Полиморфная низкодифференцированная аденокарцинома

Первые описания этого заболевания появились в медицинской литературе в середине ХХ века. Признаки полиморфной низкодифференцированной аденокарциномы встречались как у людей так и у животных. Это привело к дальнейшим исследованиям в области ветеринарной онкологии и клинической медицины. В начале 2000-х годов было проведено несколько крупных исследований, которые помогли различить полиморфную аденокарциному от других низкозлокачественных опухолей. Это привело к тому, что ранее считавшаяся редкой ПНА стала диагносцироваться чаще.

В основе деления ПНА по стадиям процесса лежит международная классификация по системе TNM. Выделяют следующие стадии заболевания:

• 0 или in situ. Раковые клетки уже появились, но они локализуются в пределах эпителиальной ткани.
• 1 стадия. Новообразование имеет размер до 2 сантиметров, локализовано в поражённом органе и не выходит за его пределы.
• 2 стадия. Злокачественная опухоль достигает размеров до 4-5 см. Могут поражаться расположенные рядом лимфоузлы и возникать одиночные метастазы.
• 3 стадия. Новообразование прорастает за пределы органа, в котором оно возникло, в патологический процесс вовлекаются соседние органы и ткани, поражается несколько лимфатических узлов, наблюдается метастазирование.
• 4 стадия. Появляются множественные метастазы, которые могут захватывать разные органы и лимфатические узлы.

Аденокарциномы разделяют на виды по разным критериям: по форме, скорости роста, особенностям строения, месту локализации. Так, в зависимости от типа жидкости, которую выделяет опухоль, различают:

• серозную аденокарциному;
• гнойную аденокарциному;
• муцинозную аденокарциному (слизистую аденокарциному).

По локализации аденокарциномы могут встречаться во всех органах и тканях, где присутствует железистый эпителий.

Точные причины, по которым развивается аденокарцинома, неизвестны. Существуют определённые генетические аспекты, связанные с развитием полиморфной низкозлокачественной аденокарциномы. В частности, случаи мутаций в генах TP53 и KRAS показывают прямую связь с данным заболеванием. Мутация в гене TP53, который играет ключевую роль в контроле клеточного цикла и апоптозе, возникает у 30-40 % пациентов с данным типом опухоли. Гён KRAS, отвечающий за регуляцию клеточной пролиферации, также демонстрирует высокую частоту мутаций — около 20-30 %. Кроме того, было отмечено, что полиморфизмы в генах, отвечающих за метаболизм канцерогенов, могут предрасполагать пациентов к развитию аденокарциномы.

На образование злокачественных клеток оказывают влияние факторы риска.

• Курение: значительно увеличивает риск развития различных опухолей, включая аденокарциномы.
• Употребление алкоголя: при чрезмерном потреблении алкоголя наблюдается корреляция с повышенной заболеваемостью.
• Хроническое воспаление: длительные воспалительные состояния могут предрасполагать к опухолевому росту.
• Экология: воздействие токсичных химических веществ и загрязнений окружающей среды увеличивает риски.
• Наследственность: наличие случаев рака в семье может указывать на генетическую предрасположенность.
• Данные факторы риска в совокупности с образованием опухолей могут играть значительную роль в механизмах патогенеза.

Патологический процесс идёт в соответствии со стадиями аденокарциномы^[3].

1 стадия — раковые клетки обнаруживаются только в пределах эпителиальной ткани. 2 стадия — опухоль прорастает все слои. 3 стадия — рак даёт метастазы в регионарные лимфатические узлы. 4 стадия — обнаруживаются отдалённые метастазы, которые поражают внутренние органы.

Основные признаки опухоли:

• дольчатость;
• папиллярные и папиллярно-кистозные участки;
• криброзные участки;
• трабекулярные или небольшие протокоподобные структуры, выстланные однослойным кубическим эпителием.

Метастазирует в регионарные лимфатические узлы, лимфатические узлы шеи, отдалённые метастазы редки.

Метастазирование идёт при помощи таких путей распространения:

• гематогенный;
• лимфогенный;
• прикрепляясь к нервному волокну или внутри нервного волокна.

