Аденоидно-кистозная карцинома

АКК может возникать в любом возрасте, но чаще встречается в 40 — 60 лет.

Это третья по частоте злокачественная опухоль слюнных желёз в целом (после мукоэпидермоидной карциномы и полиморфной аденокарциномы). Она составляет 28 % злокачественных опухолей подчелюстной железы, что делает её самой распространённой злокачественной опухолью слюнных желёз в этой локализации. Пациенты могут жить годами с метастазами, поскольку эта опухоль, как правило, хорошо дифференцирована и медленно растёт. В исследовании 1999 года когорты из 160 пациентов с АКК выживаемость, связанная с заболеванием, составила 89 % в течение 5 лет, но только 40 % в течение 15 лет, отражая смертность от позднего метастатического заболевания^[3].

Точная причина достоверно не установлена. В отличие от других форм рака нет указаний на чёткие факторы риска или негативные влияния окружающей среды. Ведущее направление причинам развития аденоидно-кистозной карциномы принадлежит генетическим мутациям и хромосомным перестановкам, влияющим на рост и дифференциацию клеток.

Отличительной чертой аденоидно-кистозной карциномы является наличие специфических генетических изменений, включая MYB-NFIB. слияние генов, в результате чего транслокация между хромосомами 6 и 9. Этот ген слияния приводит к сверхэкспрессии гена MYB, который участвует в регуляции роста клеток, дифференциации и апоптоза. Такие генетические изменения нарушают нормальные клеточные функции, что приводит к неконтролируемому росту клеток и образованию опухолей. Реаранжиовки MYBL1: в случаях, когда слияние MYB-NFIB отсутствует, наблюдались реаранжировки с участием гена MYBL1, близкого родственника MYB. Эти изменения способствуют развитию рака по схожим механизмам, способствуя аномальной пролиферации клеток. Речь не идёт о наследственной форме передачи, генетические изменения происходят на протяжении жизни человека^[4].

При исследовании под микроскопом адено-кистозная карцинома состоит из двух типов клеток: протоковых и миоэпителиальных. Опухолевые клетки при аденоидно-кистозной карциноме обычно демонстрируют два типа роста: тубулярный и крибриформ. При трубчатой ​​структуре опухолевые клетки соединяются, образуя кольцеобразную структуру с отверстием в центре. В решётчатой ​​форме опухолевые клетки соединяются, образуя небольшие пространства, называемые микроцистами. Эти микрокисты часто заполнены материалом синего или розового цвета.

Опухоли с высокой степенью трансформации теряют некоторые особенности, наблюдаемые в типичной опухоли. Они часто слипаются, образуя большие группы клеток без микрокист, обычно наблюдаемых при аденоидно-кистозной карциноме. Патологи используют термин «твёрдый», чтобы описать эту модель роста. Опухоли с высокой степенью трансформации часто имеют более митотические фигуры (опухолевые клетки делятся для создания новых опухолевых клеток) и тип гибели клеток, называемый некроз тоже можно увидеть. Трансформация высокой степени важна, потому что эти опухоли с большей вероятностью метастазируют в лимфатический узел и лёгкие.

Экстрапаренхиматозное распространение (ЭПЭ) представляет собой распространение опухоли за пределы слюнной железы в окружающие ткани. Это состояние часто связано с более агрессивной формой рака.

Известны три пути распространения раковых клеток по телу человека:

• гематогенный — с током крови по кровеносным сосудам;
• лимфогенный — по лимфатическим сосудам, наблюдается только при высокой степени ЭПЭ, раковые клетки достигают лимфатических узлов, разбросанных по всему телу, начиная от региональных до отдалённых;
• периневральная инвазия — прикрепляясь к отросткам нейронов, раковые клетки находят и внутри (внутриневральная инвазия) нервного волокна. Этот путь характерен для адено-кистозной карциномы.

Патологическая стадия помогает определить, насколько запущен рак, и принять решения о лечении. Патологическая стадия обычно определяется после удаления опухоли и её изучения патологом, который анализирует ткань под микроскопом. Для аденокистозной карциномы стадия основана на системе «TNM», где «T» обозначает размер и степень первичной опухоли, «N» относится к поражению лимфатических узлов, а «M» указывает, распространился ли рак на другие части тела.

Стадия опухоли характеризует размер опухоли в слюнной железе и то, распространилась ли она на близлежащие ткани.

• T0 означает, что нет никаких признаков первичной опухоли в слюнной железе.
• Tis относится к карциноме «in situ», то есть раковые клетки ограничены местом своего возникновения и не проникли в более глубокие ткани.
• T1 означает, что опухоль имеет размер 2 см или меньше и не распространилась за пределы слюнной железы.
• T2 относится к опухоли размером более 2 см, но не более 4 см, не выходящей за пределы слюнной железы.
• T3 означает, что опухоль больше 4 см или распространилась на близлежащие мягкие ткани.
• T4 описывает более запущенные опухоли. T4a означает, что опухоль распространилась на кожу, челюстную кость, ушной канал или лицевой нерв. T4b указывает на очень запущенный рак, который распространился на основание черепа, близлежащие кости или крупные кровеносные сосуды.

