Гангренозная пиодермия

Гангренозная пиодермия была впервые описана в 1908 году французским дерматологом Луи Броком под названием phagedenisme géométrique (геометрический фагеденизм). В 1924 году доктор Каллен ввёл термин postoperative progressive gangrene (постоперационная прогрессирующая гангрена). К концу 1920-х годов в литературе появилось множество альтернативных названий гангренозной пиодермии^[3]:

• 1928 год, Цурхелле и Кляйн — изъязвляющаяся папиллярная пиодермия;
• 1928 год, Болог — хроническая язвенная пиодермия;
• 1928 год, Тищенко и Кроицич предложили термин «хроническая ульцерозная серпигинозная пиодермия»;
• 1929 год, Смит использовал более обобщённое название —хроническая пиодермия.

В 1930 году американские дерматологи Бранстинг, Гёккерман и О’Лири предложили современное название — pyoderma gangrenosum (гангренозная пиодермия). Тем не менее, в последующие годы использовались и другие термины^[3]:

• 1933 год, Меленей — гангренозная эктима или импетиго;
• 1935 год, Холман — использовал термин «фагеденические изъязвления»,
• 1935 год, Меленей и Джонсон предложили название «хроническая подрывающая язва»;
• 1938 год, Зайслер связал кожные проявления с воспалительными заболеваниями кишечника, описав их как пиогенные поражения кожи, ассоциированные с хроническим язвенным колитом;
• 1938 год, Ормсби предложил термин «гангренозный дерматит».

В зависимости от характера высыпаний выделяют следующие клинические формы гангренозной пиодермии^[7]:

• язвенная (классическая);
• буллёзная;
• пустулёзная;
• вегетирующая (пиостоматит);
• перистомальная;
• постоперационная.

Также могут выделять внекожную форму гангренозной пиодермии^[3].

Этиология гангренозной пиодермии окончательно не установлена. Заболевание рассматривается как неинфекционный аутовоспалительный нейтрофильный дерматоз, при котором первичные язвенные дефекты являются стерильными, а выявление микроорганизмов обусловлено вторичной колонизацией^[3][7].

Гангренозная пиодермия часто ассоциируется с системными заболеваниями. Наиболее распространёнными сопутствующими состояниями являются воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона), ревматоидный артрит и другие воспалительные артриты, аутоиммунные заболевания, а также гематологические нарушения (моноклональная гаммапатия, миелодиспластический синдром, лейкозы) и злокачественные новообразования^[3][7]. В 25—30 % случаев заболевание носит идиопатический характер^[3].

Значение генетических факторов подтверждается семейными случаями заболевания и его включённостью в состав редких аутовоспалительных синдромов, таких как PAPA, PASH и PAPASH, ассоциированных с мутациями генов PSTPIP1 и NCSTN. Эти мутации приводят к неконтролируемой активации врождённого иммунитета и гиперпродукции провоспалительных цитокинов^[7].

Факторами, способными провоцировать развитие гангренозной пиодермии, являются травмы кожи и хирургические вмешательства, а также лекарственные препараты^[7]. Известно несколько групп препаратов, которые могут приводить к развитию гангренозной пиодермии; среди них алкалоиды (кокаин), ингибиторы тирозинкиназы (иматиниб, сунитиниб, ибрутиниб, гефитиниб), антитиреоидные препараты (пропилурацил), системные ретиноиды (изотретиноин), антикоагулянты прямого действия (эноксапарин натрия), стимуляторы эритропоэза (эритропоэтин), ингибиторы фактора некроза опухоли α (этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб), антиметаболиты (азацитидин), антибиотики (ципрофлоксацин), иммуномодулирующие препараты (леналидомид), а также красный краситель для татуировок^[3]. В ряде случаев заболевание развивается после повторного воздействия одного и того же лекарственного агента^[4].

