Синдром Шихана

Впервые СШ был описан Х. Л. Шиханом в 1937 году, хотя более ранние сообщения о подобных состояниях публиковали другие патологи: Л. К. Глинский в 1913 году и М. Симмондс в 1914 году. Однако предыдущие авторы ошибочно полагали, что причиной некроза гипофиза, выявляемого при вскрытии, служит тромбоз или бактериальная эмболия гипофизарной артерии на фоне послеродового сепсиса. Именно Шихан дал более точное определение этиопатогенеза и последствий послеродового некроза гипофиза: массивное послеродовое кровотечение вызывает спазм или тромбоз артерий гипофиза, приводящих к гипопитуитаризму^[1].

Выделяют острый и хронический СШ^[2].

СШ возникает, когда передняя доля гипофиза повреждается вследствие значительной кровопотери, что классически происходит после родоразрешения, при котором роженица теряет большой объём крови. Некроз аденогипофиза приводит к тому, что гипофиз утрачивает способность вырабатывать гормоны^[2].

К факторам риска развития СШ относятся^[3]:

• вазоспазм;
• тромбоз;
• нарушения свёртываемости крови;
• массивное маточное кровотечение с гипотензией;
• диссеминированное внутрисосудистое свёртывание в перинатальном периоде;
• генетические мутации факторов свёртывания V и II;
• мутации метилентетрагидрофолатредуктазы;
• мутации ингибитора активатора плазминогена I типа;
• дефицит протеина S;
• дефицит фактора XI, предрасполагающий к кровоточивости;
• уменьшенный объём турецкого седла по сравнению со здоровыми женщинами.

В патогенезе СШ ключевую роль играет несоответствие между повышенными метаболическими потребностями увеличенного гипофиза и его кровоснабжением. У беременных женщин в недели, предшествующие родам, происходит увеличение объёма гипофиза и количества его клеток, главным образом за счёт гиперплазии пролактин-продуцирующих клеток (лактотрофов) и других клеток передней доли гипофиза. Это приводит к повышению питательных и метаболических потребностей аденогипофиза в целом, однако кровоснабжение, питающее переднюю долю, не увеличивается. Кровоснабжение передней доли гипофиза представляет собой относительно низконапорную систему, что делает клетки гипофиза более восприимчивыми к ишемии^[2][3].

После родов, осложнённых массивным кровотечением, возникают гиповолемия и гипотензия, которые дополнительно нарушают и без того уязвимый кровоток в увеличенном гипофизе. Гипотензия вызывает артериальный вазоспазм, что ещё больше ухудшает перфузию. Кроме того, увеличенный гипофиз на фоне маленького размера турецкого седла может механически ограничивать кровоток. В результате этих нарушений клетки передней доли гипофиза становятся особенно склонными к некрозу. Задняя доля гипофиза имеет собственное кровоснабжение, функционирующее под более высоким давлением, чем кровоснабжение передней доли, поэтому она обычно не страдает от шока или гиповолемии. После некроза гипофиза на передний план могут выходить аутоиммунные процессы, которые способствуют дальнейшему ухудшению состояния, а со временем некротизированная ткань замещается фиброзным рубцом^[2][3].

СШ является редким осложнением послеродового периода — его распространённость составляет до 5 случаев на 100 000 родов^[2].

При СШ клиническая картина варьирует от неспецифических проявлений до тяжёлой гипопитуитарной комы. Наиболее характерным ранним симптомом после родов служит агалактия, обусловленная резким снижением уровня пролактина. Возможны головная боль, быстрая утомляемость, склонность к гипотензии и обморокам, брадикардия, отёчность, ломкость ногтей, выпадение волос и так называемая алебастровая кожа. Со стороны репродуктивной системы наблюдается гипофункция яичников, проявляющаяся олигоменореей и ановуляторным бесплодием. При тяжёлом течении отмечается значительное снижение массы тела и развитие анемии, устойчивой к стандартной терапии^[4].

Иммунохемилюминесцентный анализ крови: характерно снижение концентрации гормонов гипофиза. Снижение концентрации гормонов идёт в определённой последовательности: первым страдает гормон роста, затем пролактин, далее фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, потом адренокортикотропный гормон и в последнюю очередь — тиреотропный гормон^[2].

Клинический анализ крови: характерны нормоцитарная нормохромная анемия, тромбоцитопения и/или панцитопения^[2].

Биохимический анализ крови: возможны явления гипонатриемии и гипогликемии^[2][3].

При выполнении магнитно-резонансной томографии у пациенток с СШ в отдалённом периоде «пустое турецкое седло» выявляется примерно у 70 %, а частично пустое турецкое седло — примерно у 30 %. В острую фазу СШ на магнитно-резонансной томографии может наблюдаться острая центральная инфарктная зона без кровоизлияния в увеличенном гипофизе. По мере прогрессирования заболевания магнитно-резонансная томография может выявлять атрофию ткани гипофиза, которая в конечном итоге приводит к формированию частичного или полного «пустого турецкого седла»^[2][3].

Дифференциальная диагностика СШ проводится со следующими заболеваниями^[2]:

• лимфоцитарный гипофизит;
• пангипопитуитаризм;
• апоплексия гипофиза;
• синдром Аддисона.

К возможным осложнениям СШ относятся^[2][3][4]:

• гипопитуитарная кома;
• нарушение фертильности;
• гипотиреоз;
• аддисонический криз;
• дислипидемия;
• метаболический синдром;
• неалкогольная жировая болезнь печени;
• кардиомиопатия;
• перикардиальный выпот;
• митральная регургитация;
• когнитивные нарушения (спутанность сознания, кома);
• психические расстройства (психоз, поведенческие расстройства, депрессия, тревога, галлюцинации);
• остеопороз;
• остеопения;
• рабдомиолиз;
• острая почечная недостаточность.

Основой лечения СШ является пожизненная заместительная терапия дефицитными гормонами^[2][3]:

• гипотиреоз корректируется замещением тиреоидных гормонов;
• дефицит кортизола лечится замещением глюкокортикоидами;
• при недостаточности гонадотропинов назначается заместительная терапия эстрогенами, а при наличии матки — комбинацией эстрогенов и прогестерона;
• при развитии несахарного диабета рекомендуется заместительная терапия аналогом вазопрессина.

Прогноз при СШ зависит от своевременной диагностики и адекватной заместительной гормональной терапии — при несвоевременном выявлении прогноз может быть неблагоприятным^[2].

К возможным методам профилактики развития СШ относятся меры, направленные на снижение объёма кровопотери при родах^[4].

Пациентки, у которых развился СШ, нуждаются в пожизненном наблюдении эндокринолога. Частота и объём диспансерных наблюдений определяются индивидуально. При необходимости к диспансерному наблюдению может быть привлечён невролог^[2].