Узловая стадия показывает, распространился ли рак на лимфатический узел.

• N0 означает, что нет распространения на близлежащие лимфатические узлы.
• N1 указывает на то, что рак распространился на один лимфатический узел на той же стороне шеи размером 3 см или меньше.
• N2 описывает более обширное поражение лимфатических узлов:
  • N2a: поражён один лимфатический узел на одной стороне шеи размером до 6 см или более мелкие узлы, имеющие признаки рака за пределами узла.
  • N2b: поражено несколько лимфатических узлов на одной стороне шеи, ни один из которых не превышает 6 см.
  • N2c: Рак распространился на лимфатические узлы по обеим сторонам шеи или на противоположной стороне, размер каждого из них не превышает 6 см.
• N3 указывает на более выраженное поражение лимфатических узлов. N3a означает, что поражён узел размером более 6 см. N3b включает несколько узлов или любые узлы, где рак распространился за пределы лимфатического узла в близлежащие ткани.

Симптомы зависят от локализации аденоидокистозной карциномы. АКК чаще всего возникает в слюнных железах или других областях головы и шеи. Симптомы АКК слюнных желёз могут включать:

• онемение нижней губы и/или других участков лица;
• повреждение нервов, приводящее к слабости определённых лицевых мышц;
• постоянную боль и/или другие связанные с этим аномалии.

Конкретные симптомы различны у разных пациентов.

Слёзные железы — это железы, вырабатывающие слёзы. Симптомы слёзной аденоидно-кистозной карциномы включают экзофтальм или изменения зрения. Хотя слёзный АКК возникает преимущественно у взрослых, есть сообщения о заболевании у детей и подростков. Эта форма у молодых людей несколько ниже по агрессивности.

АКК также может появляться на определённых участках кожи (первичный АКК кожи). Такие опухоли в основном возникают на коже головы и наружном слуховом проходе и могут вызывать боль, выделения гноя и/или крови и/или другие симптомы, имеет тенденцию активно проникать в местные мягкие ткани и кости.

Другие важные места, где развиваются опухоли, включают руки или ноги и туловище. Общим симптомом будет боль, повышенная чувствительность или восприятие боли от раздражителей, которые обычно с ней не связаны. У людей с поражением кожи головы может наблюдаться выпадение волос в области роста опухоли. У многих больных случается местный рецидив через несколько месяцев или лет после хирургического удаления первоначального очага. Адено-кистозный рак нижних дыхательных путей чаще всего возникает в слизистых железах трахеи, что постепенно приводит к обструкции трахеи, вызывая затруднение дыхания, охриплость голоса и/или пронзительные звуки дыхания (хрипы) при вдохе. Другие симптомы могут включать недомогание, потерю веса, боль, повторяющуюся пневмонию и/или кашель с кровью^[5].

При АКК нижних дыхательных путей раковые клетки могут инфильтрировать регионарные лимфатические узлы и распространяться по нервам на позвоночник. Реже метастазы находят в лёгких, печени, головном мозге, почках или других областях.

АКК может также появляться в слизистых железах горла, расположенных между глоткой и трахеей. Карцинома гортани^[6] чаще всего возникает ниже голосовой щели. Эти опухоли могут локально поражать голосовые связки. Рост опухоли в подсвязочной области постепенно приводит к одышке и обструкции дыхательных путей, вызывает стойкую охриплость голоса, изменения речи, затруднения при глотании и боль в горле.

У некоторых людей с АКК в гортани в области шеи можно увидеть шишку. Поскольку эта злокачественная опухоль имеет тенденцию проникать в нервы, пациентов может беспокоить боль. АКК в гортани может распространяться через кровоток и нервы.

При локализации в пищеводе у пострадавших возникают проблемы с глотанием твёрдой пищи. По мере увеличения роста опухоли становится трудно глотать мягкую пищу и и жидкости, а в некоторых случаях даже слюны. Обычно это приводит к рефлюксу пищи и жидкости с сопутствующей потерей веса.

АКК может развиваться в молочной железе. По сравнению с другими формами рака молочной железы АКК имеет низкую степень злокачественности и медленно прогрессирует, сохраняя тенденцию проникать в соседние ткани и инфильтрировать нервы. После хирургического удаления первичной опухоли могут возникнуть местные рецидивы и метастазы, чаще в лёгкие. Менее 0,1 % случаев рака молочной железы диагностируется как аденоидно-кистозная карцинома, поражается только одна железа.

Медленно расширяющиеся подвижные образования вызывают болезненность. Опухоли развиваются в области соска или ареолы.

У женщин АКК также может появиться на шейке матки, особенно в период менопаузы. Первоначальные симптомы включают водянистые или кровянистые выделения или кровотечение, сопровождающееся увеличением размеров шейки матки. Шеечная АКК часто локально рецидивирует, распространяется на лимфатические узлы/сосудистые и периферические пространства, метастазирует в отдалённые органы. АКК составляет 0,1 % всех случаев рака шейки матки и является очень агрессивным заболеванием^[7].