Патогенез гангренозной пиодермии является многофакторным и включает дисрегуляцию врождённого и адаптивного иммунитета, дисфункцию нейтрофилов и аномальное воспаление. Заболевание относится к группе нейтрофильных дерматозов и характеризуется выраженной асептической нейтрофильной инфильтрацией кожи. Заболевание характеризуется развитием чрезмерного, неадекватного воспалительного ответа на эндогенные или экзогенные стимулы, в том числе незначительные травмы кожи^[4][8].

Ключевую роль в патогенезе гангренозной пиодермии играют нейтрофилы. В очагах поражения выявляется массивная нейтрофильная инфильтрация с формированием стерильных нейтрофильных абсцессов и выраженным тканевым повреждением. Увеличение числа нейтрофилов в поражённой коже связывают с повышенной продукцией хемоаттрактантов, включая интерлейкин-6, интерлейкин-8/CXCL8 и CXCL1, CXCL2, CXCL3. Наряду с этим описаны функциональные дефекты нейтрофилов, проявляющиеся нарушением хемотаксиса, адгезии, трансэндотелиальной миграции и фагоцитоза, что способствует их накоплению в тканях и поддержанию воспалительного процесса. Патогенетическая значимость нейтрофильной дисфункции подтверждается частой ассоциацией гангренозной пиодермии с воспалительными заболеваниями кишечника, ревматоидным артритом, серонегативными артритами, гематологическими заболеваниями и миелоидными неоплазиями^[3][7].

Важным пусковым механизмом воспаления при гангренозной пиодермии считается повреждение кожи. Травма сопровождается высвобождением молекулярных паттернов, ассоциированных с повреждением тканей (DAMP), и активацией врождённого иммунного ответа. Кератиноциты, макрофаги и дендритные клетки в ответ на повреждение усиливают продукцию провоспалительных цитокинов, включая интерлейкин-36 и интерлейкин-8, что приводит к рекрутированию и активации нейтрофилов. Эти механизмы лежат в основе феномена патергии — появления типичных для заболевания поражений кожи в местах незначительных травм или хирургических вмешательств^[3][7].

В очагах гангренозной пиодермии выявляется повышенная экспрессия широкого спектра провоспалительных цитокинов и хемокинов, включая интерлейкин-1α, интерлейкин-1β, фактор некроза опухоли-α, интерферон-γ, интерлейкин-8, интерлейкин-17, интерлейкин-23 и интерлейкин-36. Существенную роль в поддержании нейтрофильного воспаления играет ось интерлейкин-23/интерлейкин-17. Интерлейкин-23, продуцируемый дендритными клетками, макрофагами и кератиноцитами, способствует дифференцировке и поддержанию Th17-лимфоцитов, которые секретируют интерлейкин-17 — один из ключевых медиаторов миграции и активации нейтрофилов. При этом в поражённой коже отмечается снижение соотношения регуляторных Т-клеток и Th17-лимфоцитов, что приводит к утрате контроля над воспалительным ответом^[3][7].

Активация цитокиновых каскадов сопровождается усилением передачи сигналов через внутриклеточные пути JAK/STAT, а также гиперактивацией инфламмасом — цитозольных мультибелковых комплексов врождённого иммунитета. Это приводит к избыточной продукции интерлейкин-1β и поддержанию аутовоспалительного процесса. Повышенная экспрессия матриксных металлопротеиназ в очагах поражения способствует деградации внеклеточного матрикса, формированию язвенных дефектов и дальнейшему усилению воспаления за счёт активации нейтрофильных хемокинов^[3][7].

Несмотря на ведущую роль врождённого иммунитета, данные исследований указывают на участие адаптивного иммунного ответа. В ранних очагах поражения выявляется клональная экспансия Т-лимфоцитов, что свидетельствует об антигензависимой активации. Предполагается, что мишенью патологического иммунного ответа могут быть антигены, локализованные в структурах пилосебацейного комплекса, что косвенно подтверждается отсутствием поражений в анатомических областях, лишённых фолликулярных структур^[7].

