Токсическая аденома щитовидной железы
Токси́ческая адено́ма щитови́дной железы́ (ТАЩЖ; боле́знь Пла́ммера) — это доброкачественное гормонально активное новообразование щитовидной железы, характеризующееся автономной гиперпродукцией тиреоидных гормонов, преимущественно трийодтиронина, и развитием первичного тиреотоксикоза. Этиологически заболевание связано с соматическими мутациями генов, кодирующих рецептор тиреотропного гормона или Gs-α-белок, что приводит к непрерывной активации тироцитов и нечувствительности к регуляции гипоталамо-гипофизарной системы. Клинически болезнь проявляется похудением, тахикардией, тремором рук, потливостью, мышечной слабостью, эмоциональной лабильностью и субфебрильной температурой. Прогноз в целом благоприятный, малигнизация наблюдается редко[1][2].
История
ТАЩЖ впервые была описана американским врачом Генри Пламмером в 1913 году[3].
Классификация
ТАЩЖ относится к доброкачественным новообразованиям[1].
Этиология
ТАЩЖ является доброкачественным опухолевым заболеванием. Этиология заболевания многофакторна и включает как первичные, так и вторичные причины[1][3]:
- к первичным факторам относят функциональную гетерогенность нормальных фолликулярных клеток щитовидной железы, обусловленную, вероятно, генетическими механизмами и приобретением новых наследуемых свойств делящимися тироцитами. Основной генетической причиной считаются соматические мутации генов, кодирующих пострецепторный адаптер рецептора тиреотропного гормона либо субъединицу самого рецептора тиреотропного гормона. Эти мутации локализуются на экзоне 10 хромосомы 14q31 и приводят к автономной активации тироцитов со сдвигами в содержании циклонуклеотидов, что делает клетки нечувствительными к регулирующим сигналам гипоталамо-гипофизарной системы. В результате щитовидная железа начинает непрерывно продуцировать гормоны и гиперплазировать. Заболевание чаще встречается при отягощённом семейном анамнезе, а также у женщин, что указывает на роль пола как значимого фактора риска;
- к вторичным факторам относятся: повышенная концентрация тиреотропного гормона, курение, стресс, приём некоторых лекарственных препаратов, другие тиреостимулирующие факторы (например, ИФР-1) и женский пол.
Патогенез
В основе ТАЩЖ лежат соматические точечные мутации в гене рецептора тиреотропного гормона, которые приводят к конститутивной (постоянной) активации рецептора даже в отсутствие тиреотропного гормона. Эти мутации вызывают усиление внутриклеточных сигнальных каскадов (цАМФ и инозитолфосфатов), что поддерживает тироциты в постоянно активном состоянии. В результате данные процессы не подчиняются естественным регулирующим сигналам со стороны гипоталамо-гипофизарной системы, поэтому щитовидная железа начинает непрерывно синтезировать гормоны и гиперплазировать[1][3].
Тиреотоксические аденомы чаще всего бывают единичными, диаметром 2–3 см (иногда до 6 см), редко располагаются в перешейке. Двойные и множественные аденомы встречаются ещё реже. Все аденомы имеют капсулу, сдавливают окружающую ткань, но не прорастают её. Микроскопически определяются гиперпластические узлы с дискретной фиброзной капсулой, состоящие из фолликулов с папиллярной гиперплазией и высокими призматическими клетками. Нефункционирующие узлы выглядят неактивными и имеют дегенеративные изменения в виде кальцификации, фиброза и кровоизлияний. При электронной микроскопии в гиперактивных узлах отмечается усиленная продукция секреторных гранул в эпителиальных клетках фолликулов, а также вариабельное развитие цитоплазматических органелл с фенестрированными капиллярами[1][3].
Эпидемиология
Точная распространённость ТАЩЖ не определена. Заболевание у женщин встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин, иногда может наблюдаться у детей. Заболевание чаще развивается у лиц старше 50 лет, пик заболеваемости приходится на 50-70 лет, а отягощённый семейный анамнез указывает на генетическую предрасположенность[1][4].