У мужчин АКК может возникать в предстательной железе. Этот редкий случай считается подтипом типичного рака простаты^[8]. Симптомы могут включать плохой отток мочи, учащение мочеиспускания и/или затруднение мочеиспускания из-за увеличения простаты и связанной с ней обструкцией мочевыводящих путей.

Обследование начинается с опроса о самочувствии, симптомах, времени их появления^[9], а также факторах риска — наличии больных раком родственников или работе на опасных производствах. Затем проводится тщательный осмотр рта, лица, шеи и челюсти, после чего назначается целый ряд исследований:

• Рентген: позволяет увидеть повреждения челюсти, зубов и лёгких.
• Компьютерная томография, КТ — создание чёткого изображения внутренних тканей для оценки размеров, формы и расположения опухоли, а также поиска изменённых клеток в лимфатических узлах^[10].
• Магнитно-резонансная томография, МРТ — получение подробной «картинки» тканей с помощью радиоволн и сильных магнитов. Метод помогает определять местонахождение и точные габариты новообразования, и выявлять поражение лимфоузлов или других органов^[11].
• Позитронно-эмиссионная томография, ПЭТ: используется для обнаружения скоплений раковых клеток во всем организме. Перед исследованием человек принимает специальное вещество — радиоактивный сахар, который накапливается в изменённых клетках.
• Симптомы и результаты обследования могут убедительно говорить о наличии заболевания, но фактический диагноз ставится только по результатам биопсии^[12] — забора небольшого количества изменённой ткани.

Успешность в лечении зависит не только от размера, локализации, степени агрессивности опухоли, возраста и состояния здоровья пациента, но и от командной работы врачей, среди которых онкологи, хирурги, радиологи, химиотерапевты^[14]. Основные методы лечения:

• хирургический — удаление опухоли в пределах здоровых тканей^[15];
• лучевая терапия — уничтожение раковых клеток с помощью радиации^[16].

Метод может применяться:

• Самостоятельно или в сочетании с химиотерапией при некоторых формах новообразований, с которыми нельзя справиться только хирургически.
• После операции, возможно одновременно с «химией» — для разрушения любых оставшихся изменённых клеток и снижения вероятности повторного развития заболевания^[17].
• Как паллиативное лечение на последних стадиях для снятия симптомов — уменьшения боли, устранения кровотечений или затруднений с глотанием.

Химиотерапия — уничтожение неправильных клеток специальными препаратами, которые вводятся в сосуды или принимаются как обычные таблетки^[18]. Они попадают в кровь и вместе в ней распространяются по всему телу, работая против всех очагов заболевания^[19].

В ряде случаев применяется комбинированная терапия^[20].

Прогнозы каждого пациента индивидуальны — на них влияет большое количество факторов: возраст, общее состояние здоровья, тип рака, его стадия и ответ на лечение.

Статистика предлагает оценивать прогноз пятилетней выживаемости. Это количество выживших в течение пяти лет после установления диагноза:

• на локализованных этапах, пока опухолевые клетки не успели выйти за пределы железы он равен примерно 95 %;
• на региональных, при распространении новообразования на ближайшие органы или лимфоузлы около 69 %;
• при возникновении в организме метастазов — дополнительных очагов заболевания в тканях, находящихся далеко от слюнных желёз, например, в лёгких — 44 %.

Факторы, влияющие на прогноз:

• Расположение опухоли: Место первичной опухоли может повлиять на прогноз. Опухоли в местах, которые трудно удалить хирургическим путём, или в областях с высоким риском функциональных нарушений после операции, могут иметь худший прогноз.
• Размер и стадия опухоли: Более крупные опухоли и те, которые на момент постановки диагноза находятся на поздней стадии (распространились на лимфатический узел или отдалённые места), как правило, имеют худший прогноз. Рак на ранней стадии, ограниченный местом возникновения, обычно имеет лучший исход.
• Высококачественная трансформация: Высокая степень трансформации означает, что опухоль стала более агрессивной формой рака. Опухоли с высокой степенью трансформации с большей вероятностью распространятся на лимфатический узел и связаны с худшим прогнозом.
• Периневральная инвазия: Аденоидно-кистозная карцинома часто поражает нервы, что известно как периневральная инвазия. Эта характеристика может привести к более высокому риску местного рецидива и связана с худшим прогнозом
• метастазирование: Наличие метастазы, особенно в отдалённых органах, таких как лёгкие, отрицательно влияет на выживаемость.
• Хирургические края: Прозрачный хирургический поля (раковые клетки на краю удалённой ткани не обнаружены) связано с лучшим прогнозом. Положительные значения указывают на более высокий риск рецидива.
• Возраст пациента и общее состояние здоровья: У молодых пациентов и пациентов с хорошим общим состоянием здоровья прогноз может быть лучше, отчасти из-за лучшей способности переносить агрессивное лечение и восстанавливаться после него.