Несмотря на преобладание провоспалительных механизмов, при гангренозной пиодермии одновременно активируются и противовоспалительные регуляторные пути. В очагах поражения выявляется экспрессия интерлейкина-10 и фактора транскрипции FOXP3, что, вероятно, объясняет возможность спонтанного рубцевания отдельных язвенных дефектов и рецидивирующий характер течения заболевания^[3].

На ранних стадиях выявляется выраженное нейтрофильное воспаление дермы, нередко фолликулоцентрическое, с формированием нейтрофильных абсцессов, отёком и возможным распространением воспаления на подкожно-жировую клетчатку. В язвенных очагах в подрытом крае язвы определяется плотный смешанный инфильтрат с преобладанием нейтрофилов, тогда как в центральных отделах преобладают некроз ткани, кровоизлияния и абсцедирование. В дерме могут выявляться признаки вторичного лейкоцитокластического васкулита, тромбоз кровеносных сосудов^[7][4].

При пустулезной форме обнаруживаются субкорнеальные или субэпидермальные скопления нейтрофилов, перифолликулярные нейтрофильные инфильтраты и субэпидермальный отёк^[3][4]. Буллёзная форма характеризуется интраэпидермальными, субэпидермальными или субкорнеальными пузырями с некрозом эпидермиса, выраженным отёком верхних отделов дермы и нейтрофильной инфильтрацией^[4]. В сосочковом и сетчатом слоях обнаруживаются микроабсцессы, сосуды с отёчным эндотелием, фибринозной дегенерацией и инфильтрацией воспалительными клетками их стенок. Повсеместно обнаруживают экстравазаты эритроцитов^[3]. Для вегетирующей формы типичны псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса, нейтрофильные абсцессы, формирование свищевых ходов и палисадные гранулёмы, представленные центральным нейтрофильным некрозом, окружённым гистиоцитами и лимфоцитами, иногда с примесью плазматический клеток^[3][4].

Точные данные о заболеваемости и распространённости гангренозной пиодермии отсутствуют из-за недостаточного числа эпидемиологических исследований. По имеющимся оценкам, заболеваемость гангренозной пиодермией составляет в среднем от 3 до 10 случаев на 1 миллион населения в год. В Великобритании заболеваемость гангренозной пиодермией составила 0,63 случаев на 100000 человек в год. Распространённость гангренозной пиодермии в США составляет 5,8 случаев на 100000 взрослого населения, её распространённость среди женщин почти в 2 раза выше, чем у мужчин^[7].

Наибольшая распространённость отмечается в возрастных группах 45—65 лет. На пациентов в возрасте 50 лет и старше приходится более двух третей (69,5 %) всех случаев заболевания^[3][7]. Заболевание может развиваться в возрасте от 11 до 89 лет^[9].

Детская гангренозная пиодермия встречается редко и составляет около 4 % случаев от общего числа пациентов^[5].

У пациентов с гангренозной пиодермией в три раза повышен риск смерти. Общая смертность пациентов с гангренозной пиодермией в течение 8-летнего периода наблюдения составляет 16 %^[7].

Ассоциированные заболевания выявляются примерно у 66,9 % пациентов с гангренозной пиодермией. Наиболее частыми сопутствующими состояниями являются воспалительные заболевания кишечника, наблюдаемые у 41,0 % пациентов, воспалительные артриты (20,5 %), злокачественные новообразования внутренних органов (6,5 %) и злокачественные заболевания крови, включая лимфомы, лейкозы и миеломную болезнь (5,9 %). Другие гематологические заболевания (моноклональная гаммапатия неопределённого значения, миелодиспластический синдром и истинная полицитемия) выявляются примерно у 4,8 % пациентов^[7].

Спектр ассоциированных заболеваний зависит от возраста. Воспалительные заболевания кишечника чаще встречаются у пациентов моложе 65 лет, тогда как у лиц пожилого возраста преобладают ревматоидный артрит, солидные злокачественные новообразования и заболевания крови. Кроме того, у пациентов с гангренозной пиодермией отмечается повышенная частота депрессии (около 14 %) и псориаза (около 11 %)^[7].

