Недостаточность анального сфинктера

Впервые НАС была описана ещё в Древнем Египте. Однако лишь в XX веке была выполнена серия хирургических операций для лечения НАС. Первыми реконструкцию сфинктера с использованием фасции описали в 1929 и 1932 годах Вреден и Стоун соответственно. Позже, в 1941 году, Стоун и МакЛанахан вновь описали эту методику, представив её усовершенствованные варианты^[3].

Классификация НАС по форме^[1]:

• органическая;
• неорганическая (функциональная);
• смешанная.

Органическая НАС в зависимости от этиологии бывает следующих видов^[1]:

• посттравматическая;
• послеоперационная;
• послеродовая;
• врождённая.

Классификация по степени недержания кишечного содержимого (нарушения функции держания)^[1]:

• 1-я степень — недержание газов;
• 2-я степень — недержание газов и жидкого кала;
• 3-я степень — недержание газов, жидкого и твёрдого кала.

Одной из наиболее распространённых причин НАС у женщин являются роды. НАС может развиться как из-за травматического разрыва мышц сфинктера (наблюдается в 3,5—8 % естественных родов), так и вследствие повреждения нервов. Другой частой причиной являются хирургические вмешательства, например, после операций по поводу прямокишечных свищей НАС развивается в 34 % случаев. Риск также присутствует после сфинктеротомии по поводу анальной трещины и геморроидэктомии, а также после бытовых травм промежности (10—25 % случаев). Второй по частоте является функциональная НАС, вызванная заболеваниями периферической или центральной нервной системы. На третьем месте находятся различные пороки развития аноректальной области, которые часто сопровождаются полным недержанием и требуют сложного многоэтапного хирургического лечения^[1].

Ключевыми факторами риска развития НАС являются^[2]:

• демографические факторы: хотя в клинической практике большинство пациентов с НАС — женщины, эпидемиологические исследования показывают, что распространённость среди женщин лишь незначительно выше. Возраст также является сильным независимым фактором риска: распространённость НАС существенно увеличивается после 65 лет, что связано с возрастным ослаблением мышц тазового дна, снижением тонуса сфинктера и ухудшением нервной проводимости;
• травмы во время акушерского пособия: повреждения мышц тазового дна во время родов — наиболее частая причина травм анального сфинктера у женщин. Риск увеличивается при длительных родах, использовании акушерских щипцов или вакуум-экстракции, большом весе плода и эпизиотомии. Хотя кесарево сечение снижает риск, оно не обеспечивает полной защиты от развития НАС в будущем. При этом на поздних сроках после родов основными предикторами НАС становятся диарея и императивные позывы, а не акушерские факторы;
• нарушения функции кишечника: диарея, часто связанная с синдромом раздражённого кишечника или последствиями холецистэктомии, является самым сильным фактором риска в популяции. Роль запоров менее однозначна: они могут как способствовать недержанию из-за переполнения, так и сосуществовать с НАС;
• образ жизни и сопутствующие заболевания: ожирение и курение независимо связаны с повышенным риском НАС. Ожирение способствует диарее, повышает внутрибрюшное давление и механически нагружает тазовое дно. Курение, в свою очередь, может вызывать атрофию мышц сфинктера. Физические и когнитивные нарушения, например, деменция, значительно повышают риск развития НАС;
• хирургические вмешательства и медицинские процедуры: различные операции на аноректальной области, такие как сфинктеротомия при трещине или операции по поводу свищей и геморроя, несут риск повреждения сфинктера. Лучевая терапия при онкологических заболеваниях малого таза также может привести к нарушениям функции кишечника. Данные о влиянии менопаузы и заместительной гормональной терапии на риск НАС остаются противоречивыми.

Патогенез НАС разнообразен и может быть обусловлен несколькими механизмами, часто сочетающимися у одного пациента^[2]:

