Нефротический синдром

Описания генерализованных отёков встречаются ещё со времён Гиппократа, однако долгое время их не дифференцировали по причинам. В 1484 году Корнелиус Роланс впервые описал ребёнка с генерализованным отёком, предположив почечное происхождение болезни. В 1722 году Теодор Цвингер связал отеки с уменьшением диуреза и обструкцией почечных канальцев, но его работа не получила признания. Ключевым этапом стали исследования Ричарда Брайта (1827 год), который объединил триаду: генерализованные отеки, протеинурию и поражение почек. Вскоре было установлено, что потеря белка с мочой сопровождается снижением его концентрации в сыворотке крови, и к 1830 году сформировалось современное понимание нефротического синдрома как сочетания массивной альбуминурии, гипоальбуминемии и отёков на фоне болезни почек. В XIX веке активно изучались липидные нарушения, а с развитием микроскопии стало возможным различать воспалительные и невоспалительные поражения клубочков. В 1905 году Мюллер ввёл термин «нефроз» для невоспалительных заболеваний почек, противопоставив его нефриту. В 1928 году Е. М. Тареев в монографии «Анемия брайтиков» впервые употребил термин «нефротический синдром», однако в мировой литературе это понятие впоследствии закрепили за В. Нонненбруком (1949 год)^[5][6].

Выделяют следующие типы НС^[7]:

• врождённый и инфантильный типы;
• первичный;
• вторичный.

Этиология развития НС вариабельная и зависит от типа НС^[4][7]:

• врождённый и инфантильный НС:
  • «финский» тип НС с первичным поражением базальных мембран клубочковых капилляров и микрокистозом канальцев (мутация гена NPHS1 на 19-й хромосоме);
  • семейный НС, нередко связанный с мутацией гена NPHS2 на хромосоме 1q25-31;
  • семейный аутосомно-доминантный глюкокортикостероид-резистентный НС, связанный с мутацией гена ACTN4, кодирующего альфа-актинин-4;
  • НС при синдромах Дениса — Драша и Фрейзера;
• первичный НС при гломерулонефрите:
  • болезнь минимальных изменений;
  • фокально-сегментарный гломерулосклероз;
  • мембранопролиферативный гломерулонефрит;
  • мезангиопролиферативный гломерулонефрит;
  • фибропластический гломерулонефрит;
  • мембранозная нефропатия;
  • гломерулонефрит различных морфологических типов, ассоциированным с герпесвирусами (вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов, цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр);
• вторичный НС:
  • внутриутробные инфекции (токсоплазмоз, цитомегаловирус, врождённый сифилис и др.);
  • инфекционные заболевания (туберкулёз, малярия, гепатит В и С, сифилис, синдром приобретённого иммунодефицита и др.);
  • системные заболевания соединительной ткани, системные васкулиты;
  • структурный дизэмбриогенез почечной ткани, например, при гипопластической дисплазии почек;
  • болезни нарушения обмена веществ (нарушении метаболизма триптофана, гликогенозе, сахарном диабете, амилоидозе и др.);
  • тромбоз почечных вен;
  • наследственные болезни и синдромы (Альпорта, Клиппеля — Треноне, галактосиалидозе, периодической болезни и др.);
  • хромосомные болезни (синдромы Орбели, Дауна и др.).

Большинство заболеваний, обусловливающих развитие НС, имеют иммунную природу. В почках происходит осаждение иммунных комплексов и фракций комплемента либо развивается реакция взаимодействия антител с антигенами базальной мембраны капилляров клубочков, что сопровождается нарушениями клеточного иммунитета. Затем развивается повреждение клубочкового аппарата почки, что приводит к нарушению его барьерной функции. Развивающаяся протеинурия вызывает падение концентрации сывороточного альбумина. Если печень не способна полностью компенсировать потери белка с мочой путём увеличения его синтеза, концентрация альбумина в плазме снижается, что инициирует образование отёков. Интерстициальный отёк формируется либо вследствие падения онкотического давления плазмы из-за потери альбумина, либо в результате первичной задержки натрия в почечных канальцах. Повреждения клубочков и массивная протеинурия запускают каскад вторичных нарушений, которые формируют клиническую картину НС. Имеется также метаболическая (физико-химическая) концепция патогенеза. Согласно ей, в условиях патологического процесса базальная мембрана клубочков и отростки подоцитов утрачивают отрицательный заряд и приобретают положительный, что способствует усиленной фильтрации белковых молекул через клубочковый фильтр^[4][7].