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и гистологического исследования поражённых участков кожи^[4].

Заболевание, как правило, начинается с появления воспалительного элемента — эритематозной папулы, узелка, бляшки, везикулы или стерильной пустулы. Эти элементы быстро прогрессируют и в течение короткого времени трансформируются в язвенные дефекты. Язвы при гангренозной пиодермии в большинстве случаев являются асептическими, однако при длительном течении возможно присоединение вторичной бактериальной инфекции. Кожные высыпания могут возникать практически на любом участке тела, за исключением ладоней, подошв и сосково-ареолярного комплекса^[7].

Течение болезни отличается выраженной гетерогенностью. У большинства пациентов формируется ограниченное число очагов (чаще 1—3), которые медленно увеличиваются в размерах и занимают относительно небольшую площадь кожного покрова (обычно менее 5 % общей площади поверхности тела). В других случаях заболевание может начинаться остро, с одновременного появления множественных быстро прогрессирующих язв, что приводит к тяжёлому, распространённому поражению кожи^[7].

Кожные проявления часто сопровождаются выраженной болезненностью, нередко несоразмерной размеру очага, особенно в период активного роста язв. Возможны общие симптомы — лихорадка, слабость, недомогание, миалгии и артралгии^[7].

У трети пациентов с гангренозной пиодермией отмечается феномен патергии — появление типичных для заболевания высыпаний на месте травмы^[7].

Заживление язв происходит медленно и сопровождается характерным наползанием тяжей эпидермиса от краёв язвы к центру (симптом Гулливера). В результате они заживают ситовидными (крибриформными) рубцами или рубцами в виде «папиросной бумаги»^[7].

Язвенная форма является наиболее распространённым вариантом гангренозной пиодермии.

У взрослых типичной локализацией считаются голени, преимущественно претибиальная область, однако поражения могут возникать и на туловище, верхних конечностях, лице. У детей чаще вовлекаются нижние конечности, ягодицы, перианальная область, а также кожа головы и шеи^[7][4].

Заболевание начинается с появления болезненного узелка, бляшки или стерильной пустулы на фоне эритемы. В течение нескольких дней элемент увеличивается и трансформируется в язву с резкими границами. Края язвы приподняты, подрыты, имеют характерную красно-фиолетовую или тёмно-фиолетовую окраску и окружены зоной воспалительной инфильтрации. Дно язвы выполнено грануляционной тканью либо некротическими массами и покрыто геморрагическим или гнойным экссудатом^[7].

В клиническом течении выделяют две стадии^[7]:

• активную язвенную стадию, характеризующуюся быстрым увеличением размеров язвы, усилением боли и возможным появлением новых пустул по периферии;
• стадию заживления, при которой отмечается эпителизация с формированием характерных рубцов.

При тяжёлом течении некротический процесс может распространяться на глубокие слои дермы, подкожную клетчатку и даже мышцы^[7].

Язвенная форма часто ассоциируется с воспалительными заболеваниями кишечника, артритами и миелопролиферативными заболеваниями^[7].

Пустулёзная гангренозная пиодермия характеризуется появлением множественных болезненных стерильных пустул, окружённых узким эритематозным венчиком. Высыпания преимущественно локализуются на туловище и разгибательных поверхностях конечностей, реже — на лице. В отличие от язвенной формы, пустулы обычно не изъязвляются или трансформация в язвы выражена минимально. Часто наблюдаются системные проявления — лихорадка, артралгии, общее недомогание. Данный вариант гангренозной пиодермии наиболее тесно связан с активностью воспалительных заболеваний кишечника, и улучшение состояния кожи нередко коррелирует с достижением ремиссии основного заболевания^[7].