Опухоли слюнных желёз составляют около 1-5 % всех опухолей человека. Имеется определённая зависимость частоты метастазирования от вариантов гистологических типов новообразований. Более склоны к метастазированию низкодифференцированные (48,9 % новообразований).

ПНА встречается значительно реже, чем другие формы рака. По данным последних эпидемиологических исследований, её частота составляет менее 5 % всех аденокарцином. Заболеваемость может варьироваться в зависимости от географического региона, что связано с влиянием экологических и генетических факторов. Например, в странах с высоким уровнем загрязнения окружающей среды заболеваемость полиморфной низкозлокачественной аденокарциномой выше на 15-20 % по сравнению с регионами с более чистой экологией.

Полиморфная аденокарцинома низкой степени злокачественности (рак терминальных протоков, дольковый рак) — злокачественная опухоль, характеризующаяся мономорфностью, морфологической зрелостью, инфильтративным ростом. Соотношение мужчин и женщин 1:2. Возраст от 16 до 94 лет, средний 59 лет, 70 % пациентов от 50 до 70 лет. В 60 % поражаются железы нёба, другие локализации: железы ретромолярной облатсти, верхней губы, основания языка, большие слюнные железы.

Диагностика ПНА включает несколько ключевых этапов:

• Опрос пациента и клинический осмотр с учётом жалоб больного.

• Лабораторные исследования: инструментальные методы лабораторной диагностики, включая биохимические анализы, могут выявить маркеры опухолевого процесса.
• Радиологические обследования: УЗИ, КТ и МРТ используются для визуализации тканей и диагностики опухолевого образования^[4].
• Другие виды диагностики заболевания: эндоскопические методы и биопсия могут помочь в подтверждении диагноза^[5].

Дифференциальный диагноз: необходимо проводитьс другими формами аденокарциномы и доброкачественными опухолями^[6].

Комплексный подход к диагностике позволяет своевременно установить диагноз и начать лечение^[7].

Основу цитологической диагностики составляет изучение клеток, изменений в их расположении и строении. Критерии цитологической диагностики включают анализ клеточного и неклеточного состава: количество клеток, наличие клеток разного типа, их расположение в структурах или разрозненно, вид структур, размер, форма, строение клеток и ядер, наличие или отсутствие клеточного и ядерного полиморфизма и другие параметры. По характеру и степени выраженности отклонения от нормального клеточного состава судят о природе патологического процесса. По признакам, характерным для определённых тканей, судят о тканевой принадлежности опухоли. Фоном могут быть элементы периферической крови или воспаления, связанного с инфекцией, сопровождающего опухолевый и другие процессы, клеточный детрит, межуточное вещество. Фон препарата может иметь диагностическое значение при определении тканевой принадлежности или гистологической формы опухоли^[5].

При реактивных и фоновых поражениях чаще всего увеличено число клеток (гиперплазия, пролиферация), размер ядер и отмечается их более интенсивная окраска (гиперхромия). Хроматин распределён сравнительно равномерно. В некоторых ядрах (особенно характерно для железистого эпителия) увеличен размер ядрышек. При некоторых состояниях изменён размер клеток и наблюдаются особенности окрашивания цитоплазмы.

При пограничном процессе (поражении, близком к злокачественной опухоли) размер ядер увеличен значительно, ядро деформировано, контуры его неровные, ядерная мембрана неравномерно утолщена, встречаются многоядерные клетки. Хроматин распределён неравномерно, чередуются мелкие и крупные участки уплотнения. Образуются множественные мелкие ядрышки, возможно увеличение их размеров. Однако в отличие от злокачественной опухоли в разных клетках изменения оценивают как мономорфные (однотипные)^[8].

Изменения в клеточном составе мазка при злокачественной опухоли характеризуются клеточным и ядерным полиморфизмом (различием характеристик разных клеток), образованием структур, отличающихся от нормальных, изменением фона препарата; для многих злокачественных опухолей характерен так называемый опухолевый диатез — реакция соединительной ткани на инвазию (прорастание опухоли)^[9].

На начальном этапе своего развития эта патология, как и множество других раковых заболеваний, никак себя не проявляет. По мере роста аденокарциномы появляются характерные симптомы. Какими они будут, во многом зависит от места локализации опухоли. К общей симптоматике можно отнести:

• общее ухудшение самочувствие;
• необъяснимую слабость, утомляемость;
• ухудшение аппетита, потерю веса;
• болевые ощущения в области расположения новообразования;
• анемию.