Гистологическая картина изменений в почках зависит от этиологии НС^[4]:

• болезнь минимальных изменений: при световой микроскопии биоптатов почек изменения не выявляются, однако при электронной микроскопии наблюдается сглаживание ножек подоцитов. Иммунофлюоресцентное окрашивание на иммунные комплексы даёт отрицательный результат;
• фокально-сегментарный гломерулосклероз при световой микроскопии биоптата характеризуется рубцеванием (склерозом) отдельных участков выборочных клубочков, которое может прогрессировать до тотального гломерулосклероза и атрофии канальцев. В большинстве случаев иммунофлюоресценция отрицательная;
• мембранопролиферативный гломерулонефрит характеризуется отложением иммунных комплексов, при иммунофлюоресценции даёт гранулярный рисунок, а при световой микроскопии определяется утолщение базальной мембраны;
• мембранозный гломерулонефрит является наиболее частым типом у взрослых. Для него характерны утолщение базальной мембраны и гранулярный рисунок при иммунофлюоресценции, а при электронной микроскопии виден характерный вид «шипов и куполов», формирующийся в результате роста мембранных отложений вокруг субэпителиальных иммунных комплексов.

НС относится к редким заболеваниям. Ежегодная заболеваемость среди взрослых составляет около 3 случаев на 100 000 населения, среди детей до 18 лет — 2—7 новых случаев на 100 000. В младшем возрасте мальчики болеют чаще девочек, однако после наступления пубертата гендерные различия нивелируются. У лиц афроамериканского и латиноамериканского происхождения отмечается более высокая заболеваемость и более тяжёлое течение^[4][8].

Дифференциальная диагностика НС проводится со следующими заболеваниями^[4]:

• печёночная недостаточность;
• цирроз печени;
• синдром Бадда — Киари;
• экссудативная энтеропатия;
• лимфангиэктазия;
• нарушение питания (мальнутриция);
• наследственный ангионевротический отёк;
• анафилаксия.

К возможным осложнениям НС относятся^[4][7]:

• тромбоэмболические осложнения (тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоз почечных вен, тромбоэмболия лёгочной артерии, артериальный тромбоз);
• инфекционные осложнения (бактериальные инфекции, целлюлит);
• острое повреждение почек;
• хроническая почечная недостаточность;
• гиповолемия;
• гиперлипидемия и атеросклероз;
• гипокальциемия и нарушения костного метаболизма;
• артериальная гипертензия;
• отёк кишечника с нарушением всасывания и мальнутриция;
• дыхательная недостаточность;
• сепсис;
• перитонит;
• задержка физического развития (у детей).

Лечение НС требует комплексного подхода. Важное значение имеют немедикаментозные меры: режим дозированной двигательной активности для профилактики тромботических осложнений, лечебная физкультура, санация очагов инфекции и предупреждение запоров. Диетотерапия при нормальной функции почек включает бессолевую диету, обогащённую калием, с содержанием белка 1 г на 1 кг массы тела^[3][7].

Основу медикаментозной терапии составляют глюкокортикостероиды, которые назначаются длительными курсами с постепенным снижением дозы. Показаниями к их применению являются определённые этиологические формы и морфологические типы нефропатий, тогда как при ряде состояний (инфекционные процессы, амилоидоз, системные васкулиты, некоторые формы гломерулонефритов) они противопоказаны. В случаях резистентности к глюкокортикостероидам или наличия противопоказаний используются цитостатические препараты, обладающие иммунодепрессивным и антипролиферативным действием^[3][7].

В комплекс медикаментозной терапии входят антикоагулянты, которые воздействуют на различные фазы свёртывания, обладают дополнительными эффектами (натрийуретическим, диуретическим, гипотензивным, иммуносупрессивным) и улучшают почечный кровоток. Антиагреганты применяются для уменьшения агрегации тромбоцитов, улучшения микроциркуляции и обычно используются в комбинации с антикоагулянтами, усиливая их действие. Противовоспалительные средства могут назначаться при определённых формах нефрита, однако их эффективность остаётся спорной. Терапия также включает диуретики для борьбы с отёками. Из-за возможного нарушения всасывания препаратов на фоне отёка кишечника нередко требуется внутривенное введение. Для усиления диуретического эффекта могут комбинировать диуретики разных групп. В отдельных случаях, особенно при гипотензии и неэффективности стандартной терапии, используется внутривенное введение альбумина для увеличения объёма плазмы^[3][7].

Прогноз при НС напрямую зависит от морфологического типа поражения клубочков. Наиболее благоприятное течение наблюдается при болезни минимальных изменений: у большинства пациентов на фоне терапии наступает ремиссия, однако у части больных возможно развитие рецидивов. При фокально-сегментарном гломерулосклерозе прогноз неблагоприятный: лишь у части пациентов удаётся достичь ремиссии, при этом у значительной доли больных заболевание прогрессирует до терминальной почечной недостаточности в течение нескольких лет. При мембранозной нефропатии у части пациентов возможна спонтанная ремиссия, однако при персистирующем НС у многих больных в течение 10 лет развивается терминальная стадия хронической почечной недостаточности^[4].

Пациенты с НС нуждаются в диспансерном наблюдении нефролога. Объём и частота контрольных обследований определяются в зависимости от этиологии развития НС^[4].

Не разработана.