Буллёзная форма проявляется образованием воспалительных везикул и пузырей, которые быстро увеличиваются в размерах, сливаются между собой и вскрываются. На их месте формируются поверхностные эрозии и язвы с центральным некрозом и эритематозным ободком по периферии. Наиболее часто поражаются тыльные поверхности кистей, верхние конечности, лицо и волосистая часть головы. Буллёзная форма преимущественно наблюдается у пациентов с гематологическими и миелопролиферативными заболеваниями и может рассматриваться как паранеопластическое проявление. В ряде случаев она ассоциируется с неблагоприятным прогнозом основного заболевания^[7].

Вегетирующая форма представляет собой наиболее редкий и относительно доброкачественный вариант гангренозной пиодермии. Клинически она проявляется одиночной или ограниченной эритематозной бляшкой с поверхностным изъязвлением и вегетациями на дне. Края очага, как правило, не имеют характерной пурпурной окраски и не подрыты. Поражения чаще локализуются на голове, шее или туловище^[7].

Послеоперационная гангренозная пиодермия развивается после хирургических вмешательств, чаще всего после операций на молочной железе, грудной клетке и органах брюшной полости. Время между хирургическим вмешательством и первыми проявлениями послеоперационной гангренозной пиодермии составляет в среднем 11 дней, но возможно развитие поражения кожи сразу после проведённой операции^[7].

Перистомальная гангренозная пиодермия развивается у пациентов со стомами, чаще при воспалительных заболеваниях кишечника. Заболевание может возникать как через несколько недель, так и спустя годы после формирования стомы. Начинается с болезненного узелка или пустулы, быстро трансформирующихся в кратерообразную язву с некрозом. Язвы могут быть одиночными или множественными. В большинстве случаев размер язв не превышает 3 см в диаметре, но возможно образование крупных язв диаметром до 30 см^[7].

В редких случаях гангренозная пиодермия сопровождается развитием стерильных нейтрофильных инфильтратов во внутренних органах, что подтверждает системный характер заболевания. Возможны поражения^[3][7][10]:

• органов зрения — склерит, изъязвление роговицы, язвенный кератит, поражение век;
• дыхательной системы — асептические узелки и инфильтраты в лёгких, кавитации, интерстициальное заболевание лёгких, плевральный выпот;
• опорно-двигательного аппарата — стерильный пиоартроз, нейтрофильный миозит, фасциит;
• костной ткани — стерильный остеомиелит, остеолиз;
• центральной нервной системы — судороги, периферическая нейропатия, поражение черепных нервов;
• внутренних органов — абсцессы печени и селезёнки, поражение почек, поджелудочной железы, миокарда.

• Клинический анализ крови — назначается для выявления ассоциированных заболеваний и контроля безопасности системной терапии^[7].
• Гистологическое исследование поражённых участков кожи^[6].
• Биохимический анализ крови — проводится для выявления ассоциированных заболеваний и мониторинга безопасности системной терапии. Определение концентрации C-реактивного белка в сыворотке крови — используется для оценки активности воспалительного процесса^[7].
• Определение антител к фосфолипидам — назначается при необходимости исключения антифосфолипидного синдрома у пациентов с язвенными поражениями кожи. Определение антинуклеарных антител и антител к ДНК — проводится для исключения системных аутоиммунных заболеваний, клинически сходных с гангренозной пиодермией. Определение антител к цитоплазме нейтрофилов (ANCA) — рекомендуется при подозрении на ANCA-ассоциированные васкулиты как возможную причину язвенных поражений кожи^[7].
• Микробиологическое исследование отделяемого язв и высыпных элементов кожи с определением чувствительности к антибактериальным и противогрибковым препаратам — проводится для исключения бактериальной, микобактериальной и микотической этиологии язвенных поражений кожи, а также при наличии признаков вторичного инфицирования у пациентов с гангренозной пиодермией^[7].

