерапии, при которой пациент постепенно вакцинируется нарастающими дозами специфического антигена. Это может привести как к снижению тяжести, так и к стойкой ремиссии гиперчувствительности. Суть метода состоит в стимуляции секреции IgG («блокирующие антитела»), которые связывают попавший в организм антиген до того, как он прореагирует с IgE (антитела, включающие воспалительные процессы), секретируемыми в избытке при гиперчувствительности I типа, и тем самым предотвращают развитие аллергической реакции. Риском является возможность развития у пациента анафилактического шока во время проведения вакцинации. Расширение спектра действующих на пациента антигенов (аллергенов) требует проведения нового курса иммунотерапии с новыми антигенами (аллергенами).

Такие инъекции делаются регулярно, при этом дозу постоянно увеличивают. При проведении иммунотерапии в течение нескольких месяцев 2 раза в неделю следует посещать врача. Доза препарата повышается с каждым разом до тех пор, пока не установится точная доза лекарства. Если инъекции помогают, то посещение врача должно быть каждые 2—4 недели в течение нескольких лет. В это время симптомы аллергии будут более слабыми, менее частыми, и аллергия может совсем пройти.

Другая форма иммунотерапии включает внутривенные инъекции моноклональных антител анти-IgE. Первым агентом из этой группы является омализумаб (omalizumab).

В лечении аллергии применяются десенсибилизирующие средства^[34][35], в частности антигистаминные препараты^[36][37].

Для лечения пищевой и лекарственной аллергии могут использоваться энтеросорбенты^[38] (код АТХ A07B Адсорбирующие кишечные препараты^[39]).

В 2023 году учёные Института иммунологии ФМБА объявили о создании совместно с коллегами из Венского медуниверситета первой в мире вакцины против аллергии на берёзовую пыльцу и сходных аллергенов (яблоко, персик, арахис, соя). К клиническим испытаниям препарат допущен в 2024 году^[40]. Он получил название «Аллергарда». В феврале 2026 года глава Федерального медико-биологического агентства Вероника Скворцова сообщила, что временная регистрация вакцины от аллергии запланирована на второй квартал 2026 года^[41].