• слабость или повреждение анального сфинктера является ключевым фактором. Оно проявляется снижением давления в покое (слабость внутреннего сфинктера) и при сжатии (слабость наружного сфинктера). Наиболее частой причиной повреждения обоих сфинктеров является акушерская травма. Однако к слабости могут приводить и другие хирургические вмешательства, а также нейрогенные повреждения, нарушающие нервную проводимость по пути от головного мозга к наружному сфинктеру;
• нарушения растяжимости и чувствительности прямой кишки играют важную роль. Снижение способности прямой кишки растягиваться и накапливать содержимое, часто сочетающееся с повышенной чувствительностью, приводит к симптому императивных позывов и недержанию, так как даже небольшой объём кала вызывает сильный позыв и переполняет малый резервуар. Такие нарушения характерны для последствий лучевой терапии, операций на прямой кишке (например, при низкой передней резекции), воспалительных заболеваний кишечника и некоторых неврологических патологий. И наоборот, сниженная ректальная чувствительность (например, при нейропатии или болезни Паркинсона) препятствует своевременному осознанию позыва и сокращению сфинктера;
• структурные нарушения тазового дна, такие как ректальный пролапс и синдром опущения промежности, приводят к НАС путём растяжения и повреждения поддерживающих структур и нервов аноректальной области. По мере прогрессирования пролапса анальный сфинктерный механизм ослабевает;
• неврологические расстройства (рассеянный склероз, диабетическая нейропатия, травмы спинного мозга, деменция) вызывают НАС через комплекс механизмов: снижение давления в прямой кишке из-за нейропатии, нарушение ректальной чувствительности, когнитивные и моторные расстройства, а также сопутствующие запоры и каловые завалы;
• воспалительные заболевания кишечника способствуют развитию НАС через несколько факторов: диарея из-за воспаления или резекции кишки, нарушение ректальной чувствительности, а также прямое повреждение сфинктера при перианальной болезни Крона. Аналогичные механизмы действуют при лучевом проктите;
• нарушения характера стула являются мощным провоцирующим фактором: диарея любого генеза (синдром раздражённого кишечника, целиакия и др.) значительно увеличивает риск НАС, поскольку перегружает даже нормально функционирующий сфинктерный аппарат. Реже НАС возникает на фоне хронических запоров из-за формирования калового завала и последующего подтекания жидкого стула (парадоксальная диарея).

Согласно данным эпидемиологических исследований, НАС является широко распространённой проблемой. Результаты масштабного исследования United States National Health and Nutrition Examination с участием 14 759 пациентов показали, что распространённость этого состояния составляет 8,4 %. При этом наблюдается чёткая зависимость от возраста: распространённость НАС значительно увеличивается среди лиц старше 70 лет. Особенно острой проблема становится в учреждениях длительного ухода, где до 50 % проживающих страдают от НАС. Данные международных популяционных исследований подтверждают, что частота НАС варьируется в диапазоне от 0,4 до 18 %. В глобальном масштабе примерно каждый двенадцатый взрослый человек сталкивается с проявлениями этого заболевания. Распространённость патологии неравномерна среди разных групп населения: женщины и пожилые люди подвержены риску развития недержания кала в значительно большей степени^[1].

Дифференциальная диагностика при НАС проводится со следующими состояниями^[4]:

• инородное тело во влагалище или прямой кишке;
• прямокишечно-влагалищный свищ;
• свищ прямой кишки;
• аноректальный абсцесс;
• выпадение прямой кишки.

Осложнения при НАС в основном связаны с хирургическими вмешательствами. К ним относятся^[4]:

• расхождение краёв раны кожи и подкожной клетчатки;
• нарушение кровоснабжения тканей, приводящее к некрозу;
• инфекционные процессы;
• кровотечение и образование гематом;
• анальная боль и болевые ощущения в прямой кишке;
• сохранение или рецидив симптомов недержания.

Основные направления консервативной терапии включают^[1]:

1. Диетотерапию: всем пациентам рекомендуется соблюдение специальной диеты. Ключевым элементом является ведение пациентом пищевого дневника для самостоятельного выявления и исключения факторов, провоцирующих недержание. Особое внимание уделяется продуктам, способным вызывать диарею, таким как кофе, сахарозаменители и продукты с высоким содержанием лактозы. Исследования показывают, что у 22—54 % пациентов коррекция диеты, питьевого режима и лекарственной терапии приводит к снижению частоты эпизодов НАС. При идиопатическом нарушении консистенции стула может быть назначена диета, богатая растительной клетчаткой. Однако добавление клетчатки требует осторожности, так как увеличение объёма кишечного содержимого может в некоторых случаях усугубить симптомы.
2. Медикаментозное лечение: терапия направлена на замедление скорости транзита по кишечнику, снижение выработки пищеварительных ферментов и кишечной секреции, а также на улучшение всасывания. Основу лечения составляют противодиарейные средства, поскольку жидкий стул и ускоренное продвижение содержимого по кишечнику являются ключевыми факторами, усиливающими явления недержания.
3. Немедикаментозные методы включают:
   • электростимуляцию с использованием биологической обратной связи для тренировки мышц;
   • лечебную физкультуру: специальный комплекс упражнений для укрепления мышц тазового дна;
   • тибиальную нейромодуляцию: метод стимуляции большеберцового нерва;
   • магнитотерапию: воздействие магнитными полями.
   • вспомогательные средства: анальные тампоны, очистительные клизмы и ирригационные системы для контроля над опорожнением кишечника.

Хирургическое лечение является основным методом при органических формах НАС. Его цель — восстановление функции удержания кишечного содержимого. При неэффективности всех доступных методов рассматривается формирование постоянной стомы^[1].