• Рентгенография органов грудной клетки — может проводиться для выявления внекожных поражений, в том числе со стороны дыхательной системы^[11].
• Допплерографическое ультразвуковое исследование или ангиография сосудов — выполняются пациентам с подозрением на артериальную или венозную недостаточность для исключения сосудистой природы язвенных поражений кожи^[11].
• Колоноскопия и другие методы обследования желудочно-кишечного тракта — применяются при наличии клинических симптомов, указывающих на возможное воспалительное заболевание кишечника или язвенный колит^[11].

Диагностические критерии язвенной гангренозной пиодермии, разработанные Су с соавторами в 2004 году. Основные критерии^[9]:

• быстрое прогрессирование болезненной некротической язвы на коже с неровными, красновато-фиолетовыми краями и подрытыми краями;
• исключены другие заболевания и состояния, проявляющиеся язвами кожи.

Малые критерии^[9]:

• характерная гистологическая картина;
• имеется заболевание, которое ассоциируется с гангренозной пиодермией;
• патергия в анамнезе или ситовидные рубцы;
• имеется ответ на системную терапию кортикостероидами.

Диагностические критерии язвенной гангренозной пиодермии Дельфийского Консенсуса международных экспертов (2018). Основные критерии^[3]:

• биопсия края язвы, демонстрирующая нейтрофильный инфильтрат.

Малые критерии (4 из 8 критериев)^[3][7]:

• отсутствие инфекции;
• патергия;
• наличие воспалительного заболевания кишечника или воспалительного артрита в анамнезе;
• эпизоды высыпаний с изъязвлением в течение 4 суток после появления в анамнезе;
• периферическая эритема, подрытые края и болезненность в области изъязвления;
• множественные изъязвления (по меньшей мере, 1 язва располагается на передней поверхности голени);
• ситовидные рубцы или рубцы в виде папиросной бумаги на месте заживших язв;
• уменьшение размера язв в течение 1 месяца после начала иммуносупрессивной терапии.

Диагноз гангренозной пиодермии является диагнозом исключения в связи с тем, что язвенное поражение кожи при гангренозной пиодермии может быть визуально неотличимо от язвенных поражений при инфекционных заболеваниях кожи, некоторых новообразованиях, заболеваниях сосудов, аутоиммунных и других болезнях^[7]. Дифференциальная диагностика гангренозной пиодермии проводится со следующими заболеваниями:

• бактериальные инфекции (вульгарная эктима, гангренозная эктима, некротизирующий фасциит, атипичный микобактериоз, туберкулёз, сифилис);
• грибковые инфекции (споротрихоз, бластомикоз, криптококкоз, гистоплазмоз, аспергиллёз);
• паразитарные инфекции (амёбиаз, лейшманиоз);
• вирусные инфекции (хроническое течение инфекции вируса простого герпеса, цитомегаловирус);
• плоскоклеточный рак кожи;
• базально-клеточный рак кожи;
• лимфомы кожи;
• поражения кожи при лейкозах;
• болезнь Бехчета;
• васкулиты (лейкоцитокластический васкулит, гранулёматоз с полиангиитом, узелковый полиартериит);
• ливедоидная васкулопатия;
• криоглобулинемия;
• антифосфолипидный синдром;
• системная красная волчанка;
• синдром Свита;
• заболеваний артерий или вен;
• язвы Марторелла;
• артифициальный дерматит;
• укусы насекомых;
• галоидные токсидермии (йододерма, бромодерма);
• патомимия^[7][3];
• артифициальный панникулит;
• пустулёзная лекарственная реакция;
• РАРА-синдром^[4];
• вульгарная пузырчатка;
• вегетирующая пузырчатка;
• эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая^[5];
• травма;
• гнойный гидраденит;
• импетиго^[11].

Возможно присоединение вторичной инфекции^[7].

Лечение гангренозной пиодермии преимущественно консервативное и направлено на подавление воспаления, ускорение заживления кожных дефектов, профилактику осложнений и купирование болевого синдрома. Тактика терапии определяется распространённостью и активностью процесса, формой заболевания, наличием внекожных проявлений и сопутствующих системных заболеваний. Заболевание часто имеет хроническое течение и может требовать длительного лечения с последовательной сменой терапевтических подходов^[7].

Консервативное лечение включает наружную и системную терапию и является основным методом ведения пациентов. Наружная терапия применяется у всех пациентов, как при ограниченных, так и при распространённых поражениях кожи. Используются^[7]:

• местные кортикостероиды высокой активности (клобетазол, бетаметазон и другие),
• ингибиторы кальциневрина (такролимус, пимекролимус).

Препараты, как правило, наносят на воспалённый край язвы. В отдельных случаях при очищении язвенного дефекта возможно применение средств и на поверхность язвы. При ограниченных, поверхностных и вегетативных формах заболевания наружная терапия может быть достаточной в качестве монотерапии^[7]. Системная терапия показана при быстром прогрессировании, множественных очагах, выраженном воспалении или недостаточной эффективности местного лечения. К препаратам первой линии относятся^[7]:

• системные кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон).

В качестве альтернативы или при необходимости длительной иммуносупрессии применяются^[7]:

• иммунодепрессанты и иммуномодуляторы (циклоспорин, метотрексат, микофенолата мофетил, дапсон, азатиоприн, циклофосфамид).

При резистентных формах заболевания используются^[7]:

• биологические препараты — ингибиторы фактора некроза опухоли альфа и интерлейкинов (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, устекинумаб, канакинумаб, анакинра, тоцилизумаб).

При развитии вторичного инфицирования язвенных дефектов применяются^[7]:

• антисептики и дезинфицирующие средства (перекись водорода, гидроксиметилхиноксалиндиоксид),
• местные антибактериальные препараты (мупироцин, комбинированные мази с хлорамфениколом, препараты серебра),
• системные антибактериальные препараты при признаках бактериального поражения тканей (миноциклин, доксициклин, амоксициллин/клавулановая кислота, ко-тримоксазол).

Для купирования болевого синдрома назначаются^[7]:

• нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики.

Адекватный уход за язвенными поражениями кожи является важной частью лечения. Он включает регулярные перевязки, очищение ран, поддержание оптимальной влажности и использование современных повязок. Следует избегать травмирующих методов обработки ран, включая давящие и адгезивные повязки, в связи с риском развития феномена патергии^[7].

Хирургическое лечение гангренозной пиодермии не является методом первой линии и применяется ограниченно, с учётом высокого риска развития феномена патергии — появления или прогрессирования типичных очагов поражения в зоне механической травмы. Любое хирургическое вмешательство может спровоцировать обострение заболевания и должно рассматриваться только после стабилизации воспалительного процесса и на фоне адекватной местной и/или системной иммуносупрессивной терапии. К хирургическим методам, применяемым при гангренозной пиодермии, относятся щадящая хирургическая обработка раны и ограниченная некрэктомия, направленные на удаление только некротических тканей. При наличии обширных язвенных дефектов кожи после достижения клинической ремиссии заболевания возможно применение реконструктивных методов, в том числе аутодермопластики. Кожная пластика проводится исключительно на фоне продолжающейся иммуносупрессивной терапии и только при отсутствии признаков прогрессирования гангренозной пиодермии^[7].

Прогноз гангренозной пиодермии зависит от формы заболевания, сопутствующих болезней и терапии. Вегетативная и перистомальная формы обычно хорошо поддаются лечению, тогда как хроническая язвенная и буллёзная формы имеют более тяжёлое течение. Заболевание может рецидивировать, часто остаются рубцы, а у части пациентов наблюдается патергия — появление новых очагов на месте повреждения кожи, что может осложнять заживление, особенно после хирургических вмешательств. Смертность при гангренозной пиодермии редка и обычно связана с тяжестью сопутствующих заболеваний или осложнениями терапии^[4][11].

Индивидуально.

Специфические меры первичной профилактики гангренозной пиодермии отсутствуют. Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов и появления новых очагов поражения и предусматривает предупреждение травмирования кожи у пациентов с гангренозной пиодермией^[7].