Узловатая эритема

УЭ впервые была описана английским врачом-дерматовенерологом Уилланом Р. в 1798 году, он отметил более частое развитие данного состояния у женщин. В 1860 году австрийский врач-дерматовенеролог Гебра Ф. подробно описал клиническую картину заболевания и выделил его как самостоятельную нозологическую форму^[2].

По возникновению выделяют^[1]:

• первичная (идиопатическая) УЭ — протекает самостоятельно, без наличия других заболеваний;
• вторичная УЭ — есть основное заболевание, на фоне которого возникла узловатая эритема.

По течению выделяют^[1]:

• острое течение;
• подострое (мигрирующее) течение;
• хроническое течение.

Заболевание проходит три стадии^[1]:

• стадия созревания — первое проявление узлов. Они возникают в первые 3—7 дней, выглядят как неоформленные припухшие образования розового цвета, умеренно болезненные;
• зрелая стадия — 8—12-й день заболевания. Узлы приобретают чёткие границы, цвет становится ярко-красным или красно-багровым, вокруг сохраняется отёк, болезненные;
• Стадия разрешения — 10—14-й день. Узел становится меньше, отёк спадает, цвет меняется на сине-жёлтый и процесс разрешается.

Узловатая эритема является полиэтиологическим синдромом, который может возникать при широком спектре состояний, однако примерно в 30—50 % случаев причина остаётся неустановленной (идиопатическая форма)^[4].

Инфекционные причины наиболее часто связаны со стрептококковой инфекцией верхних дыхательных путей, особенно у детей и молодых взрослых. Среди других бактериальных агентов описаны Mycobacterium tuberculosis, возбудители проказы, Yersinia enterocolitica, Salmonella spp., Campylobacter spp., Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Bartonella henselae, возбудители бруцеллёза и туляремии. Реже причиной могут быть грибковые инфекции (кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз, бластомикоз) или паразитарные заболевания (амёбиаз, лямблиоз). Среди вирусных ассоциаций описаны вирус Эпштейна — Барр, инфекционный мононуклеоз, вирусы гепатита B и C, ВИЧ и герпесвирусы^[4][5]. Неинфекционные причины включают^[3][4]:

• лекарственные препараты:
  • антибиотики (пенициллины, сульфаниламиды, амоксициллин, цефалоспорины, тетрациклины);
  • противовоспалительные и противоревматические средства (ингибиторы ФНО-α, сульфасалазин, ацетилсалициловая кислота, соли золота, сульфонилмочевина);
  • гормональные препараты (оральные контрацептивы, эстрогены, прогестины);
  • ингибиторы протонной помпы (омепразол);
  • соли тяжёлых металлов и галогенидов (йодиды, бромиды);
  • вакцины (например, против гепатита B);
  • другие агенты (пара-аминосалицилат натрия, отдельные антигипертензивные препараты);
• системные воспалительные заболевания — саркоидоз (часто в составе синдрома Лёфгрена), воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит);
• аутоиммунные и системные васкулиты — например, болезнь Бехчета;
• злокачественные новообразования (гематологические и солидные опухоли);
• физиологические состояния — беременность.

Предрасполагающими факторами могут служить: сезонность, переохлаждение организма, застойные явления в нижних конечностях, стрессы и другие^[1][6].

Женщины, которые имеют ген HLA В8, более подвержены возникновению УЭ, что может подтверждать факт наследственной предрасположенности к данному заболеванию^[1].

УЭ рассматривается как полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит гиперергическая иммунная реакция организма на различные бактериальные, вирусные и другие антигенные стимулы. Главным звеном патогенеза считается реакция замедленной гиперчувствительности (IV тип), запускаемая при проникновении антигенов извне или при активации хронического очага инфекции (например, кишечник, миндалины, дыхательные пути). Иммунная система отвечает выработкой антител и активацией Т-лимфоцитов^[6][7].

Антигены связываются с антителами, образуя циркулирующие иммунные комплексы, которые оседают в различных тканях, преимущественно в подкожно-жировой клетчатке, локализуясь в стенках сосудов и вокруг венул соединительнотканных перегородок. Это приводит к активации системы комплемента, повреждению эндотелия сосудов и запуску локального воспалительного ответа. В патологический очаг мигрируют нейтрофилы и макрофаги, которые выделяют свободные радикалы кислорода и провоспалительные цитокины (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6 и др.), усиливающие воспаление и повреждение тканей^[1][6].

На ранних стадиях преобладает нейтрофильный инфильтрат в септах подкожной клетчатки, который позже заменяется лимфоцитами и макрофагами. Это сопровождается развитием васкулита мелких сосудов, локальным отёком и повреждением жировой ткани^[6].

Именно сочетание воспаления, сосудистых изменений и повреждения подкожно-жировой клетчатки клинически проявляется образованием болезненных узлов, окрашенных сначала в красный, а затем в синюшный и желтовато-зелёный цвет по мере эволюции процесса^[1].

При гистологическом исследовании выявляется лимфогистиоцитарный воспалительный инфильтрат в междольковых перегородках с сохранением жировых долек и сосудов^[4].

УЭ встречается у людей любого возраста и национальности, однако наибольшая заболеваемость наблюдается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Женщины болеют чаще мужчин (примерно в 3—6 раз)^[1][4].

В США пик приходится на возраст 18—34 года^[5].

УЭ чаще выявляется у населения Европы, в частности в Скандинавии, при этом в странах Азии заболевание встречается реже, что связывают с низкой распространённостью некоторых генетических факторов риска (ген HLA B8)^[1].