Основные хирургические методы^[1]:

1. Операции с использованием собственных тканей. Данные вмешательства направлены на восстановление мышечных структур сфинктера:
   • сфинктеропластика: показана при локальных дефектах сфинктера до 1/4 окружности. Концы мышцы выделяют из рубцовой ткани и сшивают без натяжения. Различают переднюю (наиболее частая при послеродовых повреждениях), заднюю и боковую пластику. Хорошие ранние результаты достигаются у более чем 70 % пациентов, однако отдалённые результаты (через 5 лет) показывают сохранение эффекта лишь у 10—14 % больных;
   • сфинктеролеваторопластика: применяется при дефектах от 1/4 до 1/2 окружности. Эффективность достигает 50 %;
   • мышечная пластика (грацилопластика, глютеопластика): используется при обширных дефектах, врождённых аномалиях или неэффективности других методов. Для формирования нового сфинктера используют мышцу бедра (тонкую мышцу) или ягодичные мышцы. Эффективность грацилопластики составляет 45—80 %.
   • Инъекционные методы: метод используется при НАС 1-й степени и послеоперационных деформациях. Его суть заключается в инъекции биосовместимых наполнителей (например, силикона) в подслизистый слой анального канала для улучшения пассивного удержания за счёт увеличения объёма тканей. В раннем периоде улучшение отмечают 15—52 % пациентов, но долгосрочный эффект сохраняется приблизительно у 6 %. Процедуру можно повторять. Метод противопоказан при воспалительных заболеваниях кишечника и выпадении прямой кишки.
2. Радиочастотная термоабляция: применяется при НАС 1-й степени. Методика основана на контролируемом термическом воздействии на ткани анального канала, что приводит к их рубцеванию и уплотнению. Процедура малоэффективна: улучшение функции регистрируется менее чем у 38 % пациентов, а полное исчезновение симптомов не наблюдается.
3. Имплантация искусственного сфинктера: показана при тяжёлых повреждениях более половины окружности сфинктера или неэффективности других методов. Устройство представляет собой имплантируемую силиконовую манжету, которая в наполненном состоянии перекрывает просвет кишки. Пациент может управлять им с помощью помпы. Недостатком является высокий риск инфекционных осложнений и необходимость удаления устройства (эксплантации) в 20—80 % случаев.
4. Сакральная нейромодуляция: это метод электростимуляции крестцовых нервов, который эффективен при НАС 1—3-й степени. Является методом выбора при сохранной анатомии сфинктера, но нарушенной его функции. В первый год после имплантации электрода эффективность достигает 69—83 %, а через три года удовлетворительная функция держания отмечается у 84 % пациентов. Около 35 % пациентов достигают полного удержания. Частота осложнений составляет около 11 %, а в течение 5 лет 24 % пациентам требуется замена имплантата.
5. Формирование постоянной стомы: колостомия является методом выбора в случаях, когда все другие методы коррекции НАС оказались неэффективными. Эта операция позволяет значительному числу пациентов (до 83 %) улучшить качество жизни и вернуться к социальной активности, полностью решая проблему недержания.

Прогноз при НАС неоднозначен. Эффект даже от основного хирургического метода — сфинктеропластики — недолговечен: если краткосрочное улучшение наблюдается у 30—60 % пациентов, то через несколько лет положительный результат сохраняется менее чем у половины из них. Заболевание тяжело переносится психологически, вызывая у пациентов чувство стыда, социальной изоляции, депрессию и тревогу. Это требует комплексного подхода к лечению, сочетающего медицинскую помощь с психологической поддержкой^[4].

Всем пациентам с НАС рекомендуется регулярное динамическое наблюдение у врача-колопроктолога. Основной целью такого наблюдения является своевременное выявление ухудшения функции удержания и коррекция проводимой терапии^[1].

Профилактика НАС направлена на устранение ключевых причин, приводящих к его повреждению, и включает в себя несколько основных направлений^[1]:

1. Совершенствование акушерской помощи: основной упор делается на снижение частоты и тяжести родового травматизма. Ключевыми аспектами являются повышение качества акушерских пособий, а также своевременное и технически грамотное ушивание разрывов промежности и сфинктера в случае их возникновения. Адекватное ведение пациенток в послеродовом периоде также играет важную роль в профилактике отдалённых осложнений.
2. Совершенствование хирургического лечения: это направление предполагает минимизацию ятрогенных повреждений сфинктера во время операций на анальном канале и прямой кишке. Профилактика достигается за счёт обоснованного выбора метода вмешательства, строгого соблюдения хирургической техники, направленной на сохранение целостности мышечных структур, и применения щадящих методик.
3. Оптимизация периоперационного ведения: качественное ведение пациента до, во время и после операции способствует снижению риска инфекционных и других осложнений, которые могут потенциально привести к повреждению сфинктера или нарушению его иннервации, тем самым предотвращая развитие НАС.