ПНА выглядит как плотный хорошо отграниченный узел, неинкапсулированный, желтоватый, дольчатый, несколько сантиметров в диаметре, клинически может проявляться кровоточивостью, телеангиоэктазиями, может изъязвляться.

Часто происходит увеличение лимфоузлов, расположенных недалеко от места нахождения опухоли.

Если болезнь прогрессирует, то симптоматика нарастает, возникают осложнения, появляются нарушения, угрожающие жизни.

Одно из осложнений — распространение метастазов по телу человека с лимфой и кровью. Это может способствовать нарушениям в работе органов и смерти^[10].

Рецидив опухоли также является осложнением опухоли .После проведения хирургической операции, все равно сохраняется вероятность того, что имеются скопления злокачественных клеток, которые успели рассеяться по всему организму. На момент проведения операции они могут иметь микроскопические размеры, что делает невозможным их обнаружение. Через какое-то время они начинают расти, давая рецидив или отдалённые метастазы. Очень важно вовремя обнаруживать возврат болезни, поскольку при своевременно оказанной помощи, пациент имеет более высокие шансы на успешное лечение.

Во время операции и в послеоперационном периоде может возникать кровотечение, присоединение инфекций, неврологические нарушения в области лица.

Лечение полиморфной низкозлокачественной аденокарциномы зависит от стадии заболевания и его локализации^[11]. Общие методы лечения включают:

• Общее лечение: направлено на улучшение общего состояния пациента и включает поддержку функций организма.
• Фармакологическое лечение: использование химиотерапии с препаратами на основе платиновых соединений и других цитотоксических агентов, как основной метод терапии.
• Хирургическое лечение: резекция опухоли может быть выполнена при ранней диагностике для радикального удаления образования^[12].
• Другие виды лечения: таргетная терапия и иммунотерапия используют специфические мишени для уменьшения роста опухоли и улучшения прогноза. Таргетная терапия является более эффективной и щадящей разновидностью химиотерапии. В этом случае подбираются вещества, которые точечно воздействуют на раковые клетки, уничтожая их. При этом клетки здоровых тканей практически не страдают.
• Кроме стандартной лучевой терапии^[13] сегодня используется также система КиберНож. С её помощью можно оказывать более мощное и эффективное воздействие на опухолевые клетки. КиберНож может применяться для безоперационного лечения рака в труднодоступных местах, где сложно осуществлять стандартные оперативные вмешательства.

Одним из новейших методов лечения аденокарциномы стала томотерапия. Благодаря применению специального сканера 3D, который даёт изображение зоны поражения в объёме, можно планировать высокоточное вмешательство. Риск при этой операции будет минимальным.

Иммунотерапия в онкологии направлена на активизацию собственного иммунитета для борьбы с раком. Одним из направлений иммунотерапии является применение противоопухолевых вакцин.

С этой целью производятся вакцины, которые создаются индивидуально на основе клеток конкретной опухоли. Такие противораковые вакцины называют аутовакцинами. Их можно применять вместе с другими методами терапии, они хорошо переносятся и заметно повышают эффективность лечения рака.

Также аутовакцину можно использовать после завершения курса лечения для профилактики возникновения рецидива и появления метастазов аденокарциномы.

Для хорошего прогноза нужно диагностировать аденокарциному на начальных стадиях. Если у больного уже есть метастазы, то он будет жить около 4 месяцев, что также будет зависеть от места нахождения очага опухоли^[13].

Врачи определяют примерные перспективы пациента, ориентируясь на данные «пятилетней выживаемости». Этот показатель представляет собой статистическую выборку — количество больных, оставшихся в живых через 5 или более лет с момента постановки диагноза^[14].

Профилактика состоит в ведении здорового образа жизни и профилактических медосмотров.

Мониторинг полиморфной низкозлокачественной аденокарциномы требует регулярного наблюдения за состоянием пациента. Контрольные этапы включают:

Плановые обследования: регулярные визиты к врачу, проведение радиологических исследований.

Обследования на наличие рецидивов: выполнение анализов для оценки состояния опухолевых маркеров.