Варикозное расширение вен пищевода

Исследование портальной венозной системы — а вместе с ним и изучение варикозного расширения вен пищевода — началось с работы Везалия в 1543 году, а позже Морганьи описал «кровотечение при портальной гипертензии». В 1841 году Рациборский первым обнаружил образование коллатералей между системным и портальным кровообращением через брюшную стенку, короткие желудочные и геморроидальные вены, а спустя десятилетие Саппей описал ВРВП. Представление о роли портальной гипертензии как основной причины ВРВП возникло впервые в 1928 году, когда Вольф впервые продемонстрировал у двух пациентов наличие ВРВП на рентгенограммах. Впоследствии появились описания случаев и серии наблюдений, подтверждающие наличие варикозных вен пищевода на рентгенограммах с использованием бария. В 1931 году Шацки опубликовал свои наблюдения — первые данные о варикозных венах желудка — на рентгенограммах пяти пациентов, а в 1933 году сообщил о 45 пациентах с варикозными венами пищевода и желудка^[4].

ВРВП может развиваться по нескольким причинам. Основной из них является портальная гипертензия — повышение давления в воротной вене, которое возникает из-за блокирования кровотока через печень, чаще всего при циррозе печени, вызванном алкоголизмом, гепатитом или другими заболеваниями. Дополнительно, варикоз может быть вызван сдавлением верхней полой вены, тромбофлебитом печёночных вен (синдромом Бадда — Киари) или общим повышением давления в большом круге кровообращения, что наблюдается при сердечной недостаточности. Менее частыми причинами являются шистосомоз, жировой гепатоз, заболевания, поражающие портальную микроциркуляцию, такие как узловая регенеративная гиперплазия, и диффузные фиброзирующие гранулёматозные заболевания, например, саркоидоз^[2][5][6].

Портальная гипертензия вызывает развитие портокавальных анастомозов для разгрузки портального кровотока. Нормальное давление в портальной вене составляет от 5 до 10 мм рт. ст., но при наличии обструкции портальной вены давление может достигать 15-20 мм рт. ст. Поскольку в портальной венозной системе нет клапанов, сопротивление на любом уровне между висцеральными сосудами и правыми отделами сердца приводит к ретроградному току крови и повышению давления. Коллатеральные сосуды медленно увеличиваются в размере и соединяют системный кровоток с портальной венозной системой. Со временем это приводит к застою в подслизистом венозном сплетении с варикозно расширенными венами в дистальном отделе пищевода. Разрыв ВРВП может вызвать кровотечение^[7][8].

Клиническая картина ВРВП может быть разнообразной и варьируется в зависимости от стадии заболевания и наличия осложнений, таких как кровотечение. На ранних стадиях, когда ВРВП ещё не крупные и не кровоточат, заболевание может протекать бессимптомно или с минимальными проявлениями.

Основные симптомы ВРВП:

1. Кровотечения из вен— наиболее серьёзное осложнение, которое может проявляться:
   • мелена (чёрный, смолистый стул), что указывает на кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта;
   • гематомезис (рвота с кровью), которая может быть как в виде алой крови, так и в виде кофейной гущи, если кровь задерживается в желудке;
   • шок: при массивном кровотечении возможно развитие гиповолемического шока, что проявляется слабостью, тахикардией, гипотонией, бледностью, холодным потом.
2. Боль в верхней части живота — часто связана с застойными процессами в печени, может быть тупой, ноющая боль.
3. Диспептические расстройства — такие как тошнота, рвота, тяжесть в животе, изжога, могут наблюдаться у пациентов с портальной гипертензией и ВРВП.
4. Симптомы хронической печёночной недостаточности — такие как желтуха, кожный зуд, утомляемость, потеря аппетита, снижение массы тела, характерные для пациентов с циррозом печени, который лежит в основе ВРВП.

Важно отметить, что симптомы могут развиваться постепенно, и многие пациенты не имеют выраженной клинической картины до тех пор, пока не произойдёт эпизод кровотечения. Поскольку варикозные расширения вен пищевода могут быть бессимптомными, регулярный мониторинг у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией крайне важен для предотвращения острых осложнений, таких как кровотечение^[6][9].

• Эзофагогастродуоденоскопия — это основной метод диагностики варикозных вен пищевода и желудка. Во время процедуры с помощью эндоскопа врач может визуализировать варикозные расширения вен, оценить их размер и степень риска кровотечения.
• Ультразвуковое исследование с допплерографией — используется для оценки портальной гипертензии, выявления признаков нарушения кровотока в портальной вене и состояния печёночных сосудов. Этот метод помогает оценить степень нарушения кровообращения и выявить наличие асцита или других осложнений.
• Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография — эти методы могут использоваться для более подробной оценки состояния печени и сосудов, а также для оценки коллатерального кровообращения и возможных осложнений варикозного расширения вен.
• Фиброэластография (эластометрия печени) — помогает оценить степень фиброза печени и прогрессирование цирроза, что важно для оценки риска развития варикозных вен.
• Рентгенография с контрастом (рентгеноэзофагография) — используется реже, но может быть полезна для оценки состояния вен пищевода в случае невозможности проведения ЭГДС^[10][11][12].

Лечение варикозных вен пищевода и желудка направлено на предотвращение кровотечений и коррекцию портальной гипертензией. Включает следующие методы:

1. Медикаментозная терапия:
   • бета-адреноблокаторы (например, пропранолол или надолол) — используются для снижения портальной гипертензии и уменьшения риска кровотечений.
   • нитраты (например, нитроглицерин) — могут быть использованы в сочетании с бета-блокаторами для снижения давления в портальной системе.
2. Эндоскопическое лечение:
   • Лигирование варикозно расширенных вен— метод, при котором с помощью эндоскопа накладываются резиновые кольца на варикозно расширенные вены, что предотвращает их разрыв и кровотечение.
   • Склеротерапия — введение склерозирующих препаратов, которые вызывают облитерацию варикозных вен и уменьшают риск кровотечений.
3. Трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование — процедура, при которой создаётся шунт между портальной и системной венозной системой, что позволяет снизить давление в портальной вене. Это один из наиболее эффективных методов лечения при выраженной портальной гипертензии^[13][14].