Диагностика
Клиническая картина
Клиническая картина ТАЩЖ проявляется гипертиреозом, который может быть субклиническим или манифестным. Симптоматика включает похудание, тахикардию, тремор рук, потливость, мышечную слабость, субфебрильную температуру, непереносимость жары, учащение стула и нарушения менструального цикла, а реже — проксимальную миопатию, фибрилляцию предсердий, остеопороз с частыми переломами, отставание верхнего века, снижение либидо и энурез у детей. При значительных размерах узла могут возникать одышка, дисфагия, охриплость голоса и трахеальная компрессия. При физикальном обследовании щитовидной железы выявляются округлые узлы с чёткими ровными контурами, гладкие, безболезненные, эластичные или плотно-эластичные, смещаемые при глотании, а также общие признаки гипертиреоза: гиперемия, потливость, истончённая влажная кожа, поредение волос, широкое раскрытие глазных щелей, отставание верхнего века, тремор, раздражительность, двигательное возбуждение, нервно-психические нарушения, оживление сухожильных рефлексов и проксимальная миопатия[1][5].
Лабораторные исследования
Иммуноферментный анализ крови: характерно повышение концентрации трийодтиронина и тироксина при снижении концентрации тиреотропного гормона[4][5].
Гистологическое исследование биоптата опухоли используется для морфологической верификации диагноза[3].
Инструментальные исследования
Ультразвуковое исследование позволяет определить количество узлов и их размеры. Цветовое допплеровское картирование помогает оценить васкуляризацию узлов[3][5].
Сцинтиграфия с использованием радиоактивного йода-123 или технеция-99m: характерно очаговое накопление радиофармпрепарата в одном или нескольких узлах и сниженное поглощение в окружающей ткани вследствие низкого уровня тиреотропного гормона[3][5].
Ларингоскопия используется для оценки проходимости трахеи и подвижности голосовых связок[3].
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография используются для определения наличия сдавления органов шеи[4][5].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика ТАЩЖ проводится со следующими заболеваниями[4]:
- диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса);
- подострый тиреоидит;
- тиреоидит Хашимото;
- эутиреоидный зоб;
- папиллярный рак щитовидной железы;
- тиреоидит Риделя.
Осложнения
К возможным осложнениям ТАЩЖ относятся[3]:
- остеопороз;
- тахикардия;
- аритмия;
- фибрилляция предсердий;
- сердечная недостаточность;
- злокачественное перерождение;
- ишемическая болезнь сердца;
- трахеомаляция;
- асфиксия.
Лечение
Основными методами лечения ТАЩЖ являются радиойодтерапия и хирургическое вмешательство. Радиойодтерапия рекомендована взрослым пациентам и направлена на разрушение автономно функционирующей ткани. Хирургическое лечение (гемитиреоидэктомия или тиреоидэктомия) является методом выбора у детей из-за более высокого риска злокачественного перерождения и опасности мутагенного действия радиойодтерапии. Чрескожные инъекции этанола могут применяться у взрослых при небольших солитарных кистозных или смешанных узлах после исключения злокачественности, но не рекомендуются при солидных «холодных» узлах, объёме узла более 5 см³ или многоузловом зобе. Длительная консервативная терапия антитиреоидными препаратами используется лишь при невозможности радикального лечения[5].
Прогноз
Для заболевания характерен благоприятный прогноз[3]
Диспансерное наблюдение
Пациентам с ТАЩЖ рекомендовано наблюдение хирурга и эндокринолога с контрольным ультразвуковым исследованием и оценкой концентрации тиреотропного гормона каждый 6—12 месяцев[5].
Профилактика
Не разработана.
Примечания
Литература
- Sturniolo G., Gagliano E., Tonante A., et al. Toxic multinodular goitre. Personal case histories and literature review (англ.) // Il Giornale di Chirurgia : журнал. — 2013. — September (vol. 34, no. 9—10). — P. 257—259. — doi:10.11138/gchir/2013.34.9.257.
- Стяжкина С. Н., Леднева А. В., Галиева А. А. Сочетание токсической аденомы и диффузно-узлового зоба: выбор тактики оперативного лечения // Эффективная фармакотерапия : журнал. — 2023. — Т. 19, № 21. — С. 24—27.
Дополнительно по теме
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
Неотложные (ургентные) состояния в эндокринологии | |||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| |||||||||||||
| Гипотиреоз |
| ||
|---|---|---|---|
| Гипертиреоз |
| ||
| Тиреоидит | |||
| Увеличение | |||