УЭ, как правило, начинается остро и характеризуется появлением болезненных подкожных узлов диаметром от 1 до 6 см. Узлы чаще всего локализуются на передней поверхности голеней, реже — на коленях, бёдрах, предплечьях, лице и шее. Они обычно симметричны, имеют нечёткие границы, плотные, тёплые на ощупь и вызывают спонтанную боль. В течение нескольких дней их окраска меняется от ярко-красной до синеватой или багровой, а затем до желтовато-зелёной, напоминая рассасывающийся кровоподтёк (гематома). Язв и рубцевания не наблюдается^[1][5].

Заболевание развивается стадийно. Продромальная стадия (стадия созревания) продолжается 3—6 дней и сопровождается лихорадкой, артралгиями, недомоганием, иногда болями в животе и симптомами инфекции верхних дыхательных путей. Узлы выглядят как неоформленные припухшие образования розового цвета, умеренно болезненные. Зрелая стадия характеризуется быстрым появлением узлов, часто на фоне отёка голеностопных суставов. Узлы приобретают чёткие границы, цвет становится ярко-красным или красно-багровым, вокруг сохраняется отёк. При пальпации они плотные, подвижные относительно глубоких тканей и резко болезненные. Боль усиливается при ходьбе и уменьшается в положении с приподнятыми ногами^[1][5].

В стадии разрешения узел становится меньше, отёк спадает, цвет меняется на сине-жёлтый, и процесс разрешается. Регрессия узлов происходит постепенно: отдельные элементы сохраняются 1—2 недели, но новые могут появляться в течение 3—6 недель. Полное исчезновение проявлений обычно происходит в течение 4—8 недель. В отдельных случаях заболевание приобретает затяжное течение (до 18 недель), а при идиопатической форме — хронический рецидивирующий характер, преимущественно у женщин среднего возраста^[1][5].

Помимо кожных проявлений более 50 % пациентов жалуются на артралгии и миалгии. Чаще всего поражаются голеностопные и коленные суставы, реже — лучезапястные. Отмечаются боль, отёк, утренняя скованность; суставная жидкость при этом стерильна, разрушения суставов не происходит. Болевой синдром может сохраняться до нескольких месяцев. В некоторых случаях выявляется внутригрудная лимфаденопатия^[5].

У детей заболевание протекает легче, с меньшим количеством узлов и редким вовлечением суставов^[1]. Рецидивы УЭ встречаются редко^[6].

• Клинический анализ крови — повышение скорости оседания эритроцитов^[1].
• Биохимический анализ крови — аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, амилаза, липаза, трипсин, ферритин. Могут наблюдаться изменения печёночных ферментов и ферментов поджелудочной железы. Может наблюдаться повышение концентрации C-реактивного белка. Антристептолизин-О — может выявляться повышение титра антител к бета-гемолитическому стрептококку^[1].
• Туберкулиновые пробы — может выявляться сенсибилизация к микобактериям туберкулёза^[1].
• Гистологическое исследование поражённых участков кожи^[4].

• Рентгенография грудной клетки — могут выявляться признаки туберкулёза, саркоидоза или других воспалительных изменений в лёгких^[1].
• Компьютерная томография органов грудной клетки — выявляются более детальные изменения лёгочной ткани и внутригрудных лимфатических узлов^[1].

Включает:

• индуративный туберкулёз (эритема Базина);
• тромбофлебит поверхностных и глубоких вен нижних конечностей,=;
• рожа;
• панникулит Вебера — Крисчена;
• кожная форма узелкового полиартериита^[2];
• острая крапивница;
• васкулит;
• семейная средиземноморская лихорадка;
• укусы насекомых;
• саркоидоз^[5];
• кольцевидная эритема;
• клещевая мигрирующая эритема;
• ревматологические заболевания;
• спонтанный панникулит;
• внутрисосудистая В-крупноклеточная лимфома;
• синдром Свита^[1].

Включают:

• эписклерит;
• пигментная эпителиопатия^[1].

УЭ в большинстве случаев является самоограничивающимся заболеванием и разрешается спонтанно в течение 3—6 недель. Основу терапии составляет симптоматическое лечение, направленное на облегчение боли и воспаления, а также устранение возможной причины^[3].

Рекомендуется постельный режим, возвышенное положение конечностей, ношение эластических бинтов или компрессионного трикотажа. Для уменьшения боли и отёков применяются прохладные компрессы^[3][4].

Для симптоматического лечения назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, напроксен, индометацин, ацетилсалициловая кислота). В тяжёлых случаях возможно кратковременное применение колхицина или перорального йодида калия^[5][8].

Системные глюкокортикоиды (преднизолон) эффективны, однако применяются лишь при тяжёлом течении заболевания и только после исключения инфекции или злокачественных новообразований^[8].

В случае выраженного отёчного синдрома могут использоваться диуретики; для улучшения микроциркуляции иногда назначаются сосудистые препараты (например, пентоксифиллин)^[1].

Местно возможно применение нестероидных противовоспалительных гелей и мазей, раствора диметилсульфоксида, в отдельных случаях — сильных топических глюкокортикоидов (клобетазола). Дополнительно могут использоваться физиотерапевтические методы (электрофорез, фонофорез с гидрокортизоном)^[1].

Ключевым принципом терапии является лечение основного заболевания, если оно выявлено. При подтверждённой стрептококковой инфекции или туберкулёзе показана этиотропная антибиотикотерапия^[1][4].

Прогноз при УЭ, как правило, благоприятный. Заболевание обычно имеет острое течение, внезапно возникает и самостоятельно проходит в течение нескольких недель, не оставляя рубцов или стойких изменений кожи. Рецидивы встречаются относительно редко, чаще у пациентов с хроническими инфекциями верхних дыхательных путей или системными заболеваниями^[1][4].

Наблюдение у врача-дерматовенеролога^[5].

Ограничение физической активности во время